術后持續輸注小劑量右美托咪定對老年患者術后譫妄的預防

于紹勇

術后譫妄(postoperative delirium)是老年患者術后常見的并發癥, 是指受多種因素的影響下, 手術麻醉后數天內發生的以思維混亂、認知障礙、注意力不集中、睡眠周期紊亂為主要特征的急性精神障礙, 具有一定的可逆性和波動性, 也稱術后認知功能障礙(POCD), 是腦功能暫時性機能障礙, 可導致死亡率增加、康復延遲、并發癥增多、住院天數延長和醫療費用增加等, 嚴重時甚至影響患者出院后的生活質量［1］。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑, 具有良好鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用, 同時無呼吸抑制等并發癥,目前臨床在麻醉手術中以及重癥監護室中應用于呼吸機患者以及煩躁焦慮患者的鎮靜方面已經得到廣泛應用［2］。本研究分析術后持續輸注小劑量右美托咪定在預防老年手術患者發生譫妄的效果及安全性, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2016年3月入住本院SICU術后老年患者218例, 納入標準：①年齡＞65歲；②術前譫妄評定量表(CAM-CR)評分＜19分；③美國麻醉醫師協會(ASA)等級分為Ⅰ～Ⅲ級；④均不是長期服用鎮靜藥物和重要臟器功能障礙患者。采用隨機數字表法分為對照組和實驗組, 每組109例。對照組中男59例, 女50例；年齡65～90歲。實驗組患者中男56例, 女53例；年齡65～92歲。兩組患者一般資料比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 實驗組給予0.1 μg/(kg·h)右美托咪定持續靜脈輸注24 h, 對照組給予同等劑量的生理鹽水。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者術后譫妄發生率及并發癥發生情況。術后譫妄判定標準：CAM-CR評分＞22分。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后譫妄發生情況比較 術后2～5 d內, 實驗組患者譫妄發生率為5.5%, 對照組患者譫妄發生率為38.5%,比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較 實驗組發生低血壓、心動過緩、呼吸抑制并發癥例數多于對照組, 但比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者術后譫妄發生情況比較(n, %)

表2 兩組患者并發癥發生情況比較(n)

3 討論

術后譫妄在臨床上比較常見, 通常在術后2～7 d內高發,臨床表現為思維混亂、意識障礙、定向及知覺紊亂、精神運動亢進以及睡眠周期紊亂等［3］, 其危險因素［4］有高齡、腦缺血缺氧、手術方式、全身麻醉, 術前已有精神障礙、長期酗酒、合并肝腎等代謝性疾病等。馬長松等［5］根據其臨床表現不同將譫妄患者分為3種臨床亞型:①情緒活躍型：精神高度亢奮, 警覺性增加, 無目的重復運動, 嚴重不配合醫務人員, 容易發生意外并發癥, 如導管意外拔出、患者墜床等；②情緒低沉型：活動減弱, 對外界刺激反應冷淡, 容易傷感；③混合型：以上兩種類型的癥狀在同一患者身上交替出現。Rudberg等［6］根據譫妄的臨床發生持續時間長短, 將譫妄分為持續性譫妄和一過性譫妄, 分界值為1 d。目前國內通用認可度比較高的是我國李娟等［7］修訂的CAM-CR, 其具有詳細的評分標準, 通過臨床檢測, CAM-CR可設置診斷及篩查分界值, 通過計算機對臨床搜集的數據進行處理, 即可對其診斷, 臨床應用比較方便, CAM-CR多用于作為診斷以及評定譫妄的臨床工具。

術后譫妄的可能發生機制包括：①神經遞質學說：認為譫妄與中樞神經遞質功能改變有關, 隨著高齡中樞神經系統退化, 其激素水平也隨之發生改變, 其中多巴胺、乙酰膽堿及γ-氨基丁酸(GABA)受到高度關注, 在譫妄患者中發現膽堿能神經活性下降, 給予抗膽堿能藥物可誘發譫妄, 給予毒扁豆堿后可逆轉部分譫妄, 多巴胺影響乙酰膽堿的釋放,從而影響譫妄的發生［8］。②麻醉藥物可能作用機制：中樞毒覃堿膽堿能系統作為維持正常心腦運行的系統, 麻醉藥物通過廣泛作用于中樞神經系統, 不同麻醉藥物不同程度的作用于M1、M2、M3等受體, 從而影響正常的中樞毒覃堿能系統運行, Praticò等［9］研究認為術后譫妄的一個重要的病因學機制有可能是抑制中樞毒覃堿能受體。③神經炎性機制：目前炎性介質的機制越來越受到重視, 創傷和應激可使機體釋放一些細胞因子增加, 這些細胞因子通過作用于下丘腦-垂體-腎上腺系統循環, 從而使血中腎上腺素及去甲腎上腺素等激素水平升高, 導致腦血流加速, 腦耗氧增加, 誘發譫妄［10, 11］。

術后譫妄在臨床上已經越來越受到重視, 但治療及有效的預防往往不夠理想, 目前的治療及預防手段有：①術前心理支持, 最大程度改善內科危險因素等；②術中維持充足的氧供、正常血壓及水電解質平衡, 減少抗膽堿能藥物的應用；③術后嚴密監測生命體征, 控制感染及有效的支持治療, 維持內環境穩定, 防止腦缺血缺氧, 有效的鎮痛, 必要時藥物控制癥狀, 防止意外事件發生。SICU患者為發生譫妄的高危人群, 譫妄已列入患者安全目標, 應重視術后譫妄的預防。

本研究顯示, 小劑量右美托咪定在預防老年術后譫妄有明確療效, 且安全性大, 小劑量右美托咪定無明顯增加呼吸抑制、低血壓及心血管發生率。右美托咪定通過改善患者的睡眠, 調控炎癥因子, 減少術后應激等, 可以預防并治療譫妄［12-14］, 其可能作用機制：①作用于相關神經遞質；②抑制相關炎性因子；③增加腦葡萄糖攝取率；④增加腦源性神經營養因子的星形膠質細胞表達；⑤激活焦點粘附激酶(FAK125)、細胞外調節蛋白激酶1/2(ERK1/2), 產生神經保護作用。

綜上所述, 右美托咪定預防老年術后譫妄的效果確切,同時小劑量應用無明顯呼吸抑制及心血管并發癥發生, 是一種新型的較為理想的預防譫妄藥物。