舒適護理對吞咽障礙老年鼻飼患者負性情緒和應激反應的影響

王 芳

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院,湖北 武漢 430022)

吞咽功能障礙是臨床多種病癥可導致的一種常見并發癥，具有極高發病率，此時患者經口進食功能喪失，極易引起機體水電解質及營養狀態失衡，強行進食還可導致誤吸，誘發窒息和吸入性肺炎等一系列嚴重并發癥發生[1]。鼻飼是針對吞咽功能障礙患者開展的安全、有效營養補給方法，許多治療藥物也可經鼻飼給予，經濟且方便，但鼻飼期間患者受到鼻飼管應激影響會有不適感，同時會對置管產生恐懼、煩躁等不良情緒，在病變及鼻飼管的刺激下承受痛苦，影響預后[2]。2014年7月—2016年10月，我院針對鼻飼患者開展臨床舒適護理模式，針對患者各項需求給予相應護理措施，以期獲得滿意效果，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期在我院治療的148例吞咽障礙經鼻飼老年患者，年齡≥65歲；確診為吞咽功能障礙；身體其他狀況良好；意識清晰，溝通無障礙，能配合完成治療；病情穩定，治療期間無急性發作發生；患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。排除過敏體質者；精神系統病變、抑郁癥患者；語言障礙，不能有效溝通患者；肝腎功能嚴重障礙、血液或內分泌系統較嚴重病變者；伴隨基礎病變不能穩定控制者；不接受此研究者；轉院、死亡或研究資料不全者。將患者隨機分為2組：對照組74例，男59例，女15例；年齡66～84(74.3±6.1)歲；病變原因：腦出血46例，腦梗死28例；吞咽功能Ⅳ級33例，Ⅴ級41例。觀察組74例，男57例，女17例；年齡65～85(74.4±6.3)歲；病變原因：腦出血45例，腦梗死29例；吞咽功能Ⅳ級34例，Ⅴ級40例。2組患者性別、年齡、病變原因、吞咽功能分級比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2護理方法 對照組患者給予常規留置胃管護理，插管前對患者鼻部進行充分評估，查看鼻黏膜是否存在充血、水腫、鼻息肉、鼻中隔彎曲等情況，根據患者鼻孔大小給予適宜導管，具有良好相容性，透明、柔軟、刺激較小以及側孔較大的硅膠管可作為首選目標，插管完成后妥善固定，避免導管脫落；食物供給應多樣化，確保足夠的水、電解質以及營養物質供應，食物供給以38 ℃，200～300 mL為宜，少量多餐，緩慢過渡。觀察組在對照組護理基礎上應用舒適護理模式進行護理，主要包括以下幾個方面。

1.2.1心理護理 吞咽障礙患者發病較急，加之醫院陌生的環境，病變影響，極易誘發內心恐懼、焦慮，同時大多患者會對留置鼻管產生抗拒，不能有效配合治療。護理人員要及時與患者及家屬進行溝通，掌握患者的心理狀態，根據患者文化水平、社會關系以及心理需求等給予其可以接受的心理疏導。鼻飼插管前要告知患者鼻飼的重要性，導管是為挽救生命而置，不可隨意拔出，詳細講述鼻飼目的、方法、可能出現的問題，向患者介紹治療成功案例，使患者可以面對并信任治療，插管過程中給予患者語言鼓勵，保證插管順利進行，插管完成后觀察患者是否有不適反應，詢問患者不適訴求，給予及時有效調整，將患者不適感受盡量降到最低或消除。就餐環境整潔、干凈，就餐時間充足，可適當給予床簾遮擋，保護其隱私，使患者可獲得心理上的安全感。

1.2.2置管護理 插管前對導管前端進行充分潤滑，患者半坐臥位或是將抬高床頭30～60°，緩慢插至咽喉部14～16 cm深度時患者極易發生惡心反應，要及時安撫患者，輕抬患者頭部，使其下頜向胸骨柄盡力靠攏，緩解患者痛苦，盡量一次完成插管，避免反復插試，刺激咽喉部黏膜。插管長度可在常規操作的基礎上增加5～10 cm，使其可達到胃體及胃竇部，在重力作用下迅速將胃排空，降低胃內容物反流。鼻飼結束后保持插管體位30 min，此期間避免翻身、拍背，防止食物反流以及誤吸等引起肺部感染。注意觀察大便情況，預防腹瀉、便秘發生。在鼻飼前后均給予溫開水應用脈沖法沖洗導管，避免管壁部位遺留食物殘渣。

1.2.3生理護理 使患者處于安靜整潔、空氣流通的環境中，保持室內溫度18～22 ℃，濕度控制在50%～60%，預防黏膜干燥，使患者感到身心舒適。口腔護理3次/d，護理過程中注意觀察患者口腔黏膜有無干裂，口腔有無異味，對干裂者可給予無色唇膏或黃瓜片覆蓋，注意保持口唇濕潤。注意清潔患者鼻腔，分泌物較多患者要及時清理，對于干燥結痂者可予以紅霉素軟膏軟化處理后清除，勿進行強行處理。

1.2.4康復訓練 ①冷刺激及空吞咽運動：用冰過的棉棒或是沾過醋、檸檬汁的棉棒對咽后壁、舌根、軟腭進行輕緩刺激，誘發咽喉肌收縮，強化吞咽功能，3次/d，于餐前進行，隨后進行幾次空吞咽運動。②攝食訓練：患者吞咽功能明顯好轉后對其進行攝食訓練，不能自主坐起進食患者將其軀干向上抬起30°，以枕墊起，可坐起患者則取坐位，頭頸略向前屈，使患者處于舒適體位，增高舌肌張力，使食物易于達到食管。食物應不松散，有一定黏性，便于吞咽，剛開始以菜泥、肉泥、米湯等半流質為主，根據患者吞咽功能逐步增加難度，直至恢復普通飲食，保證食物味道、口感，讓患者有進餐欲望。患者進食開始以3～4 mL為宜，循序漸進增加至15～20 mL，緩慢進食，給予患者充足進食時間，食物完全咽下后在給予第二口。

1.2.5社會護理 與患者及家屬有效溝通，了解其家庭及社會環境，鼓勵家屬、朋友、同事等常來探視，給予患者生活及精神上支持，讓患者感受到家庭和社會溫暖，滿足其對社會關系需求，對患者吞咽功能恢復同意有促進作用。

1.3觀察指標 ①負性情緒：應用焦慮/抑郁自評量表(SAS/SDS)對患者焦慮、抑郁負面情緒進行評估，兩個量表各包含20條項，應用四級評分(1～4分)法記分，總分×1.25計為標準分，SAS評分≥41分和SDS評分≥51分分別提示患者存在焦慮、抑郁情緒[3]。②應激反應：觀察2組患者護理前后血壓、心率變化情況。③護理舒適度：通過問卷調查表對2組患者護理舒適度進行評分統計，總分10分，>8～10分為舒適；6～8分為輕微不適，可耐受：<6分為不舒適，患者不可耐受[4]。(舒適+輕微不適)總數/總例數×100%計為護理舒適度。

2 結 果

2.12組護理前后焦慮、抑郁評分比較 護理前2組患者SAS/SDS評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；護理后2組SAS/SDS評分均明顯下降(P均<0.05)，且觀察組均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組護理前后焦慮、抑郁評分比較分)

注：①與護理前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組護理前后血壓、心率比較 護理前2組患者血壓、心率均發生不同程度波動，護理后觀察組患者血壓、心率明顯下降(P均<0.05)，對照組則無明顯變化(P均<0.05)，觀察組改善程度明顯優于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組護理前后血壓、心率比較

注：1 mmHg=0.133 kPa;①與護理前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組護理舒適度比較 護理滿意度比較觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組護理舒適度比較 例(%)

3 討 論

吞咽障礙是指舌咽、迷走、舌下神經核或是核下性損害致使真性延髓性麻痹以及雙側皮質腦干束損傷而引起的假性延髓性麻痹，主要表現為吞咽困難和舌運動受阻，患者經口進食困難，機體水電解質營養紊亂，對治療預后產生影響[5-6]。吞咽障礙主要為神經損傷引起，而中樞神經系統具有極強可塑性，可經神經元軸突再生、突觸閾值改變以及樹突側支出芽激發儲備等實現神經功能重塑[7-8]。趙小燕[9]研究報道，吞咽功能訓練聯合吞咽功能障礙治療儀可明顯改善吞咽功能障礙患者吞咽功能。

鼻飼是解決吞咽障礙最為簡單有效的方法，但鼻飼導管屬于外源性刺激物，在對患者鼻、咽、喉等產生刺激引起不良反應的同時還會誘發患者心理上的恐懼，心理狀態改變也會導致血壓升高、心率增快等應激反應發生，致使患者生理及心理的極度不適，不能積極完成治療，延緩預后，而積極有效的護理則可在一定程度上改善這一狀況[10]。許金善[11]報道，通過對吞咽障礙患者進行集束化護理，能夠顯著患者的吞咽功能障礙,提高患者生存質量。

舒適護理是新型的臨床護理模式，強調護理人員應掌握專業知識和技能，以患者舒適為重心，科學的緩解、解除患者痛苦。舒適護理是一個整體的，具有個性化、創造性的護理模式，其最終目的是讓患者可以保持身心最佳狀態，從而積極有效配合治療，減少并發癥發生，為患者早期康復奠定基礎[12-13]。本研究結果顯示，護理后2組SAS/SDS評分均明顯下降，觀察組下降程度均顯著高于對照組；護理后觀察組患者血壓、心率明顯下降，對照組則無明顯變化；觀察組護理滿意度明顯高于對照組。提示對吞咽障礙的老年鼻飼患者根據其不適需求，在留置胃管期間給予相應的舒適護理，可使患者從每個工作細節中感受到安全、信任、尊重、舒適，從而有效改善患者負性情緒，增加患者治療配合度，減少應激反應造成的不良影響，促進吞咽功能早期恢復，值得進一步探討應用。