單孔胸腔鏡治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸的臨床研究體會

景仕銀

（江蘇省海安市人民醫(yī)院，江蘇 海安 226600）

原發(fā)性自發(fā)性氣胸（PSP）是胸外科常見病和多發(fā)病之一，多見于瘦長型的青年患者，該類人群的肺呈狹長型，肺尖部的肺泡承受的平均壓力較大，易形成胸膜下的肺大泡，張力增高或者摩擦壁層胸膜后破裂，肺內(nèi)的氣體從肺泡進(jìn)入胸膜腔，導(dǎo)致PSP。PSP的主要癥狀是胸痛、胸悶、氣急和呼吸困難，明顯影響活動能力[1]。PSP初次發(fā)作時(shí)大多選擇胸腔閉式引流，但很容易復(fù)發(fā)。對于反復(fù)發(fā)作和閉鎖引流術(shù)療效不佳的PSP，主要行胸腔鏡下縫扎或切除肺尖部的大泡，并選擇性加用胸膜粘連術(shù)等治療。傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)（VATS）手術(shù)至少需要三個(gè)手術(shù)孔，創(chuàng)傷相對較大；單孔胸腔鏡（SPVATS）僅需一個(gè)小切口，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)速度較快。近年來，我們對PSP患者采用SPVATS治療，療效頗佳，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院胸外科2015年1月～2017年6月間收治的PSP患者64例，作為研究對象。其中男性56例，女性8例；年齡14～65歲，平均27.5±4.8歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）16.3～23.5 kg/m2，平均17.4±1.2kg/m2。發(fā)作次數(shù)1～4次，平均2.9±0.3次；病程0.5～11小時(shí)，平均4.8±2.3小時(shí)，左側(cè)30例，右側(cè)34例；肺大泡破裂60例，肺囊腫破裂4例。根據(jù)病情需要和患方知情選擇，按照術(shù)式分為觀察組（n=38）和對照組（n=26），比較兩組一般資料，具對比性（P0.05）。

1.2 病例選擇

①入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線或CT等影像學(xué)檢查確診為氣胸，經(jīng)胸腔閉式引流無效或者復(fù)發(fā)病例，符合胸腔鏡手術(shù)的指證；經(jīng)倫理道德審批，患方知情同意選擇。②排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部腫瘤，阻塞性肺氣腫，肺結(jié)核；免疫缺陷性疾病，出血性疾病，凝血功能障礙；重要臟器功衰竭，嚴(yán)重糖尿病、高血壓病等。

1.3 手術(shù)方法

均采用雙腔氣管插管全身麻醉，患者行健側(cè)90°臥位。①觀察組：行SPVATS手術(shù)。在患側(cè)腋中線的第4、5肋間行平行于肋緣的小切口長約2～3 cm，切開胸部全層后進(jìn)入胸腔，置入手術(shù)器械。探查病變部位的理性質(zhì)為肺大泡還是肺囊腫，有無漏氣、粘連、出血、滲液等，再按次序探查肺組織、胸壁、縱隔、心包和膈肌等組織；解剖分離病灶周圍粘連，縫扎或者切除肺大泡或肺囊腫，修補(bǔ)或堵塞肺破裂口。試水和膨肺后確認(rèn)無漏氣，用紗球在患側(cè)胸頂至第三肋的壁層胸膜反復(fù)摩擦，直至輕微滲血，行胸膜固定術(shù)，使復(fù)張后的肺尖易于肺頂部粘連，減少復(fù)發(fā)。在手術(shù)切口處放置20F胸腔引流管至胸頂處，引出體外并妥善固定，關(guān)閉胸腔。②對照組：采取VATS手術(shù)。分別在腋中線第7肋間、腋前線第4肋間和腋后線第7肋間作小切口作小切口，進(jìn)行手術(shù)治療。

1.4 觀察處理

加強(qiáng)病情監(jiān)測和胸腔引流管的管理，但引流量小于50 mL時(shí)，試夾管觀察24小時(shí)無癥狀和胸腔積氣積液后拔除胸管。觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛指數(shù)（VAS）等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，以及并發(fā)癥率、一期愈合率和1年內(nèi)氣胸復(fù)發(fā)率等恢復(fù)相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

文中計(jì)數(shù)和計(jì)量資料分別以和（n，%）表示，組間用t和x2檢驗(yàn)比較。代入SPSS 20.0軟件中處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

無中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，無嚴(yán)重副損傷和大出血病例。兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后疼痛指數(shù)比較，差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 恢復(fù)相關(guān)數(shù)據(jù)的比較

無明顯術(shù)中副損傷、胸腔大出血和感染病例。兩組的術(shù)后并發(fā)癥率、一期愈合率和1年復(fù)發(fā)率漏氣等數(shù)據(jù)比較，無顯著差異（P0.05）。見表2。

表2 恢復(fù)相關(guān)數(shù)據(jù)的比較

3 討 論

對PSP患者最常見的治療方法是行胸腔閉式引流術(shù)，但部分患者的治療效果不佳，愈后的復(fù)發(fā)率較高；部分患者的患側(cè)肺一直未能復(fù)張或者漏氣，需要手術(shù)縫扎或切除病灶。在30多年以前，保守治療或者多次發(fā)作的氣胸的手術(shù)方法為開胸治療，但是創(chuàng)傷較大術(shù)后恢復(fù)較慢，并發(fā)癥和后遺癥較多。VATS的手術(shù)近似于微創(chuàng)，術(shù)中創(chuàng)傷較輕，出血量較少，患者的疼痛指數(shù)較小，胸腔內(nèi)的炎癥反應(yīng)較輕，術(shù)后恢復(fù)較快，縮短了住院天數(shù)，還具有切口外觀美容等特點(diǎn)，逐漸得到廣泛的開展[2]。VATS相對比較快速、安全和有效，尤其適用于心肺功能較差和年齡較高的患者，逐漸取代了傳統(tǒng)的開胸手術(shù)。但是VATS需要在胸壁作3個(gè)小切口，部分患者還需另作小切口作為胸管引流口，相對來說延長了手術(shù)時(shí)間；肋間切口容易損傷神經(jīng)和血管，增加了術(shù)中出血量，患者術(shù)后承受的痛苦相對較明顯。

隨著醫(yī)療科技的發(fā)展和胸外科操作水平的提高，已逐漸被SPVATS所替代。SPVATS從傳統(tǒng)的3個(gè)切口減少到只有一個(gè)長約2～3 cm的小切口，創(chuàng)傷相對明顯減輕；巧妙采用更先進(jìn)的照明設(shè)備和雙關(guān)節(jié)的手術(shù)器械，并沒有增加手術(shù)的難度和手術(shù)時(shí)間，未發(fā)現(xiàn)有中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)病例；術(shù)中采用切口保護(hù)器械減少了對肋間神經(jīng)、血管和肌肉等組織的損傷，術(shù)中出血量較少，術(shù)后胸壁和呼吸時(shí)疼痛指數(shù)明顯減輕，對呼吸功能無明顯影響，減少了切口滲血和皮下氣腫等并發(fā)癥，促進(jìn)了術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。同時(shí)，大部分SPVATS手術(shù)患者可以將胸管從手術(shù)切除出引出，一般無需另作小切口，既縮短了手術(shù)時(shí)間，又減輕了患者的痛苦，減少了切口滲血和感染的可能性，縮短了住院時(shí)間。

在本研究中，觀察組患者的手術(shù)所需時(shí)間、術(shù)中出血量和疼痛指數(shù)均明顯小于對照組（P＜0.05），手術(shù)的相關(guān)優(yōu)勢比較明顯；而兩組的術(shù)中副損傷、并發(fā)癥率、一期愈合率和1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率等數(shù)據(jù)無明顯差異（P0.05），手術(shù)的安全性和有效性較高；這與黃立志等人的研究結(jié)果相一致。綜上所述，對PSP患者SPVATS手術(shù)，操作簡便迅速、創(chuàng)傷較輕、副損傷少、痛苦較小，術(shù)后恢復(fù)較快、并發(fā)癥率和復(fù)發(fā)率較低、療效頗佳，是一種簡便實(shí)效、安全可靠的手術(shù)治療方法。