關節炎患者自我管理項目干預效果的系統評價

鄧文芳，孫瑞

(長江大學醫學院，湖北 荊州 434023)

關節炎患病率呈逐年上升趨勢，據統計，到目前為止其患病率已超過10%[1]，嚴重影響了患者的健康，成為常見的慢性疾病。在國外，關節炎是引起勞動力喪失的主要原因之一[2]，其醫療消費對家庭和社會均造成了沉重的經濟負擔。上世紀60年代，國外開始推行關節炎自我管理項目，以發揮患者對疾病管理的主觀能動性并取得了良好效果，但是干預的形式和方法變異性較大。國內關于關節炎自我管理項目的開展起步較晚，干預效果也存在一定的差異性。本系統評價旨在評價自我管理項目對關節炎患者健康狀況和生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

系統地檢索了中文/英文公開發表的隨機對照試驗(Randomized Clinical Trial，RCT)，以英文關鍵詞“arthritis、self-management/self-care/health education、quality of life、systematic review”計算機檢索Cochrane圖書館(2017年第6期)、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健國際合作中心圖書館(Joanna Briggs Institute Library)、Medline(1966～2017)、EMbase(1989～2017)、CINAHL(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature)(1994～2017)。以“關節炎、自我管理/自護/健康教育、生活質量、系統評價”為中文關鍵詞計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫CBMdisc(1978～2017)、中國知網(CNKI)(1994～2017)。文獻檢索包括4個步驟：①檢索Cochrane圖書館和JBI圖書館相關的系統評價/Meta分析；②在Medline、EMbase、CNKI等中、英文數據庫中檢索相關的原始文獻，并對所獲文獻標題、摘要、關鍵詞和主題詞進行分析，以進一步確定文獻檢索的關鍵詞；③運用所有相關的關鍵詞和主題詞進行數據庫檢索，如果摘要初步符合納入標準，則進一步查找并閱讀全文；④通過所檢索到的文獻后附參考文獻進行進一步檢索。

1.2 文獻納入和排除標準

1)研究設計 所有針對關節炎患者自我管理干預的RCT。

2)納入對象類型 研究對象為臨床病理診斷為關節炎，排除存在認知功能障礙、完全喪失自理能力、以前參加過類似項目的患者。

3)自我管理干預措施 試驗組除實施常規治療外參加有組織的、系統的自我管理項目，排除僅采用某種特定的軀體或心理治療的項目。

4)對照措施 對照組實施常規關節炎健康宣教/藥物治療或空白對照。

5)結局指標 主要結局指標：①骨關節炎指數；②疼痛；③生活質量。

1.3 文獻質量評價

文獻質量評價由2位研究者分別獨立完成，首先每人按照Cochrane Reviewer’s Handbook(5.1.0版)質量評價標準[3]對納入文獻進行質量評價，評價項目包括：隨機順序的產生、分配方案隱藏、研究對象-干預者盲法、結果測評者盲法、完整性、選擇報告、其他。A 級：低度偏倚，完全滿足上述標準；B 級：中度偏倚，其中一條或一條以上標準部分滿足；C 級：高度偏倚，其中一條或一條以上標準完全不滿足，此類文獻應被排除。獨立評價完成后，2位研究者就評價結果進行討論，達成共識后納入或排除相應文獻，若有異議，則咨詢第3位研究者。

1.4 資料提取

閱讀全文后進行資料提取，內容包括：樣本量、干預內容、干預時間、隨訪時間、結局指標及評定時間、結論等。

1.5 統計學分析

采用RevMan 5.3軟件對資料進行Meta分析。若采用相同測量工具得到結果，即用加權均數差(WMD)分析；若對相同變量采用不同測量工具，則用標準化均數差(SMD)進行分析。所有分析均計算95%可信區間(95%CI)。通過χ2檢驗確定各研究間是否存在異質性。當P>0.1，I2<50%時，認為各研究間具有同質性，選用固定效應模型(Fixed Effect Model)進行Meta分析；如果P<0.1，I2≥50%，經判斷無臨床異質性，采用隨機效應模型(Random Effect Model)進行Meta分析，若無法判斷異質性來源，則放棄Meta分析，采用描述性分析。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況

圖1 文獻篩選流程及結果

初步檢索文獻264篇，其中中文87篇，英文177篇。剔除重復發表的文獻54篇，再經閱讀標題和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻172篇，進一步查閱、質量評價，排除其中的非隨機對照試驗、數據不完整以及無結局指標的30篇文獻后，最終納入8篇RCT[4～11]，其中中文2篇，英文6篇。文獻篩選流程及結果見圖1。納入文獻的一般情況見表1。

2.2 方法學質量評價

由2位研究者根據Cochrane Reviewer’s Handbook質量評價標準[3]對納入文獻進行質量評價并分級。納入的8篇文獻方法學質量大多為中等，具體評價指標和結果見表2。

表1 納入研究的一般情況

表2 納入研究的質量評價

2.3 自我管理干預的內容和方法

納入的8篇文獻，對自我管理干預的內容和形式、干預持續時間和頻率、隨訪時間等進行了詳細描述。關節炎自我管理干預的內容主要包括：疾病解剖和病理相關知識、常用治療方法、控制疼痛和壓力的方法、鍛煉方法、飲食營養等。干預的形式主要為：講座、面對面交流、小組討論、康復治療師動作示范、發放健康宣傳資料、電話隨訪等。干預又分為個人和小組教育，小組人數為4～15人。納入研究的干預項目持續4周～12個月，隨訪時間8周～18個月，每次干預持續80min～3h，頻率從每周1次到每3周1次。

2.4 自我管理項目效果評價

1)自我管理對關節功能的影響 有4篇研究[5～7,10]評價了自我管理對關節功能的影響，關節功能的評估多采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數評定(The western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)，包括3個分量表，分別評估疼痛、關節僵硬、軀體功能，評分范圍0～96分，分值越高關節功能受損越嚴重。其中史小盼等[5]的研究只采用了WOMAC軀體功能分量表，且干預時間、隨訪時間及評定時間與其他研究均不一致，未納入Meta分析，該研究結果顯示自我管理項目組患者關節的功能狀況并沒有明顯改善。Buszewicz等[10]的研究無原始數據未納入Meta分析，其結果表明自我管理并不能有效改善患者的關節功能。Meta分析結果顯示，自我管理組患者的疼痛[WMD=-0.51，95%CI(-0.70，-0.31)，P<0.01](圖2)、關節僵硬[WMD=-0.45，95%CI(-0.74，-0.16)，P<0.01](圖3)和軀體功能[WMD=-3.50，95%CI(-3.78，-3.22)，P<0.01](圖4)情況均優于對照組。

圖2 6個月時自我管理對患者WOMAC疼痛評分的影響

圖3 6個月時自我管理對患者WOMAC關節僵硬評分的影響

圖4 6個月時自我管理對患者WOMAC軀體功能評分的影響

2)自我管理對疼痛的影響 有5篇研究[4,7～9,11]評價了自我管理對疼痛的影響，一般采用疼痛視覺模擬評分量表(Visual Analogue Scale,VAS)進行評估，評分范圍0～10分，分值越高疼痛越嚴重。考慮到5篇研究在干預內容和形式、干預時間、隨訪時間、評定時間上存在較大的差異性，故不宜進行Meta分析。除Masiero等[9]的研究結果顯示自我管理小組患者疼痛評分與對照組相比無統計學差異外(P>0.05)，其他4篇研究的結果均顯示自我管理項目可有效減輕患者疼痛(P<0.05)。

3)自我管理對生活質量的影響 有4篇研究[5,7,10～11]評價了自我管理對生活質量的影響，采用簡明健康調查量表(Short-Form-36 Health Survey,SF-36)進行測評，該量表分為生理和心理兩大領域，評分范圍0～100分，得分越高生活質量越好。其中1篇[10]無原始數據未納入Meta分析，該研究的結果表明自我管理對患者生活質量無明顯改善。另1篇[7]因只有各維度得分未對生理和心理兩領域得分進行計算未納入Meta分析，但該研究顯示實施自我管理6個月后，患者SF-36評分中的生理功能、角色、軀體疼痛、活力和社會功能這5個維度得分優于對照組。Yousefi等[11]和史小盼等[5]的研究實施自我管理干預的時間均為4周，但在隨訪時間、評定時間上存在差異性具有臨床學異質性不宜進行Meta分析，但兩項研究結果表明經過4周自我管理項目干預后，患者SF-36生理領域和心理領域的評分均高于對照組(P<0.05)，能有效改善患者的生活質量。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量

本次納入的8篇文獻中，其中6篇文獻(75%)描述了具體的隨機方法和過程，5篇文獻(62.5%)報道了分配方案隱藏方法，3篇文獻(37.5%)采用研究對象-干預者盲法，4篇文獻(50%)采用結果評價者盲法。所有文獻均報道了退出或失訪，并說明了原因，失訪率為0～24%。所有研究均比較了患者的年齡、性別、教育水平、病程、經濟收入等基線資料，結果均顯示試驗組和對照組間基線可比(P>0.05)。納入研究多數方法學質量為中等。

3.2 自我管理干預的效果

關節炎病情一般呈進行性加重，會導致疼痛、殘疾、焦慮和抑郁，影響日常生活活動并使生活質量下降[12]，世界衛生組織提出“骨與關節十年計劃”，將關節炎作為國際關注的健康問題之一[13]。自我管理教育強調患者自身的主觀能動性在疾病管理中的重要作用，突顯了“以患者為中心”的理念，促使患者在改變行為、促進健康方面發揮強大潛力[5,14]。自我管理是治療包括關節炎在內的慢性病的有效手段，國外很多研究[15～22]證實了為關節炎患者實施自我管理方案，達到了緩解疼痛，改善健康狀況，提高生活質量的效果。本研究所納入的文獻中，大多數研究的結果表明自我管理組患者的WOMAC評分、疼痛視覺模擬評分、生活質量均優于對照組，與以上學者的研究結果一致。

3.3 納入研究本身和本系統評價的局限性以及對未來的啟示

本系統評價僅檢索到2篇符合納入標準的中文文獻，可見我國對該類項目的研究還較少。此外，所納入的研究在樣本和方法學上存在一定的異質性，自我管理干預的內容、形式、時間、頻率、結局評價方法等不盡相同，這些是導致臨床異質性的可能原因。同時，檢索范圍只限于公開發表的中、英文文獻，亦存在文獻收錄不全的可能。

關節炎自我管理干預在改善患者關節功能和減輕疼痛的效果已得到初步肯定，建議國內衛生領域應加大在這方面的研究和報道，嚴格按照CONSORT標準進行RCT的設計和實施，規范干預方案并按統一標準進行結局評價，以進一步驗證其對改善患者健康狀況的效果。