凍融胚胎移植周期中圍種植期雌二醇監測的意義

姬萌霞，邢莉莉，金碧輝，余芝芝，傅曉華，吳瑞芳，黃瓊曉，舒靜

(浙江省人民醫院/杭州醫學院附屬人民醫院生殖內分泌科，杭州 310014)

凍融胚胎移植(FET)因其有避免卵巢過度刺激、提高累積妊娠率等優點逐漸成為輔助生育技術(ART)中重要的治療策略。近年來，ART領域的關注點逐漸由單一追求妊娠率轉移到安全性與成功率兼顧，選擇性單胚胎移植和全胚冷凍策略逐步開展，這促使FET周期大大增加[1]。FET的關鍵在于準備容受性良好的內膜，而雌、孕激素在調控子宮內膜容受性上起重要作用。影響FET結局的因素有很多，從胚胎角度講，包括女方年齡、移植胚胎數目、胚胎級別等；從內膜角度講，包括內膜厚度、內膜準備的用藥方案、種植窗期間雌、孕激素水平等[2]。子宮內膜僅在特定的時間內允許胚胎植入，稱為“種植窗”，通常在受精后3～5 d內。而種植窗的開啟與關閉主要受雌、孕激素的調控。那么，在FET過程中，有必要監測雌、孕激素水平嗎？有學者認為，雌激素過高或過低均可能影響胚胎種植[3]；也有學者認為，雌激素濃度不影響妊娠率[4-5]。本文擬探討圍種植期雌激素對FET結局的預測價值。

資料與方法

一、研究對象

2016年1月至2017年12月于我中心行FET的362個周期，根據內膜準備方案不同分為激素替代組和自然周期組。患者平均年齡為(32.30±4.32)歲，不孕年限(3.91±2.73)年。

二、內膜準備

1.自然周期方案：適用于月經周期較規律、無排卵障礙的患者。于月經周期第9～10天起行B超監測卵泡，直至排卵日。排卵日記為Day 0，開始給予黃體酮針劑(浙江仙琚制藥)轉化內膜，40 mg qd；Day 1起予地屈孕酮片(達芙通，雅培制藥，荷蘭)10 mg bid；Day 3行卵裂期胚胎移植；Day 5行囊胚移植。

2.激素替代方案：適用于月經周期不規律或排卵障礙的患者。于月經周期第3天行B超檢查，如無影響移植的盆腔異常情況，予戊酸雌二醇片(補佳樂，拜耳，德國)，3 mg，bid，定期B超監測子宮內膜形態及厚度，必要時加用17β-雌二醇片(芬嗎通，雅培制藥，荷蘭)陰道上藥，用藥12天以上且內膜厚度≥ 8 mm時予孕激素轉化內膜，轉化日記為Day 0，予黃體酮針劑(浙江仙琚制藥)40 mg，qd；Day 1起予地屈孕酮片10 mg bid；Day 3行卵裂期胚胎移植；Day 5行囊胚移植。

兩種方案均于移植日B超測量內膜厚度及形態，檢測移植日及移植后第3天血雌二醇(E2)、孕酮(P)，計算移植日及移植后第3天P/E2。P/E2=P(nmol/L)×1 000/E2(pmol/L)。比較臨床妊娠組與未妊娠組的種植率和移植日、移植后第3天E2、P水平及P/E2；以移植后第3天E2367 pmol/L為界值，分為E2≤367 pmol/L和E2>367 pmol/L兩組，比較兩組的FET結局。

三、胚胎冷凍及復蘇

取卵后72 h觀察胚胎生長情況，必要時行囊胚培養，根據臨床需要進行胚胎冷凍。卵裂期胚胎分級標準如下：Ⅰ級胚胎：卵裂球大小均勻，無碎片或僅有極少(<10%)碎片；Ⅱ級胚胎：卵裂球大小略不均勻，碎片率為10%～20%；Ⅲ級胚胎：卵裂球大小明顯不均勻，碎片率21%～50%；Ⅳ級胚胎：卵裂球大小嚴重不均勻，碎片率≥50%。優質卵裂期胚胎定義為第3天6細胞以上的Ⅰ、Ⅱ級胚胎；可利用卵裂期胚胎定義為第3天4細胞以上的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級胚胎。囊胚分級以Gardner分級為標準[6]，優質囊胚定義為第5天囊胚級別在3BB以上，第6天囊胚級別在4BB以上。冷凍標準包括優質卵裂期胚胎、可利用卵裂期胚胎及囊胚。冷凍及復蘇方法均為玻璃化冷凍。胚胎復蘇時，存活細胞數>50%即為復蘇成功，行胚胎移植。

四、妊娠判定及觀察指標

胚胎移植12 d查血HCG，移植后35 d行陰道B超檢查。血HCG>5 U/L定義為HCG陽性，HCG陽性但宮內外均未見孕囊定義為生化妊娠，B超下見孕囊定義為臨床妊娠。種植率=B超下孕囊數/移植胚胎數×100%，臨床妊娠率=臨床妊娠周期/移植總周期數×100%，生化妊娠率=生化妊娠周期/移植總周期數×100%。

五、激素測定

采用電化學發光法測定E2和P，試劑盒為BECKMAN機器專用，按試劑盒說明進行操作。

六、統計學分析

所有數據均采用SPSS 21.0 統計軟件處理。符合正態分布的計量資料用(±s)表示，采用獨立樣本t檢驗。計數資料用率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05差異有統計學意義。

結 果

一、FET臨床妊娠與未妊娠兩組比較

激素替代方案共有239個周期，其中臨床妊娠128個周期，未妊娠111個周期，兩組患者在移植日內膜厚度、移植日E2、P、P/E2，移植后第3天E2、P、P/E2等方面均無顯著性差異(P>0.05)，但臨床妊娠組移植胚胎數及優胚數顯著高于未妊娠組(P<0.05)(表1)。

自然周期方案共有123個周期，其中臨床妊娠70個周期，未妊娠53個周期，兩組患者在移植日內膜厚度、移植日E2、P、P/E2，移植后第3天E2、P、P/E2，移植胚胎數及優胚數等方面均無顯著性差異(P>0.05)，但臨床妊娠組移植后第3天E2水平顯著高于未妊娠組(P<0.05)(表2)。

表1 激素替代方案臨床妊娠與未妊娠組比較(x-±s)

注：與臨床妊娠組相比，*P<0.05

表2 自然周期方案臨床妊娠與未妊娠組比較(x-±s)

注：與臨床妊娠組相比，*P<0.05

二、移植后第3天不同E2水平FET結局比較

以移植后第3天E2水平367 pmol/L為界值分為兩組進行比較。激素替代方案中，兩組平均年齡、移植日內膜厚度、移植胚胎數、移植優胚數、種植率、生化妊娠率均無顯著差異(P>0.05)；E2>367 pmol/L組的臨床妊娠率高于E2≤367 pmol/L組，但差異無顯著性(P>0.05)(表3)。

自然周期方案中，兩組平均年齡、移植日內膜厚度、移植胚胎數、移植優胚數等均無顯著性差異(P>0.05)。E2>367 pmol/L組的種植率、臨床妊娠率高于E2≤367 pmol/L組，而生化妊娠率低于E2≤367 pmol/L組，差異有顯著性(P<0.05)(表4)。

表3 激素替代方案移植后第3天不同E2水平FET結局[(x-±s)，%]

表4 自然周期方案移植后第3天不同E2水平FET結局[(x-±s)，%]

注：與E2≤367 pmol/L組相比，*P<0.05

討 論

既往研究常常關注內膜轉化日、移植日這一種植窗開啟前期雌、孕激素水平對妊娠率的影響，而針對于移植后第3天，即種植窗即將關閉、黃體中期時雌、孕激素水平的研究較少。本文著重于研究移植后第3天的雌孕激素水平能否預測胚胎種植率和妊娠率，監測移植后第3天的雌孕激素水平是否有意義，具有一定的創新性。

影響FET結局主要因素有內膜和胚胎兩個方面。有研究認為內膜厚度在8 mm以上，移植優胚數較高，妊娠率增加[2]。本研究中，激素替代方案的妊娠組與未妊娠組內膜厚度、雌孕激素水平無顯著差異，但移植胚胎數、移植優胚數顯著高于未妊娠組，提示胚胎因素可能是影響兩組結局的主要原因；但是在自然周期中，妊娠組與未妊娠組移植胚胎數、移植優胚數、內膜厚度無顯著差異，妊娠組移植后第3天雌激素水平顯著高于未妊娠組，提示激素水平可能是影響兩組結局的主要原因。

卵泡期時，E2可促進內膜增殖，那么在內膜準備過程中，是否需監測E2以調整用藥？圍種植期的E2濃度是否與妊娠率相關？Ma等[3]對小鼠模型的研究發現，雌激素過高或過低均可能影響胚胎種植，較低雌激素水平會延長種植窗時間，而高雌激素水平會促進種植窗的關閉。但也有研究認為，調控人類種植窗的雌激素濃度范圍較廣，血清E2為50 pg/ml(183 pmol/L)時就足以開啟和維持種植窗，它對內膜更像是一種允許作用而非劑量調節作用[7]。項云改等[4]研究發現，移植日E2<734 pmol/L組與>734 pmol/L組間妊娠率無顯著差異；牛志宏等[5]發現在激素替代周期方案中，轉化日E2濃度小于495.4 pmol/L與高于495.4 pmol/L，妊娠率同樣不受影響。我們的研究也發現，無論是激素替代周期還是自然周期，妊娠組和未妊娠組移植日的E2水平并無顯著差異。由此可見，在內膜準備過程中，監測E2濃度似乎并無意義。

移植后第3天是黃體成熟、孕激素分泌達到高峰、雌激素分泌達到第二高峰的時期。此時較低的雌激素水平是否會影響種植率和妊娠率？一些研究認為，在新鮮移植周期中，黃體期E2水平大幅下降不利于胚胎種植[8-10]。那么，在凍胚移植周期中，黃體期E2是否會影響妊娠率？本研究發現，自然周期方案中，未妊娠組移植后第3天E2水平顯著低于妊娠組。此外，移植后第3天E2≤367 pmol/L的患者和>367 pmol/L的患者相比，種植率和臨床妊娠率顯著降低，生化妊娠率顯著上升；在激素替代方案中，妊娠組與未妊娠組移植后第3天E2水平無顯著差異。以367 pmol/L為界值，兩組妊娠率和種植率無顯著差異。有研究發現，孕激素受體(PR)的合成需要適量的雌激素。E2水平過低會導致PR合成不足，進而造成黃體功能下降，影響胚胎種植[11]。自然周期中，黃體期雌、孕激素的水平由自身黃體決定，不受外源性激素影響。移植后第3天的E2水平下降可能預示黃體功能不足，胚胎種植率下降，進而導致臨床妊娠率下降。而激素替代周期在移植前后均給予大量外源性雌激素，推測移植后第3天較低的血清E2水平不一定代表體內真實的雌激素狀態，因此對預測妊娠率和種植率的意義不大。但本研究樣本量較小，移植后第3天E2水平在自然周期凍胚移植中的意義以及移植后補充雌激素的必要性還需進一步的大樣本、隨機對照研究。

雌/孕激素達到怎樣的比例才能更有利于胚胎種植？這一問題報道不一。有學者認為在新鮮移植周期中P/E2值在300～400間妊娠率較高[12]；也有研究認為，黃體早期，P值適當升高有利于妊娠，而P過高，E2下降，即較高比值的P/E2對妊娠不利[13]。王麗娜等[14]對自然周期凍融胚胎移植的研究發現，妊娠組移植后第3天P/E2顯著低于未妊娠組；同樣是FET周期，宋瑞芳等[15]卻發現，臨床妊娠組與活產組P/E2比值分別高于非妊娠組和未活產組。本研究中，自然周期與激素替代周期中，妊娠組與未妊娠組P/E2并無顯著差異。因此，還需進一步的大樣本研究來確定適宜胚胎種植的P/E2。

總之，移植后第3天雌激素水平可能預測自然周期凍胚移植的結局，但在激素替代周期中監測意義不大。