不同麻醉方式對于乳腺癌術后中性粒細胞及淋巴細胞的影響

王為學,靳 樂

(陜西省核工業二一五醫院,陜西 咸陽 712000)

乳腺癌是臨床常見惡性腫瘤之一，亦是威脅女性健康重要疾病之一，目前臨床常采用外科手術、放化療等綜合療法治療，其中外科根治手術可在手術創傷、不同麻醉方式及相應藥物的共同作用下，對機體免疫功能產生不同程度的影響，繼而影響臨床預后質量[1]。近年有研究發現，中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)可作為評價全身免疫系統狀態的指標，其與乳腺癌、腸癌、胃癌、卵巢癌等多種實體瘤患者預后密切相關，NLR增高患者臨床預后多不良[2]。對此，本研究觀察比較了全憑靜脈麻醉和靜吸復合麻醉，對乳腺癌改良治術患者中性粒細胞、淋巴細胞及NLR所產生的影響，旨在為臨床選擇一種安全、有效的麻醉方式提供根據，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2016年2月—2017年2月在我院行乳腺癌改良根治術的女性患者172例，所有患者均經病理診斷證實為乳腺癌，并經觸診、鉬靶X射線、乳腺超聲檢查確診為單發腫瘤或局限于一個象限，腫塊直徑0.6～2.7 cm，腫塊距乳頭邊緣≥3 cm，腫瘤學TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；無乳頭異常溢液、乳頭偏斜等異常改變；均耐受手術；美國麻醉醫師協會分級(ASA)為Ⅰ～Ⅲ級；年齡37～75歲；所有患者均對本研究知情，且簽署知情同意書，并經我院倫理委員會批準。排除合并嚴重心肝腎功能障礙、嚴重高血壓、免疫系統疾病、非原發性乳腺癌、晚期乳腺癌、遠處轉移病灶、術前放化療治療史、預計生存期不足1年者，妊娠及哺乳期婦女，臨床資料不全、在本研究期間參與其他臨床研究者，患者或家屬要求主動退出本研究者。按照隨機平行分組法分為2組：A組86例，年齡39～73(49.5±2.8)歲；腫瘤類型：浸潤性導管癌38例，浸潤性小葉癌35例，原位癌13例。B組86例，年齡37～74(51.3±2.5)歲；腫瘤類型：浸潤性導管癌37例，浸潤性小葉癌39例，原位癌10例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 2組患者均行乳腺癌改良根治術，術前指導禁食禁水8 h，入室后開放靜脈通道，并用林格氏液補液。誘導階段方案：丙泊酚2 mg/kg、咪達唑侖0.1 mg/kg、維庫溴銨0.15 mg/kg、芬太尼3 μg/kg，2組誘導3 min后行氣管插管，IPPV機械通氣。維持階段：A組于切皮時在靶控輸注泵下予以丙泊酚2～4 mg/(kg·min)維持麻醉，并根據腦電雙頻譜儀調節靶控濃度，并持續靜脈泵入舒芬太尼0.01 μg/(kg·min)以維持麻醉狀態。B組予以丙泊酚1～2 mg/(kg·min)和芬太尼0.5～1 μg/(kg·min)微量泵入，并根據手術需要調節輸注速度，再予以1%～2%異氟醚經氣管插管吸入以維持麻醉狀態。2組術中可根據需要追加異丙酚4～8 mg/(kg·h)靜脈滴注，手術結束前30 min停止追加，術中密切觀察患者基本生命體征，及時調整麻醉藥物劑量。

1.3觀察指標 分別于術前3 d、術后24 h抽取3 mL肘部靜脈血，采血當天2組患者無發熱等臨床感染征象，將采集的血液標本置于EDTA抗凝采血試管中，采用美國貝克曼HMX全自動血細胞分析儀檢測中性粒細胞和淋巴細胞數目，嚴格按照實驗儀器說明書進行操作。觀察對比2組中性粒細胞、淋巴細胞水平及NLR比值。

2 結 果

相較于術前，2組術后24 h的中性粒細胞水平均明顯升高(P均<0.05)，淋巴細胞水平均明顯下降(P均<0.05)，NLR比值均明顯升高(P均<0.05)；其中A組術后各指標變化幅度明顯小于B組(P均<0.05)。見表1。

3 討 論

表1 2組手術前后免疫細胞數量及NLR比值比較

近年來，隨著臨床對惡性腫瘤研究的逐步深入，腫瘤和炎癥、機體免疫系統之間的關系逐漸被臨床所重視，有研究認為，炎癥的存在可促進腫瘤的生長、進展并抑制患者的免疫系統，且腫瘤又會加劇炎癥反應[3-4]。因此，惡性腫瘤患者本身也會存在炎癥反應和免疫抑制，而手術的創傷性操作、麻醉方法的侵入及麻醉藥物的作用等因素均可激活機體多種炎癥因子，促進炎癥細胞因子及抗炎細胞因子的釋放，從而導致外周血中性粒細胞和淋巴細胞表達發生改變，使患者免疫功能受到抑制，并對臨床預后產生不良影響[5-6]。

中性粒細胞在血液的非特異性細胞免疫系統中發揮著十分重要的作用，其水平增高可間接反映機體應激過程中存在炎性反應[7]；淋巴細胞是機體免疫應答功能的重要細胞成分，可反映機體的免疫功能[8]。相關研究表明，中性粒細胞可通過抑制T淋巴細胞、B細胞和自然殺傷(NK)細胞而抑制機體免疫功能[9-10]。由此可見，中性粒細胞與淋巴細胞之間的關系密切，且相互影響。另有研究報道，外周血中性粒細胞、淋巴細胞水平的改變及NLR比值的增高會影響惡性腫瘤患者術后的臨床預后質量，其中NLR是反映機體免疫狀態的指標之一，其比值不僅可反映機體免疫狀態，而且還可作為評價手術預后的重要指標[11-12]。但臨床對影響腫瘤預后的NLR閾值尚無定論，有研究報道，NLR>2.5是胃癌患者不良預后因素[13]；另有研究報道，NLR>5會導致可切除的結直腸癌肝轉移患者術后預后不良[14]。有研究指出，NLR升高是乳腺癌復發和預后不良的單獨危險因素之一[15]。NLR升高常反映中性粒細胞計數相對增多和/或淋巴細胞計數相對減少，其中中性粒細胞增多可使血管內皮細胞生長因子過度表達，繼而會促進腫瘤血管生成及遠處轉移[16-17]；癌旁組織淋巴細胞減少，易形成適合癌細胞增殖、轉移淋巴細胞浸潤的環境，從而影響臨床預后[18]。

手術所產生的手術應激可引起細胞免疫抑制，使神經-內分泌-免疫網絡調控失調，并易產生大量炎性因子，而麻醉可通過減輕手術應激反應，以減少相應的免疫抑制[19]。盡管大多數學者認為，麻醉對機體免疫細胞的影響過程是可逆的和短暫的，但同樣會對在麻醉過程中對患者機體免疫系統產生抑制作用[20]。且有研究證實，不同的麻醉方式使患者對手術產生的應激反應也不同，因而對患者機體免疫功能也會產生不同的影響[3]。

本研究在乳腺癌改良根治術中分別采用全憑靜脈麻醉和靜吸復合麻醉兩種麻醉方式，結果顯示，2組術后24 h的中性粒細胞水平均升高，淋巴細胞水平均下降，NLR比值均升高。結果提示，在手術創傷的不良刺激及麻醉藥物的作用下，可引起機體炎性反應增高，并對免疫系統產生抑制作用，繼而使NLR比值升高。而A組術后的中性粒細胞水平低于B組，淋巴細胞水平高于B組，NLR比值低于B組。結果顯示，全憑靜脈麻醉方式的NLR比值相對較低，分析可能是由于與傳統靜吸復合麻醉相比，全憑靜脈麻醉可通過抑制副交感神經、細胞代謝及免疫應答，有助于進一步降低手術應激所致的免疫抑制，從而有利于減少NLR比值增長幅度。據相關研究報道，乳腺癌術后7 d，麻醉藥物仍可以影響T淋巴細胞亞群表達[22]，而本研究受研究時間、研究樣本量等因素的限制，未對術后各個時間段的中性粒細胞、淋巴細胞水平進行動態監測，因此需在今后的研究中不斷完善。

綜上所述，相較于靜吸復合麻醉，在乳腺癌改良根治術中開展全憑靜脈麻醉，對患者免疫功能抑制較弱，炎性反應較輕，以此有效控制NLR比值增長幅度，對改善臨床預后有重要的臨床價值，值得臨床應用和推廣。