胃腸外科圍手術期手術部位感染的預防與治療方法

劉 少 華

(河南省范縣人民醫院 濮陽 457500)

普通外科手術感染比較常見，發生率為10%～20%[1]，包括器官、手術部位及切口感染；胃腸外科亦為感染高發科室，嚴重困擾外科醫生。手術部位感染(SSI)為常見感染現象，還包括術后血管內導管、肺部、皮膚軟組織及泌尿系統等感染，無腸內營養或長期禁食者還可出現腸源性感染。研究稱胃部手術后感染發生率為2.84%，結直腸手術發生率為1.19%，小腸手術為2.75%，感染后死亡率分別為33.12%、24.50%及23.96%[2]。胃腸外科患者一旦發生術后感染會明顯延長ICU及總住院時間，增加醫療花費，因此臨床高度關注胃腸道術后感染的早期診斷與防治。現選取我院收治的120例手術患者，分析高危因素，并制定預防與治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院胃腸外科2016年1月～12月收治的手術患者120例，其中男性69例，女性51例，年齡為18～84歲，平均年齡為(43.8±9.4)歲；8例為I類切口，109例為II類切口，3例為III類切口。

1.2 一般方法

回顧性分析所有患者臨床資料，統計感染率，并探討感染高危因素。

1.3 統計學方法

用軟件SPSS20.0統計學處理上述數據，計數資料表示方法為n(%)，χ2檢驗行組間對比，比較有統計學差異用P<0.05表示。

2 結果

2.1 手術感染率

調查120名患者后發現7例感染，發生率為5.8%，術后3d體溫上升至38℃，5例切口感染，2例手術部位深部間隙感染。

2.2 感染高危因素分析，見表1。

表1 感染高危因素分析[n(%)]

相關因素感染率χ2P手術目的普通腸胃手術(n=86)1(1.1)胃腸道腫瘤根治術(n=34)6(17.6)6.814<0.05手術類型擇期(n=101)3(3.0)急診(n=19)4(21.1)8.804<0.05年齡<60歲(n=93)2(2.2)≥60歲(n=27)5(18.5)5.905<0.05切口類型清潔(n=40)1(2.5)不清潔(n=80)6(7.5)4.113<0.05手術時間<2h(n=83)1(1.2)≥2h(n=37)6(16.2)6.433<0.05住院時間≤14d(n=81)2(2.5)>14 d(n=39)5(12.8)4.826<0.05

3 討論

胃腸外科手術感染有復雜病因，不僅關聯于外界因素如手術環境、醫院環境等，亦關聯于術后護理質量及患者自身免疫系統。此外，術后感染病原菌類型多樣，大量應用抗菌藥物增加耐藥性，誘發全身性多器官、手術切口及手術部位間隙感染，傷害患者身心健康，增加醫療成本。研究稱手術部位感染是多因素多環節協同作用導致，不僅關聯于醫師操作熟練度與無菌控制，也關聯于手術時間、類型及切口類型等[3]。本組結果表明120名患者感染發生率為5.8%，高危因素為胃腸道腫瘤根治術、急診手術、老年人、切口不清潔、手術時間≥2h及住院時間>14d。與普通胃腸手術相比，胃腸腫瘤根治術耗時長，大量出血，且有較廣的病灶范圍，故而易延長手術切口，增加創傷，病原菌感染風險更高；急診手術與擇期手術患者相比術前準備不夠充分，在無菌控制與消毒環節存在缺陷，易滋生細菌，導致感染；切口不清潔者多為內源性感染，來源于開放胃腸滲液及消化道滲液；老年人生理器官功能逐漸減退，抵抗力降低，再加之術后護理不規范，故而感染風險較高；手術與住院時間與術后感染發生風險正相關，即時間越長則感染風險越高，因此術者一定要致力于提升自身操作水平，以縮短手術耗時，促進康復。

除此之外，臨床還需做好圍術期準備工作，對手術環境、條件予以嚴格控制，全面培訓醫護人員，同時采取以下預防措施：(1)術前充分準備，嚴格清潔消毒手術部位及皮膚，備皮區若要將毛發去除可于手術當天去除，推薦使用電動發剪；若合并慢性疾病需對原發病予以積極處理，術前開展全面檢查；改善機體營養狀況，將病變臟器功能增強；(2)清潔切口時僅于切皮前0.5～2h內應用抗感染藥物1次或者不使用；(3)沖洗腹腔時盡量使用與體溫相接近的無菌生理鹽水，且盡量應用可吸收縫合線，若為感染或污染切口盡量應用抗菌可吸收縫線；手術全程嚴格遵循無菌原則，術中避免胃腸污染物滲漏導致腹腔被污染，減少引流管放置數量，并盡早拔除；(4)盡量將手術操作時間縮短，將手術部位暴露時間縮短，有利于縮短細菌接觸手術部位時間；(5)術后對住院環境予以嚴密控制，保持清潔，積極給予藥物，同時將醫院感染知識宣傳力度加大，結合使用宣傳欄、知識講座、板報、知識櫥窗及專家會議等方式提升患者科學認知水平，增強其傷口護理與個人衛生意識，爭取盡早出院[4～6]。

外源性或內源性細菌為SSI感染直接原因，細菌污染后感染發生直接由細菌毒力與定植量決定。若為內源性細菌，且與擬行手術部位距離較遠但發生細菌感染，應擇期手術，直至感染消除后方可開展手術；對于皮膚尤其是手術部位皮膚細菌也需嚴格消毒，減少定植細菌數量。傳統術前1d備皮方法可能損傷皮膚增加細菌感染風險，因此若不影響手術區域無需去除毛發，若必須去除術前剪除即可。預防性應用抗生素，但要掌握好用藥頻次與時機。當前臨床已經認識到絲線對SSI的影響，蛋白質為其本質，對細菌有較強的化學親和力，有利于細菌繁殖，因此盡量使用可吸收抗菌縫線，亦可預防SSI。在修補口與吻合口距離較近處放置引流管可能對組織愈合產生影響，因外源性細菌主要通過引流管進入腹腔，導致SSI，因此主張將引流管放置數量減少，若必須放置需結合實際盡早拔除。此外，醫護人員還要嚴格執行無菌操作原則，營造清潔環境，避免手術于低溫情況下，并結合實際開展營養支持、血糖控制及補液治療。

SSI發生后可能誘發膿毒癥或休克，因此一定要盡早診治。術后密切監測體溫，亦可開展B超或腹部CT檢查，外科醫生也要精確判斷，并制定相應治療方法。無論是深部還是淺部SSI均要順著切口逐層尋找，明確感染類型，敞開切口，但要避免腸管外露導致腸瘺。明確切口全層感染或出現壞死性筋膜炎合并癥后，需將切口充分敞開并將壞死組織清創，防止感染向全身擴展誘發膿毒癥。炎性滲出期要選擇抗菌性能與引流良好的紗布，將敷料頻繁更換，若有必要可將雙套管放置好，滲出減少且傷口增生時可將換藥次數適當減少，可使用表皮生長因子等加快切口愈合。若為深部感染需對原有引流方式及部位的合理性予以評價，并用雙套管持續沖洗引流管。但無論是哪種類型的SSI，均應取感染部位標本行細菌培養與藥敏試驗，以目標性使用抗菌藥物，開展降階梯治療[7～8]。

綜上所述，胃腸外科圍手術期手術部位易感染，不利于術后康復，因此圍術期一定要做好預防工作，并盡早診治。