淺談醫(yī)保付費(fèi)總額控制對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的評(píng)價(jià)

朱丹南

摘要：文章首先簡(jiǎn)明扼要地概括了醫(yī)保付費(fèi)總額控制具有的合理性，然后通過(guò)理論與實(shí)際相結(jié)合的方式，圍繞著“醫(yī)保付費(fèi)總額控制在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行方面具有的作用”展開(kāi)了討論，內(nèi)容涵蓋了醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲得到控制，醫(yī)療服務(wù)量及服務(wù)效率的提升，服務(wù)質(zhì)量管理及成本控制力度的加強(qiáng)三個(gè)方面，以期能夠給從事相關(guān)工作的人員以啟發(fā)或幫助。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保付費(fèi)；總額控制；醫(yī)療費(fèi)用；經(jīng)濟(jì)運(yùn)行

中圖分類號(hào)：R197.3 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2018）012-0166-01

引言

隨著針對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制所開(kāi)展改革工作的不斷深入，改革對(duì)公立醫(yī)院的重要性日益凸顯，無(wú)論是醫(yī)療費(fèi)用上漲速度的提升，還是支出醫(yī)保基金規(guī)模的膨脹，都給社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展帶來(lái)了難以忽視的影響。作為對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行改革的核心環(huán)節(jié)，支付方式改革與醫(yī)保費(fèi)用控制息息相關(guān)，也就是說(shuō)，只有完成對(duì)支付方式的改革，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保付費(fèi)總額控制的目標(biāo)，本文所研究?jī)?nèi)容具有的現(xiàn)實(shí)意義自然不言而喻。

一、醫(yī)保付費(fèi)總額控制的合理性

以權(quán)重及調(diào)整系數(shù)為依據(jù)，對(duì)總額控制目標(biāo)加以確定，其合理性主要體現(xiàn)在以下方面：首先，無(wú)論是在測(cè)算還是在操作上，都簡(jiǎn)單易行；其次，參照過(guò)去一段時(shí)間內(nèi)醫(yī)保基金的實(shí)際支出，賦予其相應(yīng)的權(quán)重，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院在規(guī)模、等級(jí)、醫(yī)療設(shè)備、科室結(jié)構(gòu)等方面給預(yù)算總額帶來(lái)的實(shí)際影響加以考慮；最后，調(diào)整系數(shù)不僅對(duì)以衛(wèi)生服務(wù)需求、藥物價(jià)格上漲以及醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)為代表的內(nèi)在因素加以考慮，還對(duì)包括國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和物價(jià)知識(shí)在內(nèi)的外在因素具有的作用引起了重視。統(tǒng)籌基金的結(jié)余留用部分應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院進(jìn)行返還，在醫(yī)保基金結(jié)余方面具有貢獻(xiàn)的人員或科室，可根據(jù)貢獻(xiàn)的大小，獲得相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)，這樣做的目的是激發(fā)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保付費(fèi)總額加以控制的積極性和主動(dòng)性，在控制醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)上，平衡多方利益。在超支分擔(dān)的方面，應(yīng)以醫(yī)院所在地區(qū)具有的醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)承受能力為依據(jù)，結(jié)合年度基金結(jié)余比例，完成相應(yīng)的結(jié)算工作，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院而言，超出總控指標(biāo)的程度越嚴(yán)重，醫(yī)保基金的結(jié)余比例就越小，相應(yīng)的，統(tǒng)籌基金所承擔(dān)費(fèi)用減少，醫(yī)院需要承擔(dān)的費(fèi)用自然有所增多。

二、醫(yī)保付費(fèi)總額控制在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行方面具有的作用

（一）醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲得到控制

在對(duì)總額控制政策進(jìn)行落實(shí)前，醫(yī)院應(yīng)以項(xiàng)目為依據(jù)，對(duì)醫(yī)保結(jié)算進(jìn)行付費(fèi)，由此而引發(fā)的問(wèn)題主要是，定點(diǎn)醫(yī)院無(wú)需對(duì)超支分擔(dān)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)加以考慮，基本的醫(yī)療成本控制意識(shí)缺乏，根據(jù)項(xiàng)目進(jìn)行付費(fèi)需要投入的管理成本相對(duì)較高，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的大環(huán)境下，對(duì)高端醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行引入或推銷高價(jià)藥品，成為了醫(yī)院的首選，醫(yī)療費(fèi)用快速上漲。總額控制的特點(diǎn)體現(xiàn)在通過(guò)引導(dǎo)的方式，使醫(yī)院能夠主動(dòng)對(duì)醫(yī)療成本進(jìn)行控制，并通過(guò)節(jié)約管理成本的方式，實(shí)現(xiàn)宏觀控制醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)。但是用發(fā)展的眼光來(lái)看，隨著社會(huì)的進(jìn)步，參保范圍拓寬、覆蓋率逐漸提高，人們?cè)谛l(wèi)生服務(wù)方面具有的需求自然有所增加，醫(yī)療費(fèi)用必然會(huì)隨之增長(zhǎng)，由此可以看出，醫(yī)院需要根據(jù)實(shí)際情況合理使用并控制醫(yī)保總控制指標(biāo)，才能達(dá)到降低超支分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的目的。上文提到的結(jié)余留用和超支分擔(dān)機(jī)制，對(duì)醫(yī)保基金管理所提出“收支平衡”、“略有結(jié)余”等目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，具有十分重要的作用。

（二）醫(yī)療服務(wù)量及服務(wù)效率的提升

在經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度極快的當(dāng)今社會(huì)，無(wú)論是醫(yī)療服務(wù)、技術(shù)水平還是保障水平，與過(guò)去相比都呈現(xiàn)出逐步提升的狀態(tài)，人們?cè)谛l(wèi)生服務(wù)方面具有的需求也有所增加。對(duì)總額控制進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，不容忽視的問(wèn)題之一，就是在醫(yī)保病人就醫(yī)方面，醫(yī)院是否存在推諉的態(tài)度，該問(wèn)題還會(huì)給醫(yī)療質(zhì)量的最終評(píng)價(jià)帶來(lái)影響。雖然從理論上來(lái)說(shuō)，隨著總額控制的相關(guān)工作被落實(shí)，醫(yī)院可能存在推諉醫(yī)保病人住院或是就醫(yī)的情況，但在研究結(jié)果表明，隨著醫(yī)院服務(wù)效率和管理水平的提升，無(wú)論是醫(yī)療服務(wù)的床位效率還是人力效率，與過(guò)去相比均有所提高，雖然病床使用率及周轉(zhuǎn)次數(shù)不斷增加，但平均住院日下降的趨勢(shì)較為明顯。上述情況的出現(xiàn)，代表醫(yī)院在提高經(jīng)營(yíng)效益的同時(shí)，減輕了患者在經(jīng)濟(jì)方面的負(fù)擔(dān)。

（三）服務(wù)質(zhì)量管理及成本控制力度的加強(qiáng)

在對(duì)醫(yī)保付費(fèi)進(jìn)行總額控制前，醫(yī)院總費(fèi)用通常由以下項(xiàng)目構(gòu)成，化驗(yàn)、治療、手術(shù)及藥物，總額控制后，醫(yī)院完成了將創(chuàng)收項(xiàng)目向成本消耗項(xiàng)目進(jìn)行轉(zhuǎn)變的工作，此時(shí)，如果仍舊存在使用不當(dāng)或是管理不當(dāng)?shù)那闆r，較之前相比，醫(yī)保總額更容易超標(biāo)，醫(yī)療費(fèi)用超額的幾率也會(huì)大大增加。如果想要避免醫(yī)療費(fèi)用超額引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)通過(guò)定期培訓(xùn)的方式，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)費(fèi)用進(jìn)行控制的意識(shí)，并結(jié)合實(shí)際情況對(duì)醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以及考核考評(píng)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定，在加強(qiáng)對(duì)化驗(yàn)、治療、手術(shù)及藥物項(xiàng)目進(jìn)行管理的力度的基礎(chǔ)上，限定高耗材設(shè)備、進(jìn)口藥物的使用。另外，雖然醫(yī)保管理部門往往難以按照比例，將總額控制指標(biāo)向各個(gè)科室進(jìn)行分解，但仍舊能夠通過(guò)信息系統(tǒng)，完成監(jiān)測(cè)不同科室及診療項(xiàng)目總控指標(biāo)實(shí)際使用情況的工作，并根據(jù)實(shí)際使用情況，對(duì)總控指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。年終時(shí)，清算不同科室使用的醫(yī)保費(fèi)用，對(duì)于所使用醫(yī)保費(fèi)用沒(méi)有超過(guò)總控指標(biāo)的科室，給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)；超過(guò)總控指標(biāo)的科室，則需要對(duì)部分費(fèi)用進(jìn)行承擔(dān)。

三、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，作為支付方式的一種，醫(yī)保付費(fèi)總額控制具備應(yīng)有的科學(xué)性，隨著政策落實(shí)的來(lái)落實(shí)，總額控制的作用初步顯露，當(dāng)然，這并不代表相關(guān)政策已經(jīng)完善。因此，以完善總額控制方案為目的，結(jié)合實(shí)際情況提出以下建議，首先，對(duì)總控指標(biāo)的測(cè)算模型以及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行優(yōu)化，其次，保證所制定大病保險(xiǎn)政策的合理性，并將該保險(xiǎn)與基本醫(yī)保進(jìn)行合并實(shí)施，最后，加強(qiáng)針對(duì)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行所開(kāi)展管理工作的力度，保證科室責(zé)任能夠得到有效落實(shí)。