顱內壓動態監測下行多靶點穿刺治療基底節區腦出血的臨床效果

基底節區腦出血是高血壓性腦出血中比較常見的一種類型,主要是因血壓驟升等原因所致動脈破裂而引起顱內殼核、丘腦或尾狀核頭的非創傷性出血[1]。相較于其他位置腦出血而言,基底節區腦出血的位置較深,對腦室帶來的影響大,在治療方面更加棘手,且預后差,臨床死亡率高。以往對于這一類腦出血多是采用大骨瓣減壓術聯合顱骨修補術治療,但該術式的操作時間長,容易損傷正常腦組織,且多次手術增加了并發癥發生率,治療費用也比較高[2]。近年來有研究提出,微創多靶點穿刺治療基底節腦出血安全、創傷小、并發癥少,更適合于該病的治療[3]。也有研究認為,在手術同時還應該重視并做好病人的顱內壓動態監測,以保證手術效果,促進術后恢復[4]。但對于顱內壓動態監測聯合多靶點穿刺治療基底節區腦出血的臨床報道較少,本研究結合實例,報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入醫院神經外科2015年10月至2017年10月收治的基底節區腦出血病人84例。(1)納入標準:符合高血壓腦出血的診斷標準[5];出血位于大腦的基底神經節;出血量為40 mL以上;就診時間距發病時間不超過24 h,同意進行手術,治療方案經過病人一級親屬同意;入院時存在一定程度的意識障礙,格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤13分。(2)排除標準:合并心、腦、肝、腎、血液系統等嚴重功能障礙;顱內腫瘤、顱腦外傷、血管變性、動脈瘤等因素所致腦出血;病情進展迅速,就診時已發生腦疝;存在相關手術禁忌證,如有卒中史、顱內出血等影響本次研究的顱腦疾病史;病人或病人家屬不能良好配合;研究中途退出。本次研究經醫院倫理委員會的討論并批準實施。

將收治的84例隨機分為試驗組和對照組,每組42例。對照組中男24例,女18例,年齡53～76歲,平均(61.80±5.37)歲;出血量44～86 mL,平均(54.20±7.64)mL。試驗組中男23例,女19例,年齡55～75歲,平均(62.50±6.02)歲;出血量40～88 mL,平均(56.10±8.13)mL。2組病人術前資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術方法:對照組病人采用大骨瓣減壓術聯合顱骨修補術治療。行額顳“反問號”形切口,在顯微鏡觀察下分離外側裂約2 cm,對高顱內壓者先穿刺抽出部分血腫再分離骨瓣。在無血管區實施腦組織切開,進入血腫腔后對血腫予以清除。大骨瓣減壓術后再行早期顱骨修補術。試驗組病人則采用顱內壓動態監測下多靶點穿刺治療。(1)多靶點穿刺:氣管插管全身麻醉狀態下行多靶點穿刺,靶點數量根據出血量的大小、血腫形狀來決定,通常設計為2～4個靶點。對于距離額部比較近,位于基底節區前部(如殼核部或尾狀核頭部)的出血,于額顳部行多靶點穿刺;對于距離皮層比較近,位于顳部的出血,分別在血腫前后1/3處行雙靶點穿刺;若病人血腫已經破入腦室,靶點穿刺同時還應該對病人實施側腦室額角外引流。血腫腔穿刺后電凝穿刺點。(2)顱內壓動態監測及引流:完成多靶點穿刺后,將美國強生公司生產的柯德曼Codman有創顱內壓監護儀監測探頭由病人對側側腦室前角置入,將其與MICROSRTMICP傳導器相連接,確保顱內壓控制在20 mmHg及以下,實施血腫抽吸引流術。抽吸引流時要實時觀察引流液情況,若發現抽出白色腦組織或新鮮出血,需及時對引流管進行調整。抽吸完成后于血腫腔內注入生理鹽水,以維持腔內壓力,避免再出血。(3)術后監測及降顱內壓治療:術后對顱內壓持續進行監測,按照動態監測指標做好術后干預處理,根據病人手術后顱內壓增高指數將其分為輕度、中度與重度增高,顱內壓維持20 mmHg及以上超過5 min時,要及時降低病人顱內壓。其中,輕度顱內壓增高者予以體位調整、預防腦血管痙攣、改善微循環、緩解電解質紊亂、鎮靜和鎮痛以及營養支持等對癥處理;對中度顱內壓增高者,進行脫水治療,若顱內壓仍升高,要進行頭部CT的復查。發生再次出血者需再開顱進行血腫清除或采用其他措施處理;重度顱內壓增高者在腦室外引流、機械通氣、脫水等治療的同時可適當進行冰機降溫、過度通氣或再次手術減壓治療。術后合理應用尿激酶血腫腔灌注溶解血凝塊,并行CT復查顱內血腫量,若殘留血腫占總血腫量的15%左右,進行24 h的夾閉引流,并持續監測顱內壓,當病人顱內壓下降至20 mmHg以下且狀態穩定時,移除引流管[6-7]。

1.2.2 術后處理:2組病人在術后均入重癥監護病房,嚴密監測瞳孔和生命體征變化,根據病人的術后反應實施對癥干預。

1.3 觀察指標 對病人近期療效(術后3 d、7 d)及遠期療效(術后3個月)進行觀察。近期療效主要評估病人的血腫清除率、引流時間、格拉斯哥昏迷評分(GCS)、氧自由基與過氧化脂質等。

1.3.1 血腫清除率:血腫清除率=(CT術前評估出血總量-術后血腫殘余量)/CT術前評估量×100%。

1.3.2 GCS評分:GCS量表包括對病人肢體反應、睜眼情況、語言能力的評估,總評分為3～14分,評分越高，昏迷程度越輕。

1.3.3 氧自由基與過氧化脂質檢測:分別在術后3 d、7 d于病人清晨空腹狀態下采肘靜脈血,應用比色法檢測血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-px)的水平。

1.3.4 療效評估：術后3個月,應用日常生活活動能力量表(ADL)、格拉斯哥結局量表(GOS)對病人的遠期療效進行評估,同時統計病人術后住院及隨訪期間的并發癥發生情況。(1) ADL評分:該量表應用Ⅰ～Ⅴ級評估法,評級越低則代表病人的治療效果越佳,Ⅰ～Ⅲ級代表治療效果優良。(2) GOS評分采用1～5分,評分越高則代表病人術后的正常生活能力越強,3～5分代表結局優良。

2 結果

2.1 2組近期療效比較 試驗組術后血腫清除率、GCS評分均高于對照組,而引流時間則明顯低于對照組,2組比較差異有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

2.2 2組實驗室檢測指標比較 試驗組術后3 d、7 d血清SOD和GSH-px水平均高于對照組, MDA水平低于對照組,2組比較差異有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

2.3 2組遠期療效指標比較 術后3個月,試驗組ADL和GOS評估結果均明顯優于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 2組近期療效比較

注:與對照組比較,*P<0.05

表2 2組術后血清氧自由基與過氧化脂質指標比較

注:與對照組比較,*P<0.05

表3 2組遠期療效比較(n,n=42)

注:與對照組比較,*P<0.05

2.4 2組并發癥發生率比較 隨訪期間,試驗組的并發癥發生率(16.67%)明顯低于對照組(45.24%),差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

大骨瓣減壓術屬于傳統術式,在臨床上的應用比較成熟且廣泛,該術式術野大,能在直視下手術,血腫清除效果佳,對腦組織的損害較輕,但其對頭皮及顱骨的損傷較為嚴重,術后容易發生并發癥。但老年人對于大骨瓣減壓術的耐受度較差。從促進手術安全性,提高預后質量,降低致殘致死率方面考慮,選用大骨瓣減壓術并不是十分理想[8]。采用多靶點穿刺術治療基底節區腦出血成為越來越多病人的首選。本研究分別納入了42例實施大骨瓣減壓術與42例實施顱內壓動態監測多靶點穿刺術治療的基底節區腦出血病人資料進行研究。

2組術后近期療效分析,與對照組相比,試驗組術后第3天、第7天GCS評分較高,血腫清除效果較好,導管引流時間明顯縮短,顯示了顱內壓監測聯合微創的多靶點穿刺手術治療該病的優勢。多靶點穿刺引流是在立體定向CT準確定位下所實施的血腫清除手術,該術式不論血腫體積大小、形狀規則與否,均能準確定位穿刺引流,在血腫量>40 mL,手術難度較大的腦出血中仍有明顯的應用優勢,且采用多靶點多管引流方式,不僅有效縮短了血腫引流時間,提高了血腫清除率,還能減少顱內感染等[9]。再者,聯合應用顱內壓動態監測,能實時觀察病人顱內壓真實情況,不僅更利于手術的順利、安全開展,還有助于對術后病情變化的早期干預處理,尤其對于身體機能較弱,耐受度差的老年病人更為適用。

此外,有報道稱氧自由基和脂質過氧化物參與腦血管病的病理生理過程,這也是導致腦出血繼發性損害的重要原因。因此在對此類疾病的治療方面,應該遵循降低氧自由基產生,加快自由基清除的原則,而監測上述物質在腦血管疾病中的變化與進展也顯得十分重要。目前臨床研究中鮮有報道基底節區腦出血手術治療病人的氧自由基與過氧化脂質指標變化,本研究對病人血清MDA、SOD以及GSH-px的表達水平進行了測定。其中,MDA作為自由基質過氧化產物,其水平上升預示病人腦損傷程度加重,而SOD與GSH-px均屬于清除自由基的重要酶類,其水平升高代表對自由基的清除效果顯著[10]。通過本次觀察發現,在術后3 d與7 d,與對照組相比,試驗組病人血清MDA水平下降,SOD與GSH-px水平明顯上升。究其原因,可能是由于多靶點穿刺手術的安全性較高,且對血腫的清除率高,能有效改善血腫占位效應對腦組織造成的損傷,更有利于術后恢復。進一步提示顱內壓動態監測下多靶點穿刺治療基底節區腦出血能更好地降低病人氧自由基水平,加快腦組織修復,有效提升近期療效。

研究還以3個月為隨訪期限,觀察2組病人的遠期療效,結果顯示實施顱內壓動態監測下多靶點穿刺的試驗組遠期療效更佳,而且術后的并發癥更低。由此可見,對基底節區病人采用安全、有效、微創的多靶點穿刺血腫清除術,以及通過顱內壓的實時監測了解病情變化并及時干預處理,是提高病人近遠期療效,降低惡性并發癥,提升術后生存質量的最新途徑,其應用價值已明顯超過大骨瓣減壓術。

綜上,顱內壓動態監測下多靶點穿刺治療基底節區腦出血,具有手術創傷小,安全性高,可實時動態觀察病情,促進術后恢復等優勢,更有利于臨床應用。