丙泊酚復合瑞芬太尼靶控輸注聯合燈盞細辛注射液對腦膠質瘤切除術患者腦保護及蘇醒質量的影響

吳悠揚，周春麗，王 勇

(1. 湖北省襄陽市中心醫院/湖北文理學院附屬醫院，湖北 襄陽 441021；2. 湖北省谷城縣第二醫院，湖北 谷城 441705)

腦膠質瘤來源于神經上皮，是顱內最常見的惡性腫瘤，占全部顱內腫瘤的40%～50%[1]。手術切除是治療膠質瘤最直接有效的方法，最大范圍地切除腫瘤病灶可以有效延長患者的生存期，提高生活質量。然而由于手術創傷、麻醉藥物影響、缺血再灌注等機械或缺血性因素，不可避免地會引起腫瘤周圍腦組織的損傷，對患者術后意識和認知功能的恢復產生消極影響[2]。近年來中醫手段在腦保護的治療中發揮了重要作用。燈盞細辛又名燈盞花，主要成分為野黃芩苷和總咖啡酸酯，具有活血化瘀、通經活絡的功效。大鼠腦缺血再灌注損傷的研究表明燈盞花素可以減輕腦水腫，減少損傷范圍，改善神經功能[3]。本研究觀察了丙泊酚復合瑞芬太尼靶控輸注聯合燈盞細辛注射液對腦膠質瘤切除術患者腦氧代謝和腦能量代謝、腦損傷生化標記物及蘇醒質量的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取襄陽市中心醫院2015年4月—2017年3月收治的84例擇期行腦膠質瘤切除術的患者為研究對象，均經術后病理組織學證實。患者年齡25～62歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，KPS評分≥70分，患者及家屬同意治療，并簽署知情同意書。排除伴嚴重內科疾病、嚴重感染、其他部位惡性腫瘤、凝血功能障礙者，妊娠及哺乳期女性。將84例患者隨機分為對照組42例及觀察組42例，2組性別、年齡、體質量指數(BMI)、ASA分級、手術時間、麻醉時間、術中出血量、病理分級和病理類型比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

組別n病理分級/例Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級病理類型/例少枝細胞瘤星形細胞瘤混合細胞瘤膠質母細胞瘤對照組4219181478314觀察組42210151557515

1.2治療方法 2組患者術前均建立靜脈通道，監測生命體征，行頸內靜脈逆行穿刺至頸靜脈球置管，并經橈動脈穿刺置管。吸氧3 min后開始麻醉誘導：將丙泊酚和瑞芬太尼血漿靶濃度設為3 μg/mL和7 ng/mL，待患者意識消失后給予維庫溴銨0.1 mg/kg，機械通氣參數控制為潮氣量8～10 mL/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比1∶2，Sp(O2)>96%。維持麻醉：丙泊酚和瑞芬太尼血漿靶濃度設為3 μg/mL和6 ng/mL。術后停用麻醉藥物，待患者意識清醒，恢復自主呼吸之后拔管。觀察組在以上基礎上于麻醉誘導前30 min將燈盞細辛注射液(云南生物谷藥業股份有限公司，國藥準字Z53021569)30 mL加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注。

1.3觀察指標 ①腦氧代謝和能量代謝相關指標：在麻醉誘導前(t0)、誘導后1 h(t1)、術畢(t2)、術后6 h(t3)、術后12 h(t4)5個時間點分別抽取頸靜脈血和橈動脈血，檢測動脈血氧含量[Ca(O2)]、動脈血氧飽和度[Sa(O2)]、動脈血氧分壓[p(O2)]、腦靜脈氧含量[Cjv(O2)]、頸內靜脈球部血氧飽和度[Sjv(O2)]、頸內靜脈血氧分壓[Pjv(O2)]、動脈血糖(Glua)、頸內靜脈血糖(Glujv)、動脈血乳酸(Laca)和頸內靜脈血乳酸(Lacjv)，采血速度不超過2 mL/min。根據Fick公式計算腦動-靜脈血氧含量差[Ca-jv(O2)]=Ca(O2)-Cjv(O2)，大腦氧攝取率[CER(O2)]=Ca-jv(O2)/Ca(O2)×100%，腦動-靜脈血糖濃度差(Da-jvGlu)= Glua-Glujv，葡萄糖攝取率(CERGLU)= Da-jvGlu/ Glua×100%，腦頸靜脈-動脈血乳酸差值(Djv-aLac)=Lacjv-Laca。②腦損傷生化標記物：檢測2組t0、t1、t2、t3和t4時間點血清神經元特異性烯醇化酶(NSE) 和S100β蛋白(S100β)水平。③麻醉恢復時間：記錄2組麻醉結束后定向力恢復時間、呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間和離室時間。④意識狀態和認知功能：分別在拔管后、離室前和拔管后1 h進行評價。采用OAAS評分評價患者的意識狀態，患者完全清醒，呼叫其名字反應迅速計5分；呼叫患者名字反應遲鈍，語速較慢計4分；大聲反復呼叫患者才有反應，語言模糊、目光呆滯為3分；輕推患者才有反應計2分；昏睡計1分。采用MMSE評分評價患者的認知功能，通過患者的時間、地點定向、記憶、計算和語言能力5個方面進行評價，總分為30分。

2 結 果

2.12組不同時間點腦氧代謝和能量代謝指標比較 2組Ca-jv(O2)、CER(O2)、Djv-aLac水平在t1～t3時間點均顯著升高(P均<0.05)，但觀察組升高的水平明顯低于對照組(P均<0.05)，且觀察組在t4時間點恢復至t0水平，而對照組仍高于t0時間點(P均<0.05)。2組各時間點CERGLU水平比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

2.22組不同時間點腦組織損傷標記物水平比較2組NSE和S100β水平在t2～t4時間點均顯著升高(P均<0.05)，但觀察組NSE和S100β水平在t2～t4時間點均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.32組麻醉恢復時間比較 觀察組麻醉結束后定向力恢復時間和睜眼時間均顯著短于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.42組意識狀態和認知功能比較 觀察組OAAS評分在拔管后、離室前和拔管后1 h均顯著高于對照組(P均<0.05)，MMSE評分在拔管后1 h顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

表2 2組不同時間點腦氧代謝和能量代謝指標比較

注：①與t0比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組不同時間點腦組織損傷標記物水平比較

注：①與t0比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表4 2組麻醉恢復時間比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表5 2組不同時間點OAAS和MMSE評分比較分)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

腦膠質瘤的患病率為(10～20)/10萬，占人類惡性腫瘤的1%～3%[4]，腫瘤可以對鄰近腦組織產生一系列壓迫癥狀，引起腦水腫和顱內壓升高，臨床常需要開顱手術切除，以減輕腫瘤對腦組織的壓迫。然而手術和麻醉常會造成腦組織二次創傷，引起腦代謝增加，耗氧量提高，導致缺氧性腦損傷，所以腦保護成為手術麻醉的重點[5]。

腦組織維持自身細胞膜的穩定和神經傳導功能需要從血液中持續攝取O2和Glu，正常情況下進入腦組織的O2和Glu主要通過有氧代謝分解為CO2和水，無氧代謝僅占5%～15%，產生少量乳酸[6]。腦代謝增加時，腦組織對動脈中O2和Glu的攝取也隨之增加，無氧代謝的比例增加，從而產生過多的乳酸，引起靜脈血中乳酸增加[7]。Ca-jv(O2)和CER(O2)可以反映大腦攝取O2的水平，值越高說明氧耗越大。Da-jvGlu、CERGLU和Djv-aLac可以反映大腦消耗Glu和生成乳酸鹽的水平，值越高說明能量消耗越大。

NSE和S100β是神經元和神經膠質細胞結構破壞后的產物，是腦損傷特異性的生化標志物，其在血液和腦脊液中的濃度可以反映腦組織的損傷程度[8]。NSE只存在于成熟神經元的胞漿中，S100β主要存在于神經膠質細胞和星形膠質細胞中，在腦組織受到創傷、缺氧刺激損傷后，這兩種標記物可以直接釋放至腦脊液，并通過血腦屏障進入到外周血，導致血液中NSE和S100β水平升高[9]。

靶控輸注以藥代動力學和藥效動力學為基礎，通過計算機調節藥物輸注的速度，使藥物在血液中的濃度控制在目標范圍之內，具有給藥安全、平穩等優點，是目前麻醉控制的熱點[10]。丙泊酚是一種超短效的靜脈麻醉藥物，可在30 s后起效，連續輸注丙泊酚便于調節鎮靜深度[11]。瑞芬太尼是一種阿片類藥物，鎮痛效果好，在體內半衰期短，代謝快，對鎮靜后蘇醒的影響較小，安全性高[12]。

手術切除腦膠質瘤可損傷經脈，引起脈阻血瘀、血氣不暢。燈盞細辛是菊科植物短葶飛蓬的干燥全草，主要成分為野黃芩苷和總咖啡酸酯，具有活血化瘀、舒經活絡、涼血止痛之功效[13]。現代藥理學研究表明其作用機制包括以下幾個方面：抑制血小板聚積，降低血液黏稠度，發揮抗凝作用[14]；抑制鈣離子超載，避免神經細胞受到缺血再灌注的打擊，從而保護腦組織[15-16]；抑制Na+，K+-ATP酶的活性，降低血管通透性，減輕腦水腫；下調血液中超敏C反應蛋白、血清磷酸酯和糖基化終產物的水平，從而減輕神經元的損傷[17]；野黃芩苷可以對抗機體內的過氧化反應和炎性反應，穩定神經細胞膜，減輕神經細胞的損傷[18-19]。

本研究結果顯示，2組Ca-jv(O2)、CER(O2)、Djv-aLac水平在t1～t3時間點均顯著升高(P均<0.05)，但觀察組升高的水平明顯低于對照組(P均<0.05)，且觀察組在t4時間點恢復至t0水平，而對照組仍高于t0時間點(P均<0.05)。2組各時間點CERGLU水平比較差異無統計學意義(P均>0.05)；2組NSE和S100β水平在t2～t4時間點均顯著升高，觀察組升高的水平明顯低于對照組；觀察組麻醉結束后定向力恢復時間和睜眼時間均短于對照組；觀察組OAAS評分在拔管后、離室前和拔管后1 h均顯著高于對照組，MMSE評分在拔管后1 h明顯高于對照組。提示丙泊酚復合瑞芬太尼靶控輸注聯合燈盞細辛注射液能夠減輕腦損傷，提高蘇醒質量，其機制可能與降低腦氧代謝和能量代謝有關。