脂肪乳聯合血液灌流治療百草枯中毒的臨床研究

王 濱 王家澤 葉 媛

20%中長鏈脂肪乳(英脫利匹特, intralipid fat emulsion,IFE)可以明顯提高局部麻醉藥布比卡因所致心跳呼吸驟停的復蘇成功率［1］, 目前已經廣泛應用于麻醉科脂溶性局部麻醉(局麻)藥中毒的解毒治療［2］。近年國內外均有病例報告其也可以用于其他脂溶性藥物(如三環類抗抑郁藥、心得安、地高辛等)、抗心律失常藥、地西泮或艾司唑侖等鎮靜藥、氯氮平等抗精神病藥的中毒治療［3,4］。也可用于有機磷農藥中毒的救治, 有基礎研究表明, IFE對有機磷農藥中毒大鼠模型具有臟器保護作用及減輕中毒癥狀, 防止膽堿酯酶活力快速降低的作用［5-7］。我們前期的研究表明, 脂肪乳與血液灌流聯合應用可以減輕急性百草枯中毒導致的犬肺損傷［8］。本研究主要評價IFE聯合血液灌流對急性百草枯中毒的臨床療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月～2016年1月某三甲綜合性教學醫院和某二甲醫院急診科收治的經口服百草枯中毒患者為研究對象。排除發病時間＜24 h或經過心肺復蘇術或同時合并其他藥物中毒的患者。共收治符合納入標準的患者62例,將患者按隨機數字表法分為G1組(19例)、G2組(18例)、G3組(25例)。G1組平均年齡(26±17)歲, 中毒量(47±24)ml；G2組平均年齡(28±16)歲, 中毒量(49±23)ml；G3組平均年齡(30±19)歲, 中毒量(47±24)ml。三組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 G1組僅給予常規治療, 包括進行營養支持、抗氧化和糾正水、電解質紊亂等, 補充維生素, 使用抗生素預防感染并給予營養支持, 同時密切監測患者生命體征, 必要時使用呼吸機。入院時未洗胃、導瀉者, 均給予常規治療。G2及G3組患者在常規治療的基礎上給予血液灌流床旁方式治療, 采用HA230樹脂血液灌流器(珠海健帆生物科技股份有限公司), 共進行血液灌流治療6～10次, 2 h/次。用法和用量據患者病情實際需要決定。其中G3組就診30 min內即給予20%中長鏈IFE 250 ml靜脈滴注, 2 h內滴完, 治療期間,脂肪乳連用3 d, 1次/d, 250 ml/次。所有患者均在入院時即完善血常規、生化、動脈血氣分析等檢查, 每天復查一次上述指標, 連續4 d, 并進行APACHE Ⅱ評分。

1.3 觀察指標及判定標準 比較三組患者病死率、臟器功能損傷發生率及入院不同時間點APACHE Ⅱ評分的差異。APACHE Ⅱ評分分值越高 , 病死率越高。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者入院不同時間點APACHE Ⅱ評分比較 入院時三組APACHE Ⅱ評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。入院后24、36、72 h G1組APACHE Ⅱ評分均顯著高于G3和G2組, 差異均具有統計學意義(P＜0.05)。入院后24、36、72 h G3組APACHE Ⅱ評分低于G2組, 但差異無統計學意義(P＞0.05)。見表 1。

2.2 三組患者病死率、臟器功能損傷發生率比較 所有患者存活20例, 死亡42例。G1組死亡17例(89.5%), G2組死亡11例(61.1%), G3組死亡14例(56.0%)。G2和G3組病死率、各臟器功能損傷發生率均低于G1組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。G3組病死率、各臟器功能損傷發生率均低于G2組,但差異無統計學意義( P＞0.05)。見表2。

表1 三組患者入院不同時間點APACHE Ⅱ評分比較( s, 分)

表1 三組患者入院不同時間點APACHE Ⅱ評分比較( s, 分)

注：與G1組比較, aP＜0.05, 與G2組比較, bP＞0.05

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表2 三組患者病死率、臟器功能損傷發生率比較［%, n(%)］

3 討論

1998年Dr.Weinberg發現IFE靜脈滴注可以提高布比卡因中毒老鼠的存活率和藥物劑量的耐受力［9］, 2003年又在狗的身上重復了這個試驗, 獲得相似的結論［10］。此后眾多實驗研究或臨床觀察均證實IFE對脂溶性局麻藥中毒的解毒作用［11］。相關研究探索了其解毒機理, 目前普遍認為可能的機制在于脂肪乳在體內循環血液中形成脂質池, 使脂溶性藥物被其“包裹”在里面, 避免了藥物作用于組織靶器官引起毒性作用, 直接經過肝臟代謝分解。同時, 也有不少研究認為, 脂肪乳對心肌有保護作用, 可以減輕機體的炎癥反應, 改善心肌細胞內的鈣通道, 還為心肌細胞代謝提供能量。近年, 國內外文獻提示, IFE還可用于其他脂溶性藥物中毒、有機磷農藥的解救, 取得良好效果。百草枯是臨床最常見的藥物中毒之一, 亦為脂溶性, 血液凈化治療效果不好, 臨床存在較大爭議。目前死亡率高, 多數中毒患者后期出現多器官功能損害, 住院時間長, 治療花費大, 尋求更有效的治療方案仍是百草枯中毒的重要問題。已有基礎研究提示, IFE對百草枯中毒犬器官肺功能有保護作用, 同時還可降低百草枯的血藥濃度, 從而減輕中毒癥狀。本研究中, 入院后24、36、72 h G1組APACHE Ⅱ評分均顯著高于G3和G2組, 差異均具有統計學意義(P＜0.05)。入院后24、36、72 h G3組APACHE Ⅱ評分低于G2組, 但差異無統計學意義(P＞0.05)。G1組死亡17例(89.5%), G2組死亡11例(61.1%), G3組死亡14例(56.0%)。G2和G3組病死率、各臟器功能損傷發生率均低于G1組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。G3組病死率、各臟器功能損傷發生率均低于G2組, 但差異無統計學意義(P＞0.05)。考慮與大多數患者中毒量大、時間長、血液灌流僅能夠排解少部分組織器官內已分散的百草枯有關, 既往研究發現, 首次數小時的血液灌流干預后, 血清內百草枯水平可降低70%以上［12］, 血液灌流能夠清除機體內的毒素,避免或降低炎性反應, 對危重癥患者具有顯著的療效。但入院后24、36、72 h G3組APACHE Ⅱ評分低于G2組, G3組病死率、各臟器功能損傷發生率均低于G2組, 但差異均無統計學意義(P＞0.05)。考慮與大多數患者中毒后能及時就醫,且入院后30 min即給予脂肪乳及血液灌流治療相關。由于百草枯侵入機體10～15 h后可聚集于肺部與其他組織內, 若進入組織內部則對治療效果影響較大, 因此有研究認為中毒后10 h內應盡快應用血液灌流干預, 此時可將未與血清蛋白結合的毒素吸附排出, 避免其蓄積于肺內而形成自由基, 造成急性呼吸窘迫綜合征, 繼而降低死亡率［13］。故此說明對于百草枯中毒患者在早期使用脂肪乳聯合血液灌流, 可進一步降低百草枯與血清蛋白的結合。患者在中毒后第一時間使用脂肪乳, 及時阻止入血毒物與靶器官接觸, 直接進入脂肪乳形成的脂質池, 被肝臟代謝分解, 減輕中毒癥狀。既往研究表明, 口服脂溶性農藥進入腸道后會長時間滯留在腸道內,有些毒物甚至在入血后還會反彌散進入腸道, 出現毒物反復、長時間、持續入血的情況, 加重中毒癥狀。因此, 即使沒有第一時間使用脂肪乳, 延后使用也是有效, 而且連續使用數天也是非常必要的。借此下一步的研究可根據患者中毒時間的長短進一步進行亞組分析, 以明確脂肪乳早期使用的意義。

本研究主要從臨床觀察脂肪乳聯合血液灌流對百草枯中毒的療效, 通過中毒患者病情嚴重程度評分、病死率以及臟器功能損傷率等指標客觀評價其臨床效果。結果顯示, 使用脂肪乳聯合血液灌流治療后, 患者死亡率及臟器損傷發生率明顯降低。20%中長鏈IFE可以作為百草枯中毒的輔助解毒劑, 在使用過程中未見明顯副作用, 卻能明顯改善患者預后。

綜上所述, 脂肪乳可作為急性百草枯中毒的一種解毒劑,其臨床療效需進一步大規模多中心前瞻性研究, 解毒機理有待進一步探討。