ICU患者護(hù)理延續(xù)單的優(yōu)化設(shè)計(jì)與臨床應(yīng)用效果分析

明 月 ，蔣雅瓊*

（南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226000 ）

ICU患者病情重、病情復(fù)雜多變、工作環(huán)節(jié)多、交接內(nèi)容多[1]，并且年輕護(hù)士較多，缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，病情觀察評(píng)估能力不足[2]。ICU護(hù)理治療病情延續(xù)單，以下簡(jiǎn)稱延續(xù)單是我科根據(jù)護(hù)士工作需要，為了能夠全面掌握患者資料、病史、治療及護(hù)理要點(diǎn)而設(shè)計(jì)的一款表格，我科原使用延續(xù)單為人工手寫版，每位護(hù)士筆跡不一，存在字跡不清晰，潦草，布局不合理等缺陷，在臨床工作中導(dǎo)致了各種問題。為了便于監(jiān)護(hù)護(hù)士能迅速了解病情及治療和護(hù)理重點(diǎn)，并且減輕護(hù)士工作量，提高護(hù)理質(zhì)量，我科自行設(shè)計(jì)優(yōu)化延續(xù)單并從2016年8月正式使用，三個(gè)月后對(duì)應(yīng)用前后的病情掌握度、制單耗費(fèi)時(shí)間方面進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科實(shí)際護(hù)理人員共56人，除去孕產(chǎn)假及哺乳期護(hù)士，2011年1—3月實(shí)際監(jiān)護(hù)護(hù)士42人，其中N-2級(jí)護(hù)士16人，N-1級(jí)護(hù)士26人；2017年4—6月實(shí)際監(jiān)護(hù)護(hù)士40人，其中N-2級(jí)護(hù)士16人，N-1級(jí)護(hù)士24人，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。選取使用舊版延續(xù)單的2017年1—3月我科42名護(hù)士為對(duì)照組，使用新版延續(xù)單的2017年4—6月我科40名護(hù)士作為干預(yù)組，進(jìn)行制單時(shí)間、病情掌握度的比較。

1.2 方法

1.2.1 成立延續(xù)單的設(shè)計(jì)小組

設(shè)計(jì)一款合理的延續(xù)單，滿足臨床工作需要迫在眉睫。延續(xù)單的設(shè)計(jì)由科室成立的血流動(dòng)力學(xué)組進(jìn)行，該學(xué)組由省危重癥專科護(hù)士1名，院危重癥專科護(hù)士2名，護(hù)師5名，護(hù)士5名組成。并由院危重癥專家組成顧問組，顧問組由護(hù)理部主任一名，省危重癥專科護(hù)士2名，院危重癥專科學(xué)組核心成員3名組成。

1.2.2延續(xù)單的設(shè)計(jì)

延續(xù)單的設(shè)計(jì)參考HIS系統(tǒng)內(nèi)的護(hù)理單、靜脈治療單、服藥單、注射單等以及醫(yī)院電子檔案系統(tǒng)。結(jié)合科室情況，經(jīng)過院危

計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜ 0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義重癥專家討論，由專家組成員統(tǒng)一意見，確定初稿，并在臨床上試用一個(gè)月。結(jié)合試用中存在問題進(jìn)行二輪的專家討論及延續(xù)單的修改，例如：明確血管活性藥物配制標(biāo)準(zhǔn)；增加血管活性藥物修改劑量的標(biāo)準(zhǔn)；細(xì)化打印流程等。最終設(shè)計(jì)出終版延續(xù)單。延續(xù)單包括兩個(gè)部分。第一部分：護(hù)理單、靜脈滴注單、注射單、其他治療單、服藥單、護(hù)士執(zhí)行計(jì)劃、血管活性藥物配制專區(qū)。第二部分：簡(jiǎn)要病史、護(hù)理要點(diǎn)、各管道重點(diǎn)、特殊囑托等。

1.2.3 延續(xù)單的應(yīng)用

護(hù)士是延續(xù)單的第一使用者，因此在使用延續(xù)單前由血流動(dòng)力學(xué)小組組長(zhǎng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行兩次集中培訓(xùn)，重點(diǎn)講解使用方法、打印發(fā)法、記錄事項(xiàng)等內(nèi)容。培訓(xùn)后由血流動(dòng)力學(xué)專科組成員擔(dān)任指導(dǎo)任務(wù)，指導(dǎo)、檢查護(hù)士使用延續(xù)單的情況，了解護(hù)士掌握及執(zhí)行情況，對(duì)掌握欠佳護(hù)士進(jìn)行再次培訓(xùn)，使全體護(hù)士能按規(guī)范完成。

延續(xù)單由監(jiān)護(hù)護(hù)士接到病人長(zhǎng)期醫(yī)囑后開始使用，由護(hù)士根據(jù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容進(jìn)行延續(xù)單的打印和規(guī)劃，進(jìn)行逐項(xiàng)打印，按照打印內(nèi)容進(jìn)行醫(yī)囑執(zhí)行。護(hù)士根據(jù)患者病情進(jìn)行簡(jiǎn)要病史，護(hù)理要點(diǎn)，各管道要點(diǎn)，特殊交班內(nèi)容的書寫，完成后由第二位護(hù)士核對(duì)，書寫者及核對(duì)者均需簽名表示完成。

科室根據(jù)臨床工作情況規(guī)定每周一、三、五進(jìn)行延續(xù)單的整理，每頁超過兩處修改必須重新打印。患者出院后，延續(xù)單保留科室三個(gè)月；患者轉(zhuǎn)科時(shí)將該延續(xù)單同病歷，護(hù)理記錄單等一同交接給其他科室，方便他科護(hù)士工作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 效果評(píng)價(jià)

3.1 對(duì)制單時(shí)間及病情掌握評(píng)分進(jìn)行比較，制單時(shí)間明顯減少，病情掌握明顯提高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P＜0.05，詳見表1：3.2 對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)進(jìn)行滿意度調(diào)查，使用新延續(xù)單后滿意度明顯提高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P＜0.01，詳見表2：

表1 對(duì)制單時(shí)間及病情掌握評(píng)分進(jìn)行比較

4 討 論

4.1 提高護(hù)理質(zhì)量 每個(gè)護(hù)士工作能力、資歷、理解能力不一，使用延續(xù)單能幫助低年資護(hù)士快速評(píng)估病情，迅速了解治療及護(hù)理重點(diǎn)，提高護(hù)士的工作效率，并且在護(hù)理要點(diǎn)，重點(diǎn)提醒等方面體現(xiàn)高年資護(hù)士的指導(dǎo)作用，延續(xù)單是同質(zhì)化護(hù)理的保障，病情評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)，能顯著提高護(hù)理質(zhì)量,減輕工作量，提高醫(yī)護(hù)滿意度。

表2 新延續(xù)單使用前后醫(yī)護(hù)人員滿意度測(cè)評(píng)（%）

4.2 提高交接班質(zhì)量 將延續(xù)單應(yīng)用于交接班中，交接詳細(xì)，重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)潔有設(shè)計(jì)性，容易記憶，減少了接班者頻繁翻看病歷的時(shí)間，減少交接班時(shí)間，提高交接班質(zhì)量。

4.3 提高醫(yī)護(hù)滿意度 使用延續(xù)單后，減少了護(hù)士頻繁翻看病歷的時(shí)間，減輕了工作量，提高了護(hù)士滿意度；護(hù)士能及時(shí)全面掌握患者病情進(jìn)展，對(duì)特殊醫(yī)囑能持續(xù)交接、延續(xù)處理，并能及時(shí)反應(yīng)患者動(dòng)態(tài)變化，提高了醫(yī)生的滿意度。

4.4 推動(dòng)護(hù)理信息化建設(shè)的步伐 在經(jīng)濟(jì)全球化、社會(huì)信息化的進(jìn)程中，我國醫(yī)院已進(jìn)入了數(shù)字化和信息化時(shí)代[3]。延續(xù)單是以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)，臨床需求為導(dǎo)向，結(jié)合信息技術(shù)手段，對(duì)工作流程進(jìn)行再造，杜絕流程缺陷造成的工作差錯(cuò)。延續(xù)單是ICU護(hù)士參與護(hù)理信息項(xiàng)目開發(fā)的一小步，在醫(yī)院信息化建設(shè)及護(hù)理信息專科化發(fā)展中起到橋梁作用。