多種模式的延續(xù)性護(hù)理對(duì)提高出院患者滿意度的評(píng)價(jià)分析

李愛(ài)萍 蔡麗華 戴雨梅 李鋼 葉芹鳳

護(hù)理程序的應(yīng)用在住院患者護(hù)理工作中已常態(tài)化開(kāi)展，系統(tǒng)化整體護(hù)理概念不斷延伸[1]。但目前大多數(shù)醫(yī)院往往更注重住院護(hù)理，對(duì)出院后的護(hù)理重視程度不足。國(guó)內(nèi)延續(xù)性護(hù)理的研究起步不久，因患者多、護(hù)理人員不足、護(hù)理工作量大等諸多因素，使傳統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理往往采取電話隨訪、門診隨訪等單一形式[2-3]，并不能有效地提高出院患者的護(hù)理滿意度。我院自2015年開(kāi)展延續(xù)護(hù)理工作，逐漸形成了以責(zé)任護(hù)士為主體的延續(xù)護(hù)理流程和隨訪規(guī)范。分析顯示近三年我院出院患者滿意度得到顯著的提高，延續(xù)護(hù)理方案獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年1月—2017年12月出院患者，調(diào)取我院行風(fēng)辦出院回訪表，隨機(jī)抽取700例/年，覆蓋38個(gè)護(hù)理單元。隨訪人員由第1例患者開(kāi)始進(jìn)行電話隨訪.如果患者電話無(wú)法接通，電話號(hào)碼有問(wèn)題、不方便接聽(tīng)電話或患者不愿意提供相關(guān)的調(diào)查信息，則開(kāi)始對(duì)下一例患者進(jìn)行隨訪，每年完成隨訪600例，三年共隨訪1 920例出院患者，其中有效隨訪例數(shù)1 800例，隨訪有效率93.75%。

1.2 研究方法

1.2.1 延續(xù)護(hù)理的實(shí)施 （1）病區(qū)實(shí)施延續(xù)護(hù)理：制定出院患者延續(xù)護(hù)理流程和隨訪規(guī)范，總責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行。①預(yù)出院護(hù)理指導(dǎo)。出院前2天，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的實(shí)際情況實(shí)施用藥、康復(fù)鍛煉、休息與活動(dòng)、管道護(hù)理、心理護(hù)理和復(fù)診指導(dǎo)等；出院當(dāng)日追蹤患者或家屬對(duì)出院指導(dǎo)相關(guān)內(nèi)容的掌握情況。②設(shè)定并發(fā)放出院患者專科特色護(hù)理聯(lián)系卡，內(nèi)容包括專科疾病健康宣教、主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士的電話號(hào)碼、專家門診時(shí)間、預(yù)約電話號(hào)碼等。告知患者電話隨訪事宜，出院時(shí)預(yù)留常用的準(zhǔn)確電話號(hào)碼，講解與發(fā)放各專科特色護(hù)理聯(lián)系卡。③設(shè)定出院患者回訪流程和出院患者專科回訪記錄本。出院后1周內(nèi)由責(zé)任護(hù)士篩選上周內(nèi)有回訪價(jià)值的特殊病例（回訪病例≥30%）進(jìn)行電話回訪。如責(zé)任護(hù)士觀察到患者住院期間遵醫(yī)行為差、有后續(xù)治療或護(hù)理、住院期間有不愉快的患者等。隨訪前，責(zé)任護(hù)士再次回顧和詳細(xì)了解患者病情，使用專科回訪記錄本，按回訪流程對(duì)患者進(jìn)行回訪。主要內(nèi)容包括評(píng)估出院后病情變化、患者及家屬對(duì)出院指導(dǎo)的執(zhí)行情況、對(duì)患者詢問(wèn)的護(hù)理問(wèn)題予指導(dǎo)，協(xié)助安排相關(guān)檢查等事宜。如患者所反映問(wèn)題當(dāng)場(chǎng)不能解答的及時(shí)記錄，待整改后，要求24 h內(nèi)向患者反饋，妥善處理。對(duì)于需要長(zhǎng)期回訪的患者轉(zhuǎn)入戶隨訪。④按計(jì)劃定期組織護(hù)理講座，開(kāi)展集體健康指導(dǎo)。科室每月設(shè)固定日安排專科護(hù)士對(duì)出院患者及家屬現(xiàn)場(chǎng)講解相關(guān)疾病的防治知識(shí)，指導(dǎo)康復(fù)技能，發(fā)布專科治療最新動(dòng)態(tài)，提高患者自我照顧能力。（2）典型病例入戶隨訪：聯(lián)合院行風(fēng)辦由管床醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士進(jìn)行入戶隨訪，要求每科每月入戶隨訪患者至少2例，回訪患者由病區(qū)負(fù)責(zé)篩選，如出院后有特殊用藥者，需皮膚護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、管道護(hù)理者以及新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展病例、特殊貧困人員等均可以作為篩選條件，入戶后評(píng)估病情、免費(fèi)體檢，測(cè)量血壓、血糖、用藥指導(dǎo)、創(chuàng)口換藥、更換導(dǎo)管、健康咨詢、康復(fù)護(hù)理等。對(duì)于需要長(zhǎng)期護(hù)理的患者作特殊登記，責(zé)任護(hù)士免費(fèi)定期實(shí)施家庭護(hù)理。（3）門診實(shí)施延續(xù)性護(hù)理：成立門診護(hù)理集中治療中心，引導(dǎo)出院患者參與延續(xù)治療與康復(fù)。包含PICC門診、傷口（造口）門診、導(dǎo)管護(hù)理門診、淋巴治療護(hù)理、糖尿病護(hù)理門診以及注射治療等，保證非住院患者和出院后患者的檢查、檢驗(yàn)，更換尿管、胃管、灌腸等進(jìn)一步治療、康復(fù)。（4）延續(xù)性護(hù)理進(jìn)社區(qū)、護(hù)理院、養(yǎng)老院，引導(dǎo)特殊患者接受相關(guān)場(chǎng)所照護(hù)與康復(fù)。護(hù)理部定期對(duì)基層護(hù)理人員開(kāi)展基礎(chǔ)護(hù)理技能培訓(xùn)、延續(xù)護(hù)理講座，對(duì)因特殊疾病、特殊需求進(jìn)入社區(qū)、護(hù)理院的患者，組織免費(fèi)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、義診等活動(dòng)。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 我院行風(fēng)辦回訪調(diào)查表中的涉及延續(xù)性護(hù)理的主要指標(biāo)：醫(yī)院回訪形式、回訪護(hù)士態(tài)度、回訪護(hù)士的康復(fù)及用藥指導(dǎo)、復(fù)診護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院相關(guān)科室定期組織的護(hù)理講座共5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目設(shè)“非常滿意、滿意、一般、不滿意”4個(gè)選項(xiàng)，分別賦予“4、3、2、1”分，分值越高說(shuō)明患者滿意度越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有資料整理后均由雙人錄入Epidata 3.1軟件，數(shù)據(jù)不一致時(shí)檢查錄入，數(shù)據(jù)完全一致后導(dǎo)入SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（） 表示，采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，無(wú)序變量比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三個(gè)年度出院患者延續(xù)性護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)分比較

2015—2017年度，出院患者對(duì)我院的延續(xù)性護(hù)理滿意度調(diào)查表各指標(biāo)評(píng)分逐漸上升，護(hù)理滿意度對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.001。見(jiàn)表1。

2.2 2015—2017年出院患者護(hù)理滿意度得分比較

江蘇省衛(wèi)計(jì)委對(duì)轄屬醫(yī)院及我院第三方（南京嘉量）出院患者滿意度的調(diào)查顯示，我院護(hù)理滿意度提高，以2016—2017年明顯，其中第三方機(jī)構(gòu)（聘請(qǐng)）調(diào)查2017年較2016年上升3.08%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。江蘇省衛(wèi)計(jì)委調(diào)查2017年較2016年提高2.17%，但2016年度較2015年度滿意度下降1.5%，組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

上世紀(jì)80年代美國(guó)實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，出院患者的延續(xù)性護(hù)理應(yīng)運(yùn)而生。延續(xù)性護(hù)理的總體目標(biāo)是以循證為依據(jù)，短期指導(dǎo)并實(shí)施出院患者康復(fù)措施，提升患者及整個(gè)家庭的自我護(hù)理能力，降低再住院發(fā)生率[4]。延續(xù)性護(hù)理在歐美、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家起步早，制度、模式及政府經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)确桨篙^為成熟，而反觀國(guó)內(nèi)的延續(xù)性護(hù)理，與我國(guó)國(guó)情的相適應(yīng)并行之有效的實(shí)踐模式尚不完善，國(guó)內(nèi)學(xué)者仍在不斷摸索之中[5-6]。

3.1 多措并舉實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，滿足本地區(qū)患者的延續(xù)性護(hù)理的需求

我院是一所綜合性三級(jí)醫(yī)院，承擔(dān)全市120萬(wàn)人口的衛(wèi)生保健工作，護(hù)理人員近千人，借力各項(xiàng)政策、制度，不斷完善延續(xù)護(hù)理工作。從2010年開(kāi)始初步實(shí)施選擇性電話隨訪，2012年開(kāi)展入戶隨訪，但收效一般。王艷榮等[7]既往研究表明電話隨訪手段，會(huì)受到時(shí)間、空間等諸多因素的影響，降低了隨訪的成功率。為進(jìn)一步提高出院患者的滿意度，從2015年起我院以各病區(qū)責(zé)任護(hù)士隨訪為主，結(jié)合患者疾病需求多方式開(kāi)展延續(xù)護(hù)理，實(shí)施有效措施，幫助患者提高自理能力。各科室設(shè)有中級(jí)以上職稱的專業(yè)電話回訪人員1～2名，定期專業(yè)培訓(xùn)，配合責(zé)任護(hù)士開(kāi)展預(yù)出院指導(dǎo)、專科電話回訪、典型病例入戶隨訪、微信群答疑、預(yù)約護(hù)理門診、定期護(hù)理講座等活動(dòng)[8-9]。本研究顯示，3年來(lái)，出院患者對(duì)我院開(kāi)展的多模式的延續(xù)性護(hù)理評(píng)價(jià)得分均值逐漸提高，取得了較好的效果。

表1 2015—2017年度出院患者延續(xù)性護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)分比較（，分）

表1 2015—2017年度出院患者延續(xù)性護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)分比較（，分）

年份/例數(shù) 出院回訪形式 護(hù)士服務(wù)態(tài)度 康復(fù)用藥指導(dǎo) 復(fù)診護(hù)理質(zhì)量 科室護(hù)理講座2015 年（n=600） 2.400±0.722 2.480±0.755 2.400±0.906 2.320±0.836 2.370±0.880 2016 年（n=600） 2.310±0.689 2.550±0.780 2.740±0.997 2.520±0.831 2.670±0.885 2017 年（n=600） 3.530±0.671 3.280±0.826 3.490±0.701 3.360±0.715 3.490±0.686 F值 575.6 189.8 242.8 182.7 298.4 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 江蘇省衛(wèi)計(jì)委及第三方機(jī)構(gòu)對(duì)出院患者滿意度調(diào)查對(duì)比表[n（%）]

3.2 建立醫(yī)院、社區(qū)、家庭三位一體的延續(xù)護(hù)理模式，持續(xù)保證出院患者的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

王莉等[10]調(diào)查全國(guó)二、三級(jí)醫(yī)院慢病延續(xù)性護(hù)理開(kāi)展現(xiàn)狀，研究顯示88.1%的人認(rèn)為有必要實(shí)現(xiàn)慢病延續(xù)性照護(hù)醫(yī)院-社區(qū)的聯(lián)動(dòng)。但醫(yī)院護(hù)理人員缺乏更多的時(shí)間和精力，能惠及的患者畢竟有限，只能給予專業(yè)指導(dǎo)、護(hù)理培訓(xùn)，更多的需依靠社區(qū)服務(wù)站及患者家庭成員，也是未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)[11]。近年來(lái)，我院以全科醫(yī)學(xué)科的建設(shè)為契機(jī)，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)下沉，聯(lián)合社區(qū)、養(yǎng)老院、護(hù)理院等機(jī)構(gòu)，逐漸開(kāi)展和擴(kuò)大以慢性病、腫瘤、腦血管意外患者的延續(xù)性護(hù)理試點(diǎn)工作，在院內(nèi)成立由醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、心理咨詢師等其他工作人員組成的康復(fù)團(tuán)隊(duì)，有計(jì)劃地開(kāi)展聯(lián)動(dòng)活動(dòng)，全程引導(dǎo)和負(fù)責(zé)患者從入院到出院后的整個(gè)診療過(guò)程，提供延續(xù)護(hù)理及康復(fù)護(hù)理工作，并不斷完善服務(wù)規(guī)范，使患者得到便利、持續(xù)性、高效性的醫(yī)院與社區(qū)和家庭康復(fù)護(hù)理服務(wù)，出院患者的滿意度逐步提高。

3.3 引進(jìn)有效評(píng)價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督與考核

以往我院出院患者的滿意度調(diào)查由相關(guān)病區(qū)配合醫(yī)院回訪辦完成，難免會(huì)存在敷衍了事、弄虛作假等現(xiàn)象，為保證護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)的完整性及可靠性，2015年始我院護(hù)理部聯(lián)合行風(fēng)辦對(duì)各病區(qū)70%出院病例電話問(wèn)卷調(diào)查，同時(shí)引入了第三方機(jī)構(gòu)對(duì)出院病例問(wèn)卷調(diào)查。護(hù)理部在年初設(shè)定護(hù)理滿意度目標(biāo)，并對(duì)護(hù)理服務(wù)各項(xiàng)指標(biāo)予綜合評(píng)價(jià)量化積分，參與科室績(jī)效考核。每月召開(kāi)專題會(huì)議，出版滿意度調(diào)查專刊；公布全院出院患者滿意度以及存在的共性與個(gè)性問(wèn)題；對(duì)滿意度低于平均值的科室或個(gè)人，由護(hù)理部主任參與科室討論和督查整改，要求此類科室將滿意度不足的關(guān)鍵點(diǎn)和重要原因提出，作為護(hù)理PDCA項(xiàng)目限期整改。使用滿意度作為衡量指標(biāo)，客觀公正的考核評(píng)價(jià)機(jī)制保證了護(hù)理質(zhì)量，國(guó)內(nèi)學(xué)者劉巖華等[12]亦證實(shí)這一觀點(diǎn)。

全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）明確提出[13]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮自身的專業(yè)技術(shù)和人才優(yōu)勢(shì)，為出院患者提供多形式的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。但如何建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、規(guī)范化的延續(xù)護(hù)理模式，促進(jìn)群眾健康需求，提高患者的護(hù)理滿意度，仍需要不斷的摸索和積累。