壯醫藥棒火攻療法聯合上肢OT訓練治療腦卒中后肩手綜合征60例臨床觀察

廣西國際壯醫醫院明秀分院，廣西 南寧 530001

肩手綜合征(Shoulder-hand Syndrome,SHS)是腦卒中后常見并發癥之一，多發生于腦卒中后1～3個月，發生率為12.5%～70.0%[1]，肩手綜合征Ⅰ期 (早期)以患側肩臂疼痛活動受限、患手腫脹和患處膚色改變為主要表現，日久失治失用可導致脫位、上肢僵硬、局部肌肉萎縮及手指畸形，嚴重影響患者生活質量和日常生活能力及社會活動參與能力[2]。目前仍缺乏令人滿意的治療方法。壯醫藥棒火攻療法是壯族人民傳承下來的特色外治法之一，筆者將此法用于本病的治療，并于常規電針治療加上肢OT(作業療法 Occupational Therapy ，OT)康復訓練作對照，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年10月我院收治的120例腦卒中后SHS患者作為研究對象。隨機分為對照組和觀察組各60例。對照組中男40例，女20例；年齡49～75歲，平均年齡(59±5.84)歲；中風病程13～70 d，平均病程(45.13±15.84)d；出血性16例，缺血性44例；觀察組中男46例，女14例；年齡48～75歲，平均年齡(59±6.12)歲；中風病程14～61 d，平均病程(46.27±14.56)d；出血性22例，缺血性38例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 根據《腦卒中的康復評定和治療》[3]中診斷標準和分期標準。診斷標準：原發病為腦血管病；一側肩手疼痛、皮膚紅熱；手部腫脹，屈曲活動受限。分期標準：Ⅰ期：肩部疼痛伴活動受限，手腕及手指腫脹，手指多呈伸直位，屈曲受限，被動屈曲時劇痛；Ⅱ期：肩、手疼痛，腫脹消失，皮膚萎縮，手部小肌肉萎縮日益明顯，手指活動日趨受限；Ⅲ期：肩、手的皮膚和肌肉明顯萎縮，手指完全攣縮。

1.3 納入標準 符合肩手綜合征Ⅰ期診斷標準；病程小于6個月；神志清楚，可進行語言交流，查體合作；年齡35～75歲；本人愿意參加本次研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 肩手綜合征屬Ⅱ、Ⅲ期患者；非腦卒中而繼發的肩痛、活動受限者；合并心、肝、肺、腎及造血系統疾病等并發癥者；局部皮膚有潰爛者或合并感染者；不能配合診治者，如癡呆、癲癇等精神障礙者。

1.5 治療方法 對照組：采用先電針30 min，再行OT訓練的方法。電針治療以通經活絡、舒筋止痛為法。選用翔宇牌電針治療儀XYD-型(批號：YL0000751)以局部穴位為主，配合循經遠端取穴:肩前、肩髃、肩貞、阿是穴、曲池、陽陵泉。配穴：手陽明經證配合谷；手少陽經證配外關；手太陽經證配后溪；手太陰經證配列缺。操作時先刺遠端穴，行針后鼓勵患者運動肩關節、肘關節、腕關節；肩部穴位要求有強烈的針感，即得氣后再加電針儀，基頻在3～5，波形選擇疏密，可根據患者耐受程度調節。出針后即可進行規范的OT訓練。每日1次，28 d為1個療程。常規OT訓練包括運動功能作業和感覺功能作業訓練等。運動功能作業可為患側在保持靜態誘發平衡反應的基礎上推磙子、木釘板訓練、推沙板等，健側坐位撿東西、拍球訓練。關節活動范圍的作業訓練:肩肘關節屈伸作業為推滾筒、擦桌子、在臺面上推沙板等。肩外展內收作業訓練為編花繩、繪圖、拉繩、用刷子或木棒擦刷手臂、手及每一個手指等。前臂旋前旋后作業訓練為擰螺絲帽、擰鐵絲等。腕屈伸、橈尺側作業訓練為和面、粉刷、和泥、錘釘子。手指精細活動作業訓練為撿豆子或珠子、編織、擰螺絲、打結、把每只手指插入橡皮泥中等。增強上肢肌力作業訓練：推重物、和面。增強手部肌力的作業訓練：捏橡皮泥、粘土、撕紙、剪貼、木刻等。位置覺的作業：先直視物體再閉眼后接觸物體；動靜態觸覺作業：手指在物體表面按壓、滑動判斷物體；日常生活作業訓練：床上訓練：良肢位擺放、翻身、坐起訓練；轉移訓練、洗漱動作訓練、穿衣動作訓練、家務勞動訓練和指導；手指與運動神經支配結合作業訓練：用指腹擠壓橡皮泥、捏衣夾、在裝有沙子或豆子的容器中尋找小物件等[2]。

觀察組：采用先予藥棒火攻療法后再行OT訓練的方法，每日1次，28天為1個療程。OT訓練方法同對照組。①藥棒炮制方法：鉆地風100 g,過山楓100 g,伸筋草100 g,細辛150 g,川芎100 g,麝香3 g,茯苓100 g,蜈蚣10條,十八癥風50 g加入3.5 kg壯族米雙酒中密封浸泡3個月，期間每15 d搖動1次。藥棒選材：過江龍、追風骨、牛耳風、過山香、大鉆、五味藤、四方藤[4]道地原生新鮮藥材，一般選取直徑3～6 cm的粗徑枝，切成15～20 cm長，放置通風處陰干。將陰干的藥棒段浸入藥酒中浸泡5 d，再拿出陰干，如此浸泡和陰干5次，藥棒制成，可使用。藥棒火攻療法的穴位選取以壯醫經筋及局部穴位為主，取穴方式同對照組。②火攻方法：取一盞酒精燈，右手緊握制好的藥棒，把藥棒一端放在酒精燈上充分燃燒，顯露明火，待明火滅后，把燃著暗火的藥棒端迅速包裹于兩層牛皮紙內，隔灸灼于選定的穴位上，詢問患者感覺燙時移開，反復重復施灸，患者感覺不熱時，重新點著藥棒端繼續灸，一般每個穴位灸灼2～5次[5]。

注意事項：施灸溫度不宜過高，以免燙傷皮膚。燃燒藥棒端一定要等到明火熄滅后方開始灸灼，點好明火的藥枝或明火已熄滅的藥枝均不能直接灸在皮膚上。操作過程中如不慎出現藥枝滾落，燙傷患者應立即停止操作，并按局部燙傷給予相應處理。操作過程中患者因懼怕出現心慌、頭暈、出汗等不適者，立即停止操作，并囑平臥，飲溫開水。因肢體外露，注意保暖，尤其北方冬日務必防寒。泡制藥棒的處方藥為外用藥，嚴禁內服。

1.6 觀察指標及療效判定 ①疼痛程度評定：采用視覺模擬評分法(VAS)[6]根據患者的疼痛描述來判定疼痛分值。②患手腫脹程度評定：取體積2000 mL量筒裝滿水，將手泡進去，水面水平沒及腕橫紋處，取出手，用量筒(100 mL)測量出排掉水的體積即是手的體積[7]。于治療前及第4周最后一次治療后2 h測量，每日結果測量3次，取平均值。分別測量患手和健手的體積，以患手和健手的體積差為手腫脹程度評分(體積差值即為分數)。③患手運動功能評定：采用國際通用的簡化Fugl-Meyer評定法(手部分)[8]分別在治療前和治療后各評定1次。評分內容包括：上肢反射活動、屈肌共同運動、伸肌共同運動、肩關節分離運動、反射亢進、腕穩定性、手集團屈曲、集團伸展、鉤狀抓握、拇指內收、側捏、球狀抓握，協調能力與速度等共10項，每一項分值為0、1、2分。0分表示不能做某一動作；1分表示部分能做某一動作；2分表示能充分完成某一動作?？傆?4分，根據動作完成情況獲取評價分數。④療效評價標準： 參考尼莫地平法及文獻[9]公式計算，計算治療前后上肢Fugl-Meyer運動功能評分減少率。治愈：運動功能評分減少≥90%；顯效：評分減少46%～89%；有效：評分減少18%～45%；無效：評分減少<18%。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組VAS評分與腫脹積分比較 治療后，兩組VAS評分、腫脹積分均明顯下降，觀察組優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組治療前后簡化Fugl-Meyer上肢運動功能評分比較 兩組治療后簡化Fugl-Meyer上肢運動功能評分均較治療前明顯增加，運動能力增強(P<0.05)；觀察組優于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率優于對照組(P<0.05)，見表3。

表1 兩組VAS評分與腫脹積分比較 (分，

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

表2 兩組治療前后簡化Fugl-Meyer上肢運動功能評分比較 (分，

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

本研究中所用藥棒為廣西名壯醫多年總結出的經驗藥，取材方便、經濟實惠。炮制藥棒的處方方解：鉆地風、過山楓調火路，祛風毒，除濕毒，消腫痛；伸筋草調龍路、火路，通水道，通經止痛。細辛調龍路，活血散結消腫；蜈蚣通龍路、火路，攻毒散結，通絡止痛；十八癥風通火路，祛風散寒、散瘀止痛行氣。壯族米雙酒是壯民口耳相傳釀制的壯酒，具有地域性，其作用活血通絡，溫經散寒止痛，但無文字記載。清代《神灸經論》記載：“木灸取火，以火性傳熱而速，體柔而用剛，能消翳，走而不守，善入臟腑。取藥棒或棍借火燃燒的辛香走竄，能通十二經，入三陰，理氣血，以治百病，效如反掌”。說明藥棒火攻療法的操作和治病原理。操作時以現代解剖學為基礎，運用壯醫辨證施治為主，以腧穴為輔的灸法。利用藥棒燃燒時的熱量，通過隔牛皮紙直接刺激相關穴位，其熱效應激發經氣，使局部皮膚開放，熱量透達相應穴位內起到舒筋活絡、活血利竅、消腫止痛、改善周圍組織血液循環的作用，在熱力的作用下，使藥力滲透至深部組織，從而通調三道兩路，使三氣同步[10]。同時，有效的上肢OT訓練的良肢擺放即可預防肩關節損傷和疼痛，避免了引起腕關節屈曲的異常運動模式，避免腕部屈曲，保持了腕關節的輕度背伸，對改善靜脈和淋巴液回流及防治腕關節損傷有明顯作用。主動運動產生充足的離心、向心沖動，通過肌肉收縮、舒張運動，可促進血液、淋巴液回流。被動運動可有效防治肌肉韌帶攣縮，保持關節活動度，改善血流循環減輕疼痛。向心加壓纏繞通過外力作用，壓迫靜脈血管，促使血液回流，減輕水腫及疼痛，促進功能恢復[11]。

本研究中取穴的肩髃、肩髎、肩貞分別為手陽明、手少陽、手太陽經穴，加奇穴肩前和阿是穴均為局部選穴，配遠端曲池、陽陵泉，遠近配穴，可疏通肩部經絡氣血，行氣活血而止痛。壯醫認為是“通龍路、火路，清熱毒/補氣血，調巧塢”[11]，在改善上肢功能障礙及痙攣、遠端肌力恢復、改善神志等方面有較好的療效。

本研究結果顯示，壯醫藥棒火攻療法聯合上肢OT訓練療法和電針疊加康復訓練法均可以顯著增加簡化Fugl-Meyer手功能評分及VAS評分，且前者效果更佳；壯醫藥棒火攻療法聯合上肢OT訓練療法的總有效率明顯優于電針疊加康復訓練法。

綜上，壯醫藥棒火攻療法聯合上肢OT訓練能較好的改善腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期癥狀，值得臨床推廣應用。