藥品零差價下公立醫院的對策

葉 然，鄭大喜，唐志朋，羅 毅

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院財務處，湖北 武漢 430030)

在過去很長一段時間，由于藥品加成收入的存在，公立醫院成本補償壓力相對較小，部分公立醫院熱衷于創收和規模擴張，經濟管理方式較為粗放，成本控制不嚴，資源閑置浪費現象嚴重。我國自2009年新醫改方案實施以來，一直將破除“以藥補醫”機制作為促使公立醫院回歸公益性的切入點和突破口，公立醫院取消藥品加成、實施藥品零差價成為了醫改進入深水區后的核心政策措施。2017年全面推行公立醫院綜合改革，全部取消藥品加成是黨中央、國務院作出的決策部署，是深化醫藥衛生體制改革的重中之重，是改善民生的要事、社會發展的實事，備受公立醫院、政府和公眾關注。本文通過分析執行藥品零差價對公立醫院的影響，提出相關對策建議，為公立醫院積極應對藥品零加成，保持持續健康發展提供參考。

1 政策回顧

“藥品加成”政策始于20世紀50年代，是我國處于困難時期，政府對公立醫院投入不足時實行的一個政策，即允許公立醫院在銷售藥品時，可以不超過藥品實際購入價格15%的加價率作為銷售價格，超過購入價格的部分為藥品加成。在當時環境下，藥品加成政策作為財政對公立醫院直接補償不足的一種替代補償措施，對公立醫院的成本補償和經濟正常運行起到一定的積極作用。隨著醫療行業市場化的深入，“以藥補醫”導致了藥品生產和流通領域出現種種亂象以及行業不規范行為，被認為是誘發“大處方”“高價藥”和導致“看病貴”的主要原因之一。日益增加的醫療費用給群眾帶來了沉重負擔，迫切需要完善公立醫院補償機制，轉變其運行機制。

新醫改方案實施以來，在經過2011年基層公立醫療機構取消藥品加成、2015年縣級公立醫院取消藥品加成、2016年試點城市公立醫院取消藥品加成后，2017年公立醫院全部實施藥品零加成(見表1)，使公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補貼3個渠道，變成服務收費和政府補助2個渠道，通過降低藥品價格、規范醫療服務行為，降低群眾就醫負擔，使公立醫院回歸公益性。因各地財政承受能力不同，制定的彌補取消藥品加成后公立醫院收入缺口方案在醫療服務價格調整、財政補償和自行消化3個方面的具體比例各不相同。就全國總體情況而言，這3個方面的補償比例平均約為8∶1∶1。

2 藥品零差價對公立醫院的影響

2.1 藥品零差價對公立醫院的正面影響

2.1.1 顯著優化公立醫院的醫療收入結構

藥品零差價的實施帶來的直接影響就是公立醫院收入結構的變化。補償機制調整后，受藥品價格降低、醫療服務價格提高的影響，公立醫院藥占比均有不同程度的下降。同時，診查費、手術費和護理費等收費價格的上漲使其在醫療收入中的占比有所提高[1]，更好地體現了醫護人員的技術勞務價值。對于檢查和化驗項目，收費價格有所下降，但由于檢查和化驗人次有所上升，在醫療收入中的比例無較大變化或略有上升。田婓等[2]對某公立醫院醫改前后醫療收入的數據對比分析發現，該醫院藥占比由醫改前的43.32%降至40.16%，診察費、手術費和護理費合計占比由16.09%增至18.93%，檢查費和化驗費占比由25.36%降至24.43%(見表2)。

2.1.2 緩解大型公立醫院診療壓力

在實施藥品零差價政策后，公立醫院的工作量出現了明顯變化。一方面，由于診療費用的提高，三級醫院門急診量有所下降，“一號難求”的現象有所緩解。王志強[3]等對北京大學人民醫院某科室醫改前后門診量對比分析后發現，該科室總門診量下降較為明顯(-31.21%)，其中降幅最大的為特需門診量(-77.51%)，其次為普通門診量(-50.56%)。另一方面，由于取消藥品加成后住院次均費用呈現降低趨勢，總出院人數未出現較大變化。由此可見，實施藥品零差價，對分級診療政策的實施有促進作用，城市大型醫院將逐步回歸急危重癥轉診醫院的定位。

表2 某公立醫院醫改前后醫療收入結構變動表 %

2.1.3 不斷規范醫務人員診療行為

在“以藥補醫”的大背景下，公立醫院普遍將醫務人員的個人薪酬與醫院收入掛鉤，由于醫療服務項目定價較低，醫務人員的薪酬與工作強度嚴重不匹配，使醫務人員普遍將多開藥、開高價藥作為“創收”的手段。取消藥品加成政策的實施，使醫務人員的診療行為有明顯的變化。切斷了“以藥補醫”的利益鏈條，醫務人員的收入不再與藥品收入直接掛鉤，同時醫療服務項目價格的提高，體現了醫務人員的技術勞務價值，提高了其工作積極性，規范了醫務人員的診療行為。

2.2 藥品零差價對公立醫院的負面影響

2.2.1 公立醫院面臨較大經營壓力

公立醫院藥品加成收入是公立醫院收支結余的重要組成部分，按照公立醫院綜合改革的要求，公立醫院取消藥品加成減少的合理收入，由提高醫療服務價格、財政補助以及醫院自行消化三種方式解決。但在實施藥品零差價政策后，公立醫院收入和收支結余均有不同程度的降低。據測算，四川大學華西醫院在取消藥品加成后，每年減少的收入約為3.3億元，即便通過醫療服務價格調整和醫院內部挖潛增效能夠彌補80%，仍余下6600萬元需要政府投入來彌補；2016年，復旦大學附屬腫瘤醫院收入比前一年減少了1.3億元，而獲得的調價補償只有大約4000萬元，還有7000萬元～8000萬元的缺口沒有補齊[4]。收支結余的降低，將使公立醫院減少對高端醫療技術的投入。據公開報道，某地大型公立醫院由于價格調整和財政補貼無法彌補取消藥品加成損失，為保證職工收入水平不降低，醫院壓減了當年對大型設備的投資額[3]。因此，藥品零差價政策的實施背景下，若公立醫院精細化管理水平未能同步提高，仍停留在進行床位、基建和設備規模擴張的發展方式上，將不利于醫院的可持續發展。

2.2.2 公立醫院對財政撥款依賴程度提高

當公立醫院補償由3個渠道轉變為2個渠道后，醫療服務價格的調整和政府財政補貼對公立醫院補償能否到位就成為醫院能否正常運行的關鍵。根據對各地補償政策的分析，財政補助對公立醫院取消藥品加成減少合理收入的補償至少為10%，部分省市如四川省財政補償的比例高達20%，公立醫院對財政撥款的依賴程度提高，若財政撥款不能到位，將影響公立醫院正常運轉[5]。

3 對策與建議

3.1 提高醫院精細化管理水平

取消藥品加成后，大型醫院減少的藥品加成收入，除通過調整醫療服務價格進行彌補外，更多的是要通過提高精細化管理水平來補償。一方面，公立醫院要加強成本核算，以精準、客觀、可比的項目和病種成本核算數據，積極爭取財政投入、醫保補償，保持醫院取消藥品加成后的收支平衡和持續發展。后以藥補醫時代，政府責任主要是通過約束公立醫院的逐利性緩解“看病貴”，促使醫療技術服務價格回歸價值以改善“看病難”，通過合理財政投入、有力政策保障，主導公立醫院落實公益性。另一方面，公立醫院要加強取消藥品加成后的收費價格管理和次均費用監測，做好政策宣傳解釋和媒體溝通，以透明合理的收費爭取病人和社會公眾的理解與支持，穩定就醫群體。

3.2 加強醫院藥品進銷存管理

在取消藥品加成后，醫院藥學部門由原來的利潤中心變為成本中心，不僅要承擔藥品儲存、運輸的成本，還承擔著用藥行為監測、合理用藥指導等成本。從這個角度來講，藥品由“零加成”變成“負加成”。因此，醫院更應該加強對藥品采購、銷售和庫存管理，降低藥品成本。一方面，醫院可積極探索藥品供應鏈管理新模式，在保證醫院正常運轉的前提下，采取藥房托管、供應鏈延伸服務、物流外包等措施，降低藥品管理帶來的成本；另一方面，醫院要加強藥品庫存管理，保持經濟庫存，加強藥品物流、倉儲管理，降低藥品運輸存儲成本。

3.3 積極探索醫院內涵式發展

藥品加成收入的取消，迫使公立醫院由規模擴張向內涵發展轉變，公立醫院不能再通過購買高端設備、擴建門診和病房大樓、增加床位數來擴張規模，而應當轉變為通過積極引進和革新醫學技術，加強醫學人才培養，探索科研成果的轉化，改進醫療服務質量，提高醫療技術水平和疑難危重癥病人診療能力的方式來促進自身發展。通過將臨床學科不斷做細、做精、做強，提高醫院診療水平，來滿足病人日益增長的就醫需求，提升病人就醫體驗，提高醫院醫療服務的內涵，充分發揮醫院示范和引領作用。

3.4 完善醫務人員薪酬激勵機制

藥品零差價的實施，切斷了藥品直接給醫生增加收入的可能性，打破了醫院單純根據收支結余來核定醫務人員薪酬水平的分配方式。醫院應當完善激勵機制、改善醫務人員薪酬待遇，調動醫生工作的積極性。按照“多勞多得、優勞優酬”的分配原則，適當向兒科、中醫科等科室傾斜，通過平衡計分卡、KPI等工具制定科學合理的績效薪酬分配機制，使醫務人員的勞務報酬既能體現其技術含量、崗位風險和工作難度，又能體現其工作強度，使其擺脫以往的創收壓力，不斷激勵醫務人員潛心治病救人，規范診療行為，提高自身和病人滿意度[6]。

總之，各級公立醫院要關注收入結構和費用監測，嚴格成本控制，打好公立醫院綜合改革攻堅戰，推動建立新的補償機制和運行機制，進一步規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，做好價格調整與財政補助、醫保結算政策的銜接，既減輕群眾就醫負擔，增進群眾健康福祉，又獲得自身發展。