椎間孔鏡下聯合等離子射頻消融髓核成形術治療椎間盤源性腰痛療效觀察

麥偉明 曾明廣

(中國海洋石油南海西部醫院外科 湛江 524000)

椎間盤源性腰痛又稱椎間盤內紊亂，是指所有除腰椎管狹窄、外腰椎間盤突出癥的腰椎間盤退行性疾病，該病源于椎間盤自身存在的疼痛，與椎間盤突出壓迫神經導致的根性痛有著明顯區別。以往為患者實施的機械性校正雖然在某種程度上可幫助疼痛緩解，具有治療的可能性，然而因患者外部手術實施術后并發癥發生的高風險導致該治療手段的實施受到一定限制[1]。針對椎間盤源性腰痛患者的治療包括諸多精辟微創治療方式，如消融、化學、物理、減壓、成形、摘除等對椎間盤內組織進行處理，其中以消融手段及成形手段最為主要且治療效果較理想[2]。本研究就椎間孔鏡下聯合等離子射頻消融髓核成形術治療椎間盤源性腰痛的療效進行如下觀察報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年2月～2016年3月收治的椎間盤源性腰痛患者100例，根據隨機數表法分為觀察組及對照組，各50例。觀察組男26例，女24例；年齡29～60歲，平均(40.41±8.21)歲；病程1～5年，平均(3.24±0.57)年。對照組男27例，女23例；年齡30～61歲，平均(40.14±8.01)歲；病程1～5年，平均(3.14±0.61)歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可對比研究。

1.2 入選標準

納入標準：(1)患者有或無下肢疼痛；(2)不伴根性癥狀；(3)以往無嚴重外傷史；(4)反復腰痛情況持續時間>6個月；(5)實施MRI與CT檢查發現下腰椎棘突間隙旁無叩痛但存在明顯壓痛，椎間盤造影檢查有明顯間盤退變，實施疼痛實驗為陽性；(6)本研究的實施經過我院倫理委員會批準執行，患者及家屬對研究知情并簽署同意書。排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎等臟器功能衰竭者；(2)合并其他嚴重的精神病患者、原發性疾病患者、心腦血管疾病患者及感染者；(3)對手術實施無法耐受者。

1.3 方法

儀器設備：Ziehm Vision FD Vario C型臂；椎間孔鏡系統為SPINENDOSE；射頻消融機為R-2000B。患者于弓形架上取俯臥位，沿棘突對后正中線進行標記，后對兩側髂脊最高點連線進行標記確定好進針點及安全線，實施0.5%利多卡因局麻，于安全三角區域利用18G穿刺針插入，直達髓核后外側沿18G穿刺針將22F針插入，直至髓核，推入1mL顯影劑，并觀察病變髓核變化顏色，直至其變化為藍色。于18G穿刺針將導絲插入，穿刺針退出，進針點處取約8mm切口，將導桿-導管四級擴張導管逐級插入小關節突方向，將2、3級導管突出后插入直徑最小環鉆，直至關節突尖部，順時針旋轉手柄環鋸將小關節突部分上關節突及增生骨質去掉，對椎間孔擴大后突出環鋸，根據上述方式將環鋸逐一放入，并使用C型臂對其位置進行確認。在為患者小關節突實施切除過程中透視鉆孔需低于椎弓根中線，將環鋸取出，進入工作通道，放置于神經根下，開口正朝髓核，對椎間孔鏡通道調整完成后對水流進行控制，后利用髓核鉗將椎間盤髓核組織取出。此時對照組手術結束，觀察組繼續實施等離子射頻消融髓核成形術，使用ELLMAN可屈曲觸發式雙極射頻電極，消融長入患者纖維環內的神經末梢及肉芽組織，應盡可能保證纖維環的開口處為皺縮，后實施熱凝以保證皺縮成型，術后使用倍他米松注射液于椎間孔內注射7mg，避免發生下肢異常，使用0.9%的抗菌素的氯化鈉溶液對神經根周圍組織及椎間盤創面反復沖洗，傷口縫合。

1.4 評價指標

(1)采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)[3]評價患者手術不同時間段(術前、術后1min、術后3個月、術后6個月)的疼痛情況，VAS分值越高疼痛情況越明顯。(2)采用改良Stauffer-Coventry評分對患者療效進行評價[4]：優：患者術后臨床癥狀完全消失，原有的正常生活及工作恢復；良：患者術后仍然有輕微腰痛癥狀，日常生活及工作活動輕度受限，然而無影響；可：患者術后臨床癥狀明顯緩解，活動受到限制，對正常生活及工作有明顯影響；差：患者治療后臨床癥狀無緩解，甚至加重。優良率=(優+良)/總例數×100%。(3)術后1個月內，觀察兩組患者并發癥發生情況，包括神經根損傷、腦脊液漏及硬膜囊損傷。(4)術后12個月為末次隨訪，觀察記錄并比較兩組患者復發情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 VAS評分

術后不同時間段，觀察組VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

組別術前術后1min術后3個月術后6個月對照組(n=50)6.01±1.213.78±1.912.47±1.112.67±1.21觀察組(n=50)5.98±1.242.47±1.321.75±0.810.98±0.41t0.1223.9903.7059.354P>0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 療效

觀察組手術治療優良率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術療效比較n(%)

組別優良可差優良率對照組(n=50)16(32.00)20(40.00)8(16.00)6(12.00)36(72.00)觀察組(n=50)30(60.00)16(32.00)3(6.00)1(2.00)46(92.00)χ2----6.775P----<0.05

2.3 并發癥

兩組患者術后并發癥比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較n(%)

組別神經根損傷腦脊液漏硬膜囊損傷對照組(n=50)2(4.00)1(2.00)3(6.00)觀察組(n=50)1(2.00)0(0.00)1(2.00)χ20.0000.0000.260P>0.05>0.05>0.05

2.4 復發情況

兩組術后12個月進行末次隨訪時均未見復發情況發生。

3 討論

椎間盤源性腰痛屬于常見的疼痛科多發疾病，該疾病是因纖維環內裂、椎間盤內壓力增高等刺激導致椎間盤內疼痛感受器直接刺激下產生的慢性腰痛，患者發病后無明顯且典型的根性癥狀，以坐位時出現劇烈腰痛、疼痛在長時間坐位下明顯加劇等為主要臨床特點[5]。椎間盤源性腰痛的形成機制包括多種假想及學說，然而其發生發展則主要與軀干屈曲、負重及旋轉的時間及角度等因素相關[6]。

因椎間盤源性腰痛疾病的成因較復雜，針對該病單一實施某種治療手段并不能從根本上保證所有問題得以解決，因此本研究對觀察組50例椎間盤源性腰痛患者實施椎間孔鏡下聯合等離子射頻消融髓核成形術治療，而對照組則單純實施椎間孔鏡下髓核摘除術，術后隨訪12個月，結果顯示觀察組VAS評分顯著低于對照組，術后治療優良率高于對照組，兩組間術后并發癥發生情況比較未見統計學差異，且兩組在術后12個月均無復發情況發生。說明椎間孔鏡下聯合等離子射頻消融髓核成形術治療椎間盤源性腰痛療效較單一椎間孔鏡下髓核摘除術好，患者術后疼痛感得到更好更快緩解，且不會增加患者手術并發癥，術后無復發，治療安全可靠。這是因為等離子髓核消融術是目前臨床上針對椎間盤源性腰痛患者治療主要手段，該術式包括兩個步驟，即皺縮技術及冷融切技術，皺縮技術是利用加溫技術加溫至70℃左右，最大限度保證膠原蛋白分子螺旋結構發生有效收縮，既能夠有力保證髓核內膠原蛋白分子發生顯著收縮，又能夠使得髓核內的細胞活力得以維持[7]。而冷融切技術則是利用射頻電子所發出的鈉離子薄層，于等離子刀頭附近聚集，后保證離子最大限度獲得有效動能，保證髓核組織細胞之間存在的分子鍵發生斷裂隨之而形成氣體，從而達到有效的減壓功效，二者結合運用于椎間盤源性腰痛的治療其臨床療效受到諸多學者及臨床醫師的認可[8～9]。而在椎間孔鏡下實施手術則可以改變傳統的后路手術方式，可有效減少手術的實施為患者帶來的創傷，同時保證患者脊柱的穩定性不會遭受破壞，該手術入路方式由椎間孔管內直接進入神經根實施神經根減壓及松懈技術，可保證椎間問題得到有力解決。然而椎間孔鏡下入路手術的實施對于患者的手術適應證選擇尤為關鍵，針對韌帶下及包容性腰椎間盤突出癥導致的腰痛患者而言實施椎間盤內減壓技術是最佳的選擇，除此之外的各類椎間盤疾病或實施椎間孔擴大成形術患者均可采用椎間孔鏡下神經根松懈減壓技術，有著極佳的臨床治療效果[10]。

綜上所述，椎間孔鏡下聯合等離子射頻消融髓核成形術治療椎間盤源性腰痛療效較椎間孔鏡下髓核摘除術好，患者術后疼痛情況緩解明顯，不會增加患者并發癥發生風險，患者遠期無復發，治療安全性高，臨床療效顯著。