我縣基層醫療機構補償機制的實施現狀及問題建議

陳云芳

摘要：我縣作為浙江省第一批基層醫療衛生機構補償機制改革試點縣之一，自2016年開始實施新的補償機制，本文通過分析新的補償機制下財政補助構成情況以及實施新的補償機制對各基層機構財政補助收入的影響，分析新的補償機制中存在的問題，提出合理性建議。

關鍵詞：補償機制；基層醫療衛生機構；財政補助

中圖分類號：C91 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2018）012-0138-01

我縣根據《浙江省財政廳浙江省衛生和計劃生育委員會關于開展基層醫療衛生機構補償機制改革試點的指導意見》（浙財社【2015】133號）和《海鹽縣基層醫療衛生機構補償機制改革試點工作實施方案（試行）》（鹽政辦發【2016】28號）文件精神和改革試點工作要求，實施“專項補助與付費購買相結合、資金補償與服務績效相掛鉤”的基層醫療衛生機構補償新機制，建立財政支付風險保障機制和績效考核評價指標體系。新機制補償資金和保障內容明確、有利于財政投入效率的提高、突破編制限制按績取酬、有利于機構精細化管理，但仍存在一些細節性問題有待完善。

一、我縣基層醫療機構財政補助收入構成及實施情況

我縣基層醫療機構財政補助收入主要包括基建、設備、基本公衛、重大公衛、基層運行補助、中醫非藥物治療、農民健康體檢、離退休人員福利、其他零星補助經費等。

基本公衛和基層運行補助兩項經費占整個財政對衛生事業投入經費的70%左右，也是這次改革變化最大的部分，真正體現了多勞多得的市場競爭思路。基本公衛是根據政府制定的標化工作當量財政付費標準和12項服務項目內容的工作數量進行補助，目前暫按10元/個的工作當量補助標準進行計算，而改革之前是按照基層機構轄區內的服務人口數乘以人均補助標準（年度間有浮動，呈逐年遞增趨勢）進行補助。而基層運行補助包括政府購買服務、人員保障專項補助、老年病管理床日補助、社區衛生服務站租賃費補助、衛技人員培訓費、鄉醫退出機制補助等，而政府購買服務是按10元/個的工作當量補助標準進行計算，門診按1個當量每人次、住院按5個當量每床日、雙向轉診按預約轉診0.8個當量每人次和出院患者訪視2個當量每人次的標準進行補助，而改革之前是實施定額定項補助的方式。

除了上面兩項補助外，其余的補助方式變化不大。其中基建和設備補助由基層單位在每年年末根據下一年的工作重點和發展規劃申報基建（大型修繕）和設備購置需求，財政聯合衛計局經調研后批復并撥款；重大公衛包括免疫規劃項目、結核病防治項目、艾滋病防治經費、重點傳染病預防控制經費、美沙酮治療經費、窩溝封閉預防齲齒經費、兩癌篩查、重度精神疾病、血吸蟲病等，根據各項目的工作量，政府按定項定額購買的辦法給予補償，補償標準由縣財政局和縣衛生計生局測算成本后確定；中醫非藥物治療是按照10元/人次進行補助；農民健康體檢是按照0-6歲兒童體檢、學校衛生體檢和參加居民醫保人員60歲以上兩年一次、60歲以下一年一次的體檢工作經費。

二、我縣基層醫療機構補償機制存在的問題

（一）基層運行補助中的工作量補助暫按10元/個的工作當量補助標準進行計算，但文件明確，總的工作當量出現異常變動時，可及時調整單位標化工作當量付費標準，所以在多勞多得政策的推動下，當工作量出現大幅增長時，單位標準工作當量的購買價格就會下降，導致服務積極性下降。基本公共衛生是政府根據每個服務項目的服務標準、人力成本、資源消耗、風險和難度等因素，制定的標化工作當量財政付費標準，但補助資金實施總額控制，所以補助金額的多少實際上是9家基層醫療機構的內部競爭，只是機構間此增彼減的情況，當大家的基本公共衛生工作服務數量同時增長時只會導致“結算購買價格”的下降。

（二）標化當量的設置標準難度較大，目前購買價格的形成機制是基于存量的測算，具有一定的合理性，但缺少科學性，甚至有可能對原有缺陷的進一步延伸或放大，單位可能會存在選擇性提供工作當量多、容易完成的服務項目，導致個別基本公共衛生服務項目質量滑坡，完成率下降等情況。

（三）基本公共衛生財政補助由原來的按服務人口進行補助改為現在的按照服務工作量和當量單價進行補助，我縣有一個社區衛生服務中心服務人口非常多，人均服務人口是其他機構的2-3倍，所以服務項目完成率明顯低于其他機構，新的補償方式下要少拿補助100萬左右。

（四）我縣醫療衛生單位自2012年開始實行績效工資改革，作為基層醫務人員，一方面要通過增加工作量來增加機構財政補助，另一方面又由于績效工資限制不能增加個人收入。縣衛計局雖然有出臺政策，根據每個基層單位結余情況和年終考核結果決定是否增發效益服務獎（不計入績效工資），但近幾年各基層結余情況均不理想且有結余的單位效益服務獎分配較平均，所以職工積極性不高。

三、針對財政補償機制遇到問題的意見建議

（一）建議財政合理增加政府購買資金，單位標化工作當量財政付費標準一定時間內維持不變，由于信息化的建設滯后，相關測算數據的準確度以及對改革的杠桿效應難以預估，有必要設置改革的風險調節資金，且應加大試行初期的風險儲備資金，風險金的使用可以逐年累積，不建議當年清零，防范財政支付風險。

（二）建議在績效考核評價指標體系中增加處罰條款，對每類服務項目計算完成率，考核體系中設置服務項目完成率的警戒線，根據低于警戒線的幅度設置不同的處罰標準，對完成率較低的項目進行處罰。

（三）針對某些客觀存在的問題，政府部門應積極予以幫扶與解決，比如針對我縣某社區衛生服務中心基本公衛超負荷工作的情況，應該通過招聘新員工和社區之間調配等方式予以解決，保證基本公共衛生工作的順利完成。

（四）基層機構應根據新的補償機制調整單位的績效分配方案，適當提高獎勵性績效工資的占比，基本醫療和基本公衛可根據補償機制中標化工作當量的計算項目進行細化，設置單位工作量的發放標準，并對工作量完成質量進行績效評價，根據評價結果確定有效工作量，職工可以通過工作量的增長來增加自己的績效工資，而且計算簡便、透明，充分調動醫務人員的積極性和主動性。