容積-黏度測試在老年吞咽障礙患者中的應用

安德連，竇祖林*，衛小梅，阮恒芳

（中山大學附屬第三醫院康復醫學科，廣東 廣州 510630）

隨著我國老年人口激增，預計到2020 年老年人數將達到2.48 億，老齡化水平將達到17%，到2050 年進入重度老齡化階段，屆時我國老年人口將達到4.37 億， 約占總人口30%以上。其中老年人腦卒中、癡呆、帕金森病的發病率分別為37%～78%[1]，＞50%[ 2 ]，94%[ 3 ]，加上老年患者由于口腔、咽、喉與食管等部位的組織結構發生退行性改變、黏膜萎縮變薄、神經末梢感受器的反射功能漸趨遲鈍、肌肉變性等病理原因，更易發生口咽期吞咽障礙[ 4 ]；然而目前常用的吞咽功能評估工具是洼田飲水試驗[5]，未進一步進行臨床評估，試驗不通過即禁食、補液或留置胃管，不能針對性指導患者采取經口進食還是鼻飼喂養。致使盲目置管或長時間留置胃管，增加了吸入性肺炎的發生率及延長患者住院時間，給患者帶來痛苦及巨額花費；另外留置胃管患者重病感增加，自我形象改變及對預后的悲哀，給老年患者生理、心理及預后帶來消極影響；還可能造成咽、腭、舌肌的廢用性萎縮，使患者尚保留的部分吞咽功能退化[6]，導致終身帶管。

目前醫護人員對老年機體衰退帶來的進食異常關注度不夠。大部分科室對住院老年患者進行了初步的進食評估及飲食指導，但是缺乏系統的評估及明確的進食指導，所以亟需簡易實用的評估工具，清晰簡單的篩查流程。我院從2017年5月開始針對吞咽障礙護理門診就診的老年患者評估，已形成一整套的評估流程，現分述如下。

1 首先使用進食評估問卷調查工具-10(Eating Assessment Tool-10，EAT-10)進行初步判斷。

EAT-10由Belafsky等[7]于2008 年研發的吞咽障礙篩查工具，EAT-10中文版（詳見圖1-1）具有良好的信效度[8]，能夠較好地預測患者的吞咽功能。評估前向患者解釋填寫表格的目的、打分規則，要求患者獨立自主完成，必要時由家屬或陪護人員協助完成。EAT10由10個問題組成，包括各種吞咽障礙癥狀、臨床特點、心理感受、社交影響，每個問題分為5個等級：沒有(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(3分)、嚴重(4分)。EAT10總分≥3為異常。需要進一步的臨床容積-黏度測試。

圖1-1 EAT-10

2 容積- 黏度吞咽測試（V-VST）[9]

可輔助早期診斷識別存在吞咽障礙危險因素的患者，可從安全性和有效性兩個吞咽功能特征評估。有效性是指患者攝取使其營養和水合狀態良好所需熱量、營養和水分的能力。安全性是指患者攝食期間避免呼吸道并發癥風險的能力。

2.1.1 準備

2.1.1 物品準備：水300ml (室溫)、順凝寶中性增稠劑（3袋）、50ml 灌食空針3個、杯子3 個、血氧飽和度監測儀1個、記錄表

2.1.2 1 .1 V-VST 測試測試液準備：推薦在測試開始前5 分鐘內準備

①流質（液體）：在杯子中裝滿水（室溫）。

②稀流質（糖漿樣）：在140ml 水（室溫）中，加入6.4g 順凝寶（1 袋）溶解，攪拌直至均勻。

③糊（布丁樣）：在140ml 水（室溫）中，加入12.8g 順凝寶（2 袋）溶解，攪拌直至均勻。

2.1.2 患者準備

患者神情且配合測試、可直立坐位、可對答。

2.2.1 測試步驟：V-VST 方法旨在盡可能地保護患者不發生誤吸，因此遵循測試步驟進行十分重要。吞咽安全性問題征象的檢出是影響該方法測試順序的主要因素。需要遵循的一般準則如下：稠度越小，食團體積越大，口咽吞咽障礙患者發生吸入的風險越高。因此，患者出現安全問題時，禁止使用稠度較低或體積較大的食團。

2.3 測試結果評估與解釋：V-VST 方法通過給予患者稠度和體積遞增的食團來評估吞咽的安全性和有效性.

2.3.1 測試結果評估

安全性方面臨床評估：提示患者可能存在誤吸導致呼吸系統并發癥、肺炎的相關風險。臨床征象包括咳嗽、音質變化、血氧飽和度水平下降（基礎血氧飽和度下降5%，提示誤吸的發生）。

有效性方面臨床評估：提示患者未攝取足夠熱量、營養和水分的標志導致營養不良和脫水的相關風險。臨床征象包括唇部閉合、口咽腔殘留、分次吞咽。

2.3.2 測試結果解釋

不伴安全性或有效性受損；如吞咽過程中未出現安全性或有效性受損相關指征，則V-VST 測試的結果是陰性的。根據這一方法得出的結論是，該患者并不患有口咽性吞咽障礙。

伴有有效性受損，不伴安全性受損：如吞咽過程中未出現安全性受損相關指征，但有有效性受損相關指征，結論如下：根據V-VST 檢測結果，該患者患有口咽性吞咽障礙。患者可安全吞咽，但有效性受損，這可能危及患者的營養和補水狀況。保證患者吞咽過程不出現有效性問題的前提下，最佳方案是選擇最低稠度和最高容積的液體。

伴有安全性受損 （伴或不伴相關有效性問題)：如吞咽過程中出現任何安全性受損相關指征，伴或不伴相關有效性問題，結論為根據V-VST 檢測結果，該患者患有口咽性吞咽障礙。吞咽過程的安全性下降提示該患者可能已經發生吸入。最安全的攝取液體體積和稠度相當于患者能夠安全吞咽時液體的稠度。安全性一致的前提下，須優先考慮盡可能大的容積，以保證吞咽有效性和患者優選的稠度。

3 討論

3.1 V-VST測試的特點：

3.1.1 V-VST測試可在床邊進行，簡單、安全、經濟、實用。

3.1.2 該方法可檢測不伴咳嗽癥狀（隱性誤吸）的患者。

3.1.3 通過讓患者吞咽稠度和體積遞增的食團，可明確患者安全有效進食的食物情況。

3.1.4 所需材料易準備，可重復多次進行評估。

3.2 經過癥狀篩查，然后進行容積-黏度測試，流程簡潔清晰，為口咽期吞咽障礙患者進食指引方向，更有臨床指導意義，且方法較簡單，容易在臨床進行推廣，在國外已廣泛應用[10]。本篩查流程減少口咽性吞咽障礙患者留置胃管的機會，縮短置管的時間，為采取針對性干預措施提供依據，提高老年患者生活質量。其方法簡單、實用，值得在臨床上推廣。