經胸小切口與傳統開胸行Heller術治療賁門失弛緩癥的臨床觀察

鄧建國，張曉平，朱洪斌，龍旺，鄧冬蘭

(萬載縣人民醫院外科，江西 萬載 336100)

賁門失弛緩癥，又稱巨食管、賁門痙攣，是由于食管賁門部位的神經功能異常導致的食管下端括約肌遲緩不全，是一種食管運動性功能障礙疾病[1]。其臨床主要表現為無痛性吞咽困難、反流、胸痛、體重減輕等。主要治療方式包括擴張治療、內科治療、放置支架、外科手術等[2]。其中Heller肌層切開術是目前臨床認為治療賁門失弛緩癥的最有效方式[3]。本研究通過觀察比較經胸小切口手術與傳統開胸手術治療賁門失弛緩癥的臨床療效，旨在探索一種經胸微創小切口治療賁門失弛緩癥的手術方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月至2017年3月我院普外科收治的賁門失弛緩癥患者62例，根據隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各31例。納入標準：均經影像學檢查確診為賁門失弛緩癥，且均伴不同程度的吞咽障礙、體重下降及胸骨后疼痛；患者自愿加入本研究且簽署同意書；經本院倫理委員會批準。對照組中男21例，女11例；年齡36～74歲，平均(55.42±11.13)歲。觀察組中男20例，女12例；年齡35～74歲，平均(55.61±11.20)歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

對照組(傳統開胸行Heller術)：于左胸第8肋骨作切口進胸，起點為左胸骨旁，終點為脊柱旁線，切口長34cm左右。入胸后由膈肌至左下肺靜脈切開胸膜，保護迷走神經，游離食管下端和左下肺韌帶，在食管牽引下鈍性分離食管裂孔將腹段食管、胃食管結合部拉入胸內，切開食管漿肌層，鈍性、銳性結合分離，延長肌層切口。掌控好胃壁切開長度，避免胃食管反流。完全切開肌層后，膨出食管黏膜。術畢檢查是否有漏口，仔細止血，恢復食管，放置引流管，逐層關閉胸腔。觀察組(經胸小切口行Heller術)：全麻，雙腔插管，取右側臥位。由左胸后外側第6肋作切口進胸，從鎖骨中線后到腋后線，切口長12cm左右。電刀依次切開皮膚、淺筋膜、皮下脂肪組織，分離胸壁肌層，逐層切開肋間肌。適當延長肋間肌切口，略大于皮膚切口。采用消耗開胸器撐開切口至5cm左右，為避免患者手術不適，撐開切口應多次緩慢進行。進胸后行單肺通氣以保證術野和供氧。入胸后的操作同傳統開胸術。

1.3 評價指標

①手術相關指標：包括手術時間、開胸出血量及住院時間。②疼痛程度：于手術前后(術后24h)使用視覺模擬評分法(VAS)對評估疼痛情況。在紙上劃一條10cm的橫線，始端為0，表示無痛；末端為10，表示劇痛；中間部分則表示不同程度的疼痛。③并發癥：記錄患者術后并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者開胸出血量、住院時間以及術后下床活動時間明顯較對照組少，切口長度短于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組患者疼痛程度比較

術后兩組VAS評分下降，兩組均明顯下降，且觀察組低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后VAS評分比較

2.3 并發癥

兩組均無明顯手術并發癥發生。

3 討論

賁門失弛緩癥的發病與食管肌層內的Auerbach神經節細胞減少、變性或缺乏、副交感神經分布存在缺陷等有關，在神經節細胞退變時，常伴淋巴細胞炎癥，因此多認為賁門失弛緩癥的病發與感染、免疫等有關[4,5]。目前主要以緩解患者癥狀利于患者進食為主。食管下段肌層切開術的臨床治療效果已得到普遍認可，但在入路方式以及術中操作等方面仍存有爭議[6]。

本研究結果發現，經胸小切口行Heller術治療后，觀察組患者的開胸出血量、住院時間較對照組少，說明該術式可有效減少患者出血，縮短患者住院時間，且術中切口較小，美觀性較高。傳統術式經胸部后外側切口入路，其可保證良好的術野，但切口較長，會影響胸壁肌群，且手術過程中需切除1～2根肋骨，手術創傷較大，且患者失血量較多，術后恢復慢，并發癥發生率較高。近年來也有將電視胸腔鏡手術引入胸部手術治療中，且國內也有部分醫院將其運用到食管疾病治療中，但因其存在一定的適應癥，且成本較高，因此臨床應用受到限制。而經胸小切口行Heller術具有微創術的特點，患者術后可在較短時間內下床活動，有助于肢體功能恢復，從而減少患者的住院時間。而且隨著近年微創技術的發展，患者在接受手術治療的同時也增加了對手術治療的要求，在保證安全和治療效果的前提下，最大程度上減少患者創傷。此外，本研究結果顯示，術后觀察組患者的疼痛程度較對照組低，說明經胸小切口行Heller術治療可有效降低患者的手術疼痛，增加患者耐受。兩組術后均無并發癥發生，說明兩種術式在治療賁門失弛緩癥中均具有較好的安全性。

綜上所述，經胸小切口Heller術治療賁門失弛緩癥可行性較高，與傳統術式相比具有損傷小、恢復快、出血少、不影響美觀等優點，且操作符合傳統手術習慣，易于掌握，術者無需經過特別的專業訓練。