葛根素注射液聯合艾司洛爾對老年高血壓接受腹腔鏡膽囊切除術患者血清心肌損傷標記物、心率變異性及臨床預后的影響

高 健，張力召，白 露,董黑雄

(陜西省西安市第三醫院,陜西 西安 710018)

高血壓是我國老年人群最常見的心血管疾病之一，其患病率近些年呈現高發的趨勢，隨之而來的是接受外科全麻手術中的老年高血壓患者亦呈現逐年增多的現象[1]。此類患者接受治療的以消化系統疾病位列首位，其中以腹腔鏡手術最為常見[2]。有研究顯示，老年高血壓患者由于心臟儲備能力及心臟代償功能降低，易受到手術創傷、麻醉藥物、應激反應以及腹腔鏡術中CO2氣腹壓影響，可引起心肌損傷、心率變異性(HRV)異常改變等，從而顯著增加了各種心血管不良事件的發生風險[3-4]。因此，如何加強高血壓患者圍術期處理，降低手術風險和術后并發癥已經成為臨床醫師高度關注的問題。相關臨床實踐表明，針對高血壓患者圍術期危險因素的控制，并給予相關合理的藥物干預是手術成功、術后康復的關鍵[5]。本研究觀察了葛根素注射液聯合艾司洛爾對老年高血壓接受腹腔鏡膽囊切除術患者血清心肌損傷標記物、HRV及臨床預后的影響，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2016年1月—2017年3月收治的100例擇期行腹腔鏡膽囊切除術的老年高血壓患者為研究對象，年齡>60歲，高血壓診斷符合中華醫學會制定的《中國高血壓防治指南2010》[6]相關標準；入院后高血壓分期均為Ⅰ、Ⅱ期；術前血壓控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；患者同意參加本研究并自愿簽署知情同意書。排除嚴重的肺、肝、腎功能不全者，術前合并心律失常、傳導阻滯、心力衰竭、腦血管疾病、心肌梗死、嚴重的感染性疾病、免疫缺陷性疾病、凝血功能障礙、血液系統疾病者，起搏器置入者，惡性腫瘤者。將100例患者隨機分為觀察組50例及對照組50例，2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組治療前一般資料比較

1.2治療方法 2組術前禁食水8 h，入手術室后給予心電監護、血氧飽和度監測，建立橈動脈通道測定動脈血壓。①麻醉誘導：靜脈注射維庫溴銨0.1 mg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼5 μg/kg。麻醉誘導成功后氣管內插管，給予機械通氣，呼吸機設置參數：氧濃度為100%，吸呼比1∶2，通氣頻率8～12次/min，潮氣量8～10 mL/kg。②維持麻醉：給予舒芬太尼1 μg/(kg·h)、1%～2%七氟醚靜脈泵入。對照組在麻醉誘導前靜脈注射艾司洛爾0.3 mg/kg，之后給予500 μg/(kg·min)持續靜脈泵入至術后24 h；觀察組在對照組基礎上于術前7 d給予葛根素注射液400 mg+生理鹽水100 mL靜滴，1次/d；手術當天于麻醉誘導前30 min靜脈滴注1次，之后給予80 mg+50 mL生理鹽水靜脈泵入(泵速為1 mL/min)至術后24 h。

1.3觀察指標 ①記錄2組麻醉誘導前(t0)、CO2氣腹開始1 h(t1)、術畢(t2)、術后6 h(t3)、術后12 h(t4)、術后24 h(t5)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。②檢測2組t0、t1、t2、t3、t4、t5的血清肌紅蛋白(Myo)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)、氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)水平。③采用黑龍江華翔公司生產的HDX-Ⅰ型多功能監測系統，記錄2組t0、t1、t2、t3、t4、t5的HRV相關參數，包括低頻功率(LF)、高頻功率(HF)、總頻(TF)、LF/HF。④統計2組心律失常、住院期間心血管事件發生情況和住院時間、住院費用。

2 結 果

2.12組圍術期不同時間點MAP、HR比較 2組t1～t2時MAP、HR均顯著高于t0時(P均<0.05)，之后逐漸降低，觀察組MAP在t1～t2時低于對照組(P均<0.05)，2組HR比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組圍術期不同時間點MAP、HR比較

注：①與t0時比較，P<0.05。

2.22組圍術期不同時間點血清心肌損傷標記物水平比較 2組t1時血清Myo、 CK-MB、cTnI、NT-proBNP水平均顯著增高(P均<0.05)，在t3時達到峰值后降低，觀察組上述指標在t1～t5時均低于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.32組圍術期不同時間點HRV指標比較 觀察組LF、TF、LF/HF在t2時顯著升高，在t3時達到峰值后降低，在t5時基本恢復正常；而對照組在t1時顯著升高，在t3時達到峰值后降低，在t5時仍高于t0。HF在2組中則呈現相反趨勢。觀察組LF、TF、LF/HF在t1～t5時均低于對照組(P均<0.05)，而HF高于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.42組臨床結局比較 觀察組心律失常、住院期間心血管事件發生率和住院時間、住院費用均低于對照組(P均<0.05)。見表5。

表3 2組圍術期不同時間點血清心肌損傷標記物水平比較

注：①與t0時比較，P<0.05。

表4 2組圍術期不同時間點HRV指標比較

注：①與t0時比較，P<0.05。

3 討 論

接受外科手術治療的高血壓患者圍術期處理已經成為臨床關注的重點和焦點，如何實施有效的圍術期干預策略是減少術后并發癥和促進患者術后康復的關鍵[7]。相關研究表明，高血壓患者接受外科手術，如消化道腹腔鏡手術能夠引起心肌損傷、HRV異常等，對患者預后康復產生不良影響。其發生以上異常情況的機制可能有：①老年高血壓患者由于心臟結構功能受損，代償能力降低，加之術中CO2氣腹壓造成血流動力學異常(MAP升高、HR增快)、應激反應能夠增加心肌耗氧量，增加細胞膜通透性，引起心肌細胞膜損傷，導致血清心肌損傷標記物Myo、CK-MB、cTnI、NT-proBNP顯著增高[8-9]，尤其在CO2氣腹壓升高時，上述指標含量顯著增加，在術后6～12 h達到高峰，可持續至術后24 h[10]。②腹腔鏡手術中由于心肌缺氧缺血、應激反應等可造成機體HRV異常，表現為心臟交感神經興奮，迷走神經抑制，從而出現交感神經/迷走神經失衡的異常狀態。本研究通過多功能監測系統測定LF反映了交感神經活性，HF反映了迷走神經活性，TH則反映了心臟自主神經總活性，LF/HF則表示了交感神經/迷走神經平衡狀態，其值越高則表示交感神經張力越強，迷走神經功能受損，以上4個參數是評價HRV的簡易無創的電生理指標[11]。相關研究表明，HRV異常不僅反映了機體自主神經功能紊亂，還反映了心肌缺血損傷的程度，如不及時控制則能夠誘發心律失常以及各類心血管不良事件的發生風險[4，11]。

表5 2組臨床結局比較

艾司洛爾是圍術期常用的高選擇性β受體阻斷劑，該藥能夠阻斷交感神經，抑制腎上腺類活性物質釋放，具有起效快、可調性好、作用時間較短，安全性好等優點。艾司洛爾廣泛應用在外科手術圍術期的麻醉處理中，不僅能夠降低手術操作造成的血壓升高、心率增快，抑制應激反應，降低心肌耗氧量，還能夠抑制心肌缺血，穩定心肌細胞膜，減少心律失常的發生[12]。有研究顯示，高齡骨傷患者圍術期應用艾司洛爾能夠通過競爭心肌細胞膜中的兒茶酚胺結合位點，通過抑制β受體，延長心室舒張期和動作電位，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，發揮心肌保護效應[13]。另一項研究顯示，艾司洛爾能夠通過調節血流動力學，調節心臟自主神經功能，改善HRV，促進交感神經-迷走神經平衡[14]。

葛根素注射液是臨床治療心腦血管疾病較為常用的中藥制劑，由中藥葛根中提取有效成分制成，主要活性成分包括三萜皂甙類、葛根甙類、異黃酮類以及相關的生物堿等，具有降低血壓、抗血小板聚集、擴張血管、抗炎抗氧化、改善血流動力學、抗心肌缺血、抗心律失常等作用[15]。現代藥理學研究顯示，葛根素能夠抑制血液循環中兒茶酚胺含量，并阻斷其與相應受體結合，降低心肌細胞膜中鈣離子通道開放數量，減少鈣超載，從而發揮心肌保護效應[16]。葛根素還能夠通過抑制核轉錄因子κB信號通路，抑制炎性因子，減輕缺血再灌注心肌細胞損傷[17]。動物實驗結果顯示，葛根素能夠抑制大鼠體外循環后心肌缺血再灌注損傷，清除氧自由基，減輕心肌細胞脂質過氧化損傷，發揮心肌細胞膜的保護效應[18]。

本研究顯示，2組t1～t2時MAP、HR均顯著升高，之后逐漸降低，觀察組MAP在t1～t2時低于對照組；2組t1時血清心肌損傷標記物和HRV相關參數均有異常變化，觀察組此類指標在t1～t5時異常程度小于對照組；觀察組臨床結局優于對照組。提示葛根素注射液聯合艾司洛爾能夠降低老年高血壓接受腹腔鏡膽囊切除術患者心肌損傷標記物水平，維持血流動力學穩定，抑制應激反應，穩定心率變異性，促進交感/迷走神經平衡，有利于減少并發癥，促進患者康復。