小劑量糖皮質激素治療老年原發性腎病綜合征的療效和安全性研究

戴暉 劉謂

腎病綜合征是常見的腎臟疾病的臨床綜合征, 表現為大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥, 是給患者及社會帶來很大影響的慢性疾病之一。足量糖皮質激素是治療腎病綜合征的首選方案［1,2］。隨著社會的發展進步, 生活水平的提高, 老年腎病綜合征的患病率逐漸增加。但對于老年患者,因為免疫力低下, 抵抗力差, 應用足量、大量的糖皮質激素治療可能會出現嚴重的感染等并發癥, 嚴重影響了患者的生活質量, 甚至會危及生命。本研究觀察應用小劑量糖皮質激素治療老年腎病綜合征的臨床效果及安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2017年1月在新疆生產建設兵團第十三師紅星醫院住院的43例老年腎病綜合征患者作為研究對象, 年齡＞70歲。其中男24例, 女19例。由于患者年齡偏大, 不宜行腎穿刺活檢檢查或者患者及家屬不愿意行腎穿刺活檢檢查；本研究經醫院倫理委員會研究同意；研究對象均簽署知情同意書。納入標準：①要求所有患者均符合腎病綜合征診斷標準［1,2］：a.尿蛋白 ＞3.5 g/d ；b.血漿白蛋白＜30 g/L；c.水腫；d.血脂升高。其中a、b兩項為診斷所必需。②血肌酐＜176.8 μmol/L；③近3 個月未應用糖皮質激素及免疫抑制劑。排除標準：①狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、乙型肝炎病毒相關性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、腎淀粉樣變性、骨髓瘤性腎病、淋巴瘤或實體腫瘤性腎病等繼發性腎病綜合征患者［1,3］；②合并嚴重感染、消化道出血、腹瀉、嚴重心肺病變、肝炎、糖尿病、骨質疏松、青光眼等患者；③肝功能異常者；④資料不全者；⑤依從性差者。將患者隨機分為觀察組(23例)和對照組(20例)。

1.2 方法 收集、整理符合研究條件的患者資料, 記錄患者的個人基本情況、病史、癥狀及治療方案等。并通過電話隨訪等方式, 了解患者的病情、診治情況及預后等。兩組患者均應用常規治療, 給予臥床休息、低鹽低脂優質蛋白飲食,酌情給予擴容利尿治療, 必要時輸注血清白蛋白。根據病情可選擇應用血管緊張素轉換酶抑制劑如依那普利、福辛普利、雷米普利、培哚普利、卡托普利或血管緊張素受體拮抗劑如纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、奧美沙坦等降尿蛋白降壓藥物治療, 或者應用百令膠囊等蟲草制劑及腎炎康復片等治療,均應用了抗血小板藥物雙嘧達莫等, 血清白蛋白＜20 g/L的患者給予預防性抗凝治療。觀察組給予糖皮質激素醋酸潑尼松 0.5 mg/(kg·d)治療 (≤30 mg/d), 應用 4～6 周后 , 根據病情逐漸減量, 至5～10 mg/d劑量維持治療。對照組未應用糖皮質激素治療。觀察12個月。

1.3 觀察指標 比較兩組患者臨床療效及不良反應發生情況。

1.4 療效判定標準［2］完全緩解 ：24 h 尿蛋白定量 ＜0.3 g或尿蛋白 /肌酐 ＜300 mg/g, 腎功能正常 , 血清白蛋白 ＞35 g/L,尿蛋白定性陰性。部分緩解 ：24 h 尿蛋白定量 ＞0.3 g, 但＜3.5 g；或尿蛋白 /肌酐在 300～3500 mg/g；或 24 h 尿蛋白定量比基線水平下降50%且腎功能穩定(血肌酐較基線水平上升 ＜20%)。無效 ：24 h 尿蛋白定量 ＞3.5 g, 且下降幅度小于基線水平的50%。總有效率=(完全緩解+部分緩解)/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組完全緩解6例, 部分緩解9例, 無效8例, 總有效率為65.22%；對照組完全緩解2例, 部分緩解5例, 無效13例, 總有效率為35.00%。觀察組患者治療總有效率高于對照組, 差異具有統計學意義(χ2=3.909, P=0.048＜0.05)。見表 1。

表1 兩組患者臨床療效比較(n, %)

2.2 兩組患者不良反應發生情況比較 觀察組中10例發生不良反應, 其中3例上呼吸道感染, 2例肺部感染, 1例尿路感染 , 1 例感染帶狀皰疹 , 2 例惡心嘔吐 , 1 例血壓升高 , 不良反應發生率為43.48%；對照組中9例發生不良反應, 其中4例上呼吸道感染, 1例肺部感染, 2例尿路感染, 1例惡心嘔吐, 1例腹瀉, 不良反應發生率為45.00%。兩組患者不良反應發生率比較 , 差異無統計學意義 (χ2=0.010, P=0.920＞0.05)。兩組不良反應皆不嚴重, 給予抗感染或控制血壓等對癥支持治療后, 不良反應均緩解。

3 討論

腎病綜合征主要表現為血漿低蛋白血癥, 大量的蛋白尿是嚴重影響患者生活質量的慢性腎臟疾病之一。老年腎病綜合征患者是腎病綜合征的一個特殊群體, 隨著社會老齡化的進展, 老年腎病腎病綜合征有逐年增加的趨勢［3,4］。足量激素是治療腎病綜合征的常規方案, 但對于老年患者, 在應用足量激素治療的過程中, 常常會出現很多嚴重的不可控制并發癥, 如肺部感染、消化道出血、骨質疏松等［5］, 這樣反而會加重患者疾病的進展, 甚至引起死亡。給患者及家屬增加了痛苦和經濟負擔。

老年腎病綜合征一般指年齡＞60歲的腎病綜合征患者［6］, 與中青年患者一樣 , 存在著免疫學的異常 , 尤其以免疫球蛋白G(IgG)降低為明顯［7］。本研究對象均為年齡＞70歲的腎病綜合征患者, 多有各種基礎疾病, 患者大量蛋白尿,尿蛋白持續從尿中丟失, 血漿白蛋白持續降低, 會加重患者的水腫, 并造成嚴重營養不良, 免疫力低下, 抵抗力進一步下降, 感染、血栓等并發癥的發生風險增加［8,9］。但應用足量激素又擔心因激素的免疫抑制等作用而引起患者的感染、消化道出血等不良反應增加。研究［10］認為大劑量糖皮質激素對機體的免疫功能抑制作用較大。本研究觀察應用小劑量糖皮質激素治療老年腎病綜合征患者的臨床療效, 發現應用小劑量糖皮質激素治療的觀察組患者治療總有效率高于未應用糖皮質激素治療的對照組患者, 差異具有統計學意義(χ2=3.909, P=0.048＜0.05)。觀察組的不良反應主要有上呼吸道感染、肺部感染、尿路感染、帶狀皰疹、惡心嘔吐、血壓升高等, 對照組的不良反應主要有上呼吸道感染、肺部感染、尿路感染、惡心嘔吐、腹瀉等。但兩組患者的不良反應都很輕微, 給予抗感染等積極對癥支持治療后, 不良反應都能得到有效的控制。兩組患者不良反應發生率比較, 差異無統計學意義 (χ2=0.010, P=0.920＞0.05)。說明對于老年腎病綜合征患者, 小劑量激素并未增加患者的感染等不良反應的發生。

綜上所述, 應用小劑量糖皮質激素治療老年腎病綜合征優于未應用糖皮質激素治療的患者, 且并未明顯增加不良反應, 對于不適合應用大量糖皮質激素的患者有所獲益。