兩種術式對腹股溝無張力疝修補術的療效及安全性評價*

梁峰 李飛 聶雙發 高曉斌

(河北北方學院附屬第一醫院 1.肝膽外科；2.胃腸外科， 河北 張家口 075000)

腹股溝疝屬臨床常見腹部外科病，多出現于大腿和腹壁相交處，指腹內壓力上升，導致腹腔內臟于腹壁缺損、薄弱處突出體表[1]，包括斜疝、直疝、股疝等，發病率為2‰～4‰，老年患者居多[2]。腹股溝疝患者無法自愈，需通過手術治療[3]，近年來無張力疝修補術得到推廣，臨床應用較多的包括疝環充填式無張力疝修補術(Millikan、Rutkow等)和腹膜前間隙無張力疝修補術(Stoppa、Kugel等)[4]。本研究以我院2012年11月～2015年11月收治的腹股溝疝患者為研究對象進行回顧分析，探討分別應用Rutkow術和下腹正中切口Kugel術治療的療效及安全性，以期指導腹股溝疝治療，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年11月～2015年11月我院收治的130例腹股溝無張力疝患者，據手術方式將患者分為Rutkow組(采用Rutkow法)和kugel組(采用Kugel法)。Rutkow組65例，其中男61例，女4例；年齡28～85歲，平均(67.18±6.41)歲；左疝31例，右疝34例；直疝7例，斜疝54例，股疝4例；原發疝62例，復發疝3例。Kugel組65例，其中男60例，女5例；年齡30～84歲，平均(66.87±6.62)歲；左疝30例，右疝35例；直疝8例，斜疝53例，股疝4例；原發疝61例，復發疝4例。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過。兩組基線資料相比差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者及家屬知情，并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 參照《成人腹股溝疝診療指南2014》[5](以下簡稱指南)中腹股溝疝的醫學定義：①發病部位位于腹股溝區。②形成具有疝被蓋、疝囊、內部容物、疝環的結構。③疝囊突出體表。典型患者可據體檢、癥狀診斷；難以明確診斷可采用MRI或CT輔助檢查。且本文中的分類均參照《指南》執行。

1.3 納入標準 ①符合《指南》中制定的腹股溝疝診斷標準[5]。②年齡≥18歲。③單側腹股溝疝。④局部麻醉。⑤擬行手術治療，患者自愿參加本研究，簽署知情同意書。⑥臨床資料完整。

1.4 排除標準 排除標準：①合并心、肝、腎功能不全或造血功能障礙者。②不能耐受手術者。③中途退出研究者。

1.5 方法 所有患者在確診后均參照《指南》[5]采取相同的標準化處理流程，包括：①一般處理：術前檢查，包括常規檢查及心、肝、腎功能。若患者合并內科疾病，需在術前進行評估，對合并循環、呼吸系統病癥者，應治療病情穩定后行手術。②抗生素使用：對糖尿病、免疫力低下、高齡、肥胖等高危患者，建議適當給予抗生素治療。③行手術治療，兩組手術方式如下。

1.5.1 Rutkow組 修補材料采用充填式補片(產自美國巴德)，包括網眼補片及梅花瓣狀片材。患者取仰臥位，行局部麻醉，于腹股溝處取6cm長斜向切口，依次將皮膚、皮下組織各層切開，避免破壞髂腹下神經，至腹外斜肌腱膜行5cm切口，將其下葉與精索、上葉與腹內腱膜進行分離。提起精索及提睪肌纖維向上游離，找到疝囊將其高位游離，至高于頸部。若疝囊尺寸較小將其翻入腹腔，若尺寸較大則橫斷，遠端不做處理，近端予以閉合，將其推送入腹腔，將網塞置入腹膜前、精索后(對于女性患者置于子宮圓潤帶前)，并將其與四周組織縫合；再將平片置于腹股溝管的后壁，縫合固定至斜肌腱膜，并行燕尾狀交叉法將精索固定。逐層關閉傷口。

1.5.2 Kugel組 修補材料采用聚酯補片(產自美國巴德)。患者取仰臥位，行局部麻醉，于恥骨起向上行5cm左右長下腹正中切口，依次將皮膚、皮下組織各層切開，至腹膜前間隙，在恥骨后方至髂前上棘范圍內充分游離間隙，并暴露出肌恥骨孔、輸精管、髂血管、恥骨梳韌帶等，找到疝囊，若尺寸較小可整體拉出至外側，若尺寸較大則橫斷，遠端不做處理，近端予以縫合，將內寬外窄狀補片置入恥骨結節，補片尺寸需比邊緣外擴≥3cm，尖銳端朝向髂前上棘，圓弧端定位至恥骨結節，隆起面指向筋膜，縫合固定，逐層關閉傷口。

1.6 觀察指標 ①手術情況，包括手術時間(以行完麻醉為手術開始，傷口縫合完畢為手術結束)、術后住院時間、術后下床活動時間、術后恢復(指患者恢復至可正常生活)時間[6]。②術后并發癥發生情況，對兩組患者術后感染、陰囊水腫、腹股溝區域疼痛、神經異常、疝囊積液等并發癥情況進行詳盡記錄，并予以及時有效的對癥治療[7]。③術后疼痛及復發情況：定期隨訪或組織復診，分別于術后當天、1月、3月及6月，采取視覺模擬評分(VAS)法對患者疼痛情況進行記錄。分值為0～10，分值越大疼痛越劇烈；記錄患者復發情況。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 兩組手術時間、術后住院時間、下床活動時間和術后恢復時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術情況比較Table 1 Comparison of surgical conditions of the two groups

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況比較 Rutkow組術后陰囊水腫、腹股溝區疼痛發生率均明顯高于Kugel組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組感染、神經異常、疝囊積液發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；Kugel組術后并發癥總發生率顯著低于Rutkow組(P<0.01)，且兩組并發癥經積極對癥處理后均未留下明顯后遺癥，見表2。

表2 兩組患者術后并發癥比較[n(×10-2)]Table 2 Comparison of the incidence of complications in the two groups

2.3 兩組患者術后VAS評分比較 術后各階段，Kugel組的VAS評分均顯著低于Rutkow組，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者術后VAS評分的比較Table 3 Comparison of postoperative VAS scores of the two groups

2.4 兩組患者術后復發情況比較 Rutkow組共有2例復發，Kugel組無復發，兩組差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4兩組患者術后復發情況比較[n(×10-2)]

Table4Comparisonofpostoperativerecurrenceinthetwogroups

組別n復發未復發Rutkow組652(3.08)63(96.92)Kugel組650(0.00)65(100.00)22.031P0.154

3 討論

腹股溝疝的發病原因復雜，一般認為主要是由于腹腔內壓升高、腹壁薄弱缺損導致[8]。現代醫學認為腹股溝疝的發生發展與遺傳、創傷、代謝、解剖、蛋白水解作用等多重因素有關[9]。對于腹股溝疝的治療，1887年醫學界提出疝修補術，1988年以來無張力疝修補法得到廣泛應用和發展，近年來研究熱點包括修補方法、補片材料等，以期通過研究及對比，尋求鎮痛效果好、術后恢復快、疼痛程度輕、復發率低的手術方法[10-11]。以Rutkow法為代表的疝環充填式無張力疝修補法具有適用范圍廣、操作簡單、較傳統修補法預后更好的優點，得到廣泛應用。但該法也存在諸多缺點：①植入材料為聚丙烯，材質硬且無法被機體吸收，可導致較為嚴重的局部增生及手術區域腹壁僵硬，甚至可由于網塞侵蝕導致腸梗阻[12]。②術后疼痛較為嚴重，網塞及平片在固定縫合時可能將神經誤縫合；疝環填充物可對精索血管起到壓迫作用，導致出現疼痛以及血流不暢[13]。③術后并發癥較多，需游離精索、提睪肌等以及周圍組織，可引發陰囊水腫等并發癥[14]。④術后復發率仍較高，該法本質為修補后壁，網塞修補使得內環復發概率減小，若網塞填補定位不夠準確，或與周圍腱膜縫合不夠牢固發生移位，易造成復發[15]。綜上，此方法存在術后疼痛嚴重、并發癥多、影響患者生活質量等問題，未能達到令人滿意的療效。

隨著現代醫學的發展，恥骨肌孔、腹膜前間隙概念被提出。恥骨肌孔即為出現疝的腹股溝薄弱區，對其進行覆蓋加強，是一種更符合解剖學的方法，且可從真正意義上實現疝環修補。腹膜前間隙為充滿脂肪、易于分離的潛在腔隙，無神經、血管等，是補片定位的優選部位[16]。因此腹膜前間隙無張力疝修補術逐漸得到應用，屬于無張力修補術發展演化出的改良法。采用下腹正中切口術，具有以下優點：①切口處神經、血管少，故損傷小；且更有利于切口愈合。②手術為直視操作，操作方便安全性高。③若在下腹部有手術史，可利用原有切口。④學習曲線短，無需特殊器械，便于廣大基層醫院推廣[17]。

本研究顯示，Rutkow組術后陰囊水腫、腹股溝區疼痛發生率均明顯高于Kugel組(P<0.05)，Kugel組術后并發癥總發生率顯著低于Rutkow組(P<0.01)，分析原因，Kugel組解剖范圍小，避免了對腹股溝區的大范圍切開，未對輸精管、精索等組織進行游離干擾[17]，因此具有更低的并發癥發生率。且兩組并發癥經積極對癥處理后未留下明顯后遺癥，說明兩組治療均安全可靠。有關研究[19]指出腹膜前間隙無張力疝修補術可明顯降低患者術后疼痛情況，本研究顯示，術后各階段Kugel組的VAS評分均顯著低于Rutkow組(P<0.01)，與賀艷平[13]等的研究報道相似，究其原因可能為：①Kugel法補片位置隱蔽，避免對血管、神經的干擾和損傷，對正常機體結構影響輕，且所需縫合量小，術后異物感、疼痛感輕；②自然站立位時，腹腔臟器及容物的正常壓力可使得補片更好貼合，更為穩固，降低術后瘢痕增生情況，減輕術后疼痛。相關研究[18]顯示，腹膜前間隙無張力疝修補術具有更低的術后復發率，本研究2例復發，Kugel組無復發，復發率低于Rutkow組，分析原因為：①Kugel法對恥骨肌孔可形成完整的覆蓋面，治療的同時有效預防復發。②術中暴露范圍完全，有助于發現隱匿疝，可在術中一并處理，也可起到有效預防復發的效果。③可避免由于網塞定位、固定不足導致復發。相關研究[19]指出，對于腹壁薄弱區較小情況，Rutkow法復發率低，較為適用，若區域較大宜采用Kugel等方法，本文研究中，Rutkow組兩例復發患者均為腹壁薄弱區域較大患者，與鄭則宇[20]結論一致，但仍需更大樣本的研究進行驗證。

Kugel法雖臨床效果較為理想，但在實際操作過程中仍應注意以下幾點：①需對腹股溝區域的生理結構有熟悉的認知，并可精準解剖，實現腹膜間隙分離，且避免操作不當造成血管損傷。②補片對內環口的完全覆蓋是關鍵。③補片需避免出現卷曲、皺褶等情況，需保證平展。

4 結論

對腹股溝無張力疝采用下腹正中切口以kugel法行腹膜前間隙無張力疝修補術，可有效降低術后疼痛、并發癥發生率、復發率，安全性高，同時不需要更多的手術時間及術后恢復時間，臨床療效及安全性好。但對于其長期療效與安全性仍需大樣本量、多中心、長期的研究。