糖尿病視網膜病變分級診療措施初探

杜軍輝 張磊 姚楊 石蕊 林小波

[摘要] 糖尿病視網膜病變是糖尿病患者群體在臨床病程的持續發展演化過程中，因多種因素的影響而發生的嚴重并發癥，是臨床中引致病理性致盲事件發生的重要因素，切實做好針對糖尿病視網膜病變發生的管理干預工作，對于控制和降低患者嚴重并發癥的發生具有重要意義。2017年國家衛生計生委辦公廳為了做好糖尿病視網膜病變防治工作，結合糖尿病分級診療要求，研究制定了《糖尿病視網膜病變分級診療服務技術方案》，通過分級診療制度的實施，有助于早期發現糖尿病視網膜病變，并給予早期干預，從而降低患者的疾病負擔。但是在該服務技術方案實施過程中，具體的實施措施仍有待進一步細化、完善。該文針對糖尿病視網膜病變分級診療的措施，進行初步探討。

[關鍵詞] 糖尿病視網膜病變；分級診療模式；措施

[中圖分類號] R587.2；R774.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）04（a）-0190-02

糖尿病視網膜病變是臨床中引致患者發生因病致盲的典型性的眼科疾病[1]。流行病學調查研究報告分析數據表明，中國是全世界范圍內2型糖尿病患者數量規模最為龐大的國家，且伴隨著我國糖尿病患者確診數量的不斷增多，糖尿病視網膜病變的臨床報告患病率和臨床因病致盲率均呈現出了幅度顯著的升高趨勢[2]。規范化循證醫學理論研究成果顯示，高血糖因素、高血壓因素，以及高血脂因素，是引致糖尿病患者群體在病程持續發展過程中發生糖尿病視網膜病變的重要原因。因此，應切實做好針對糖尿病患者群體在病程持續發展過程中血糖指標、血脂生理指標，以及血壓指標的控制。此外，由于糖尿病患者對視網膜病變知曉率較低[3]，很多患者視力嚴重受損才來就診。因此，定期針對患者展開眼底的健康狀態篩查工作，早期發現糖尿病視網膜病變，對于病變的有效控制具備重要意義[4]。國家衛生計生委辦公廳發布的分級診療服務技術方案在糖尿病視網膜病變患者群體中的引入運用，為糖尿病視網膜病變患者預防、診斷，以及治療提供了良好的機會。由于分級診療服務在實際應用中存在一些不足之處，該文圍繞糖尿病視網膜病變分級診療措施進行初步探討。

1 分級診療模式概述

所謂分級診療模式，就是遵照特定疾病患者臨床病情的輕重緩急特征，以及實際臨床治療處置環節過程中的難易程度，為其選取不同級別的醫療機構承擔疾病的具體化治療處置干預任務，繼而切實實現針對疾病的基層首診和雙向轉診目標[5]。借由建立和執行分級診療業務模式，能夠有效且充分地實現對現行醫療資源的科學合理高效地應用和配置，支持和保證基本醫療衛生服務能夠在廣大基層城鄉之間和不同級別的醫療衛生機構之間實現均等化的覆蓋，其本身是在一定歷史時期之內支持和促進我國醫藥衛生體制機制改革實踐、以及切實建構形成基本醫療衛生服務活動制度體系的重要實踐工作內容，對于促進我國現代醫藥衛生事業的長期穩定健康發展、改善我國廣大人民群眾的基礎性健康水平具備重要意義。在糖尿病視網膜病變患者的臨床處置干預過程中引入分級診療業務模式，能夠借由建立形成系統規范分級轉診體系，充分發揮基層醫療衛生機構內部全科醫生、護理人員與二級及以上醫院專科醫師（內分泌科、眼科）共同組成的醫療團隊服務作用，繼而切實實現糖尿病視網膜病變的最優化防控實踐目標，降低整體致盲率數據測算水平[6]。

2 分級診療模式在糖尿病視網膜病變防控中的應用和優勢

遵照現有的臨床實踐經驗，借由分級診療提高糖尿病視網膜病變篩查與診療效果具有較好的可行性，能夠為糖尿病視網膜病變并發癥的預防和早期診斷提供幫助。首先，要對可能發生糖尿病視網膜病變的糖尿病患者進行規范系統的篩查確認。眼底照相檢查技術的發展成熟和臨床推廣運用，可以直接充當糖尿病患者群體中糖尿病視網膜病變并發癥患者臨床轉診過程中的靈敏且高效的篩查技術工具，對于經濟性和技術性支持條件較為豐沛的基層性醫療衛生服務機構而言，通過購置和配備技術性能表現狀態良好的眼底照相機設備，可以有效提高分級診療的效率。在針對就職于基層鄉鎮衛生院的全科醫生或者是護理工作人員、基層性社區衛生服務中心的全科醫生或者是護理工作人員、二級乙等以及二級乙等以上綜合醫院的內科或者是內分泌科臨床醫生和護理工作人員進行系統化和規范化業務培訓之后，確保其能夠充分掌握且具備獨立操作糖尿病視網膜病變篩查技術（眼底照相檢查技術）。對臨床中借由眼底照相初篩檢查發現的具備糖尿病視網膜病變陽性檢查結果的群體，應當及時將其轉送要臨床眼科接受專業醫師的檢查確診。而在患者實際就診的醫療衛生服務機構不具備篩查能力條件下，應當立即將接診的糖尿病患者向上級轉診，繼而指派專業化的眼科醫師針對患者開展綜合性的眼科評估與診斷處置[6]。

分級診療模式有助于提高糖尿病視網膜病變防治效果，通過分級診療模式一方面可以一方面可以使得篩查效率更高，并且能夠使患者就近就醫，減少患者的時間成本，提高診治效率。而且能夠緩解大型醫院的就診壓力，使患者在病程早期階段開展適當的治療干預，確保患者獲取到最佳臨床結果。

3 糖尿病視網膜病變分級診療中可以采取的具體措施

①在糖尿病視網膜病變分級診療模式運用于患者群體的過程中，遠程會診可能發揮重要作用。遠程醫療是利用信息技術、通信網絡等技術完成醫療行為。基于遠程醫療系統的分級診療效率會提高很多，因此，進一步加強遠程醫療的研究與系統建設是分級診療的關鍵。國外已有一些國家如冰島、瑞典、英國等，已建立并實施了糖尿病視網膜病變全國性的遠程篩查，遠程篩查能夠顯著降低糖尿病相關盲率。其方法就是利用免散瞳眼底照相機獲得糖尿病患者的眼底圖像，然后通過網絡傳遞給專科醫院或三級醫院的眼底病醫生進行閱片，決定患者的進一步處理方案。遠程篩查需要社區衛生服務中心和三級醫院的密切協作，利用三級醫院的資源，對相關人員進行培訓，保障項目的順利開展[7]。

②近年來，為推進建立大醫院帶社區的服務模式和醫療、康復、護理有序銜接的服務體系，更好地發揮三級醫院專業技術優勢及帶頭作用，加強社區衛生機構能力建設，構建分級醫療、急慢分治、雙向轉診的診療模式，很多地方建立了區域醫療聯合體系（簡稱“醫聯體”）建設，醫聯體是將同一個區域內的醫療資源整合在一起，通常由一個區域內的三級醫院與二級醫院、社區醫院、村醫院組成一個醫療聯合體。醫聯體的建設使分級診療的效率更高。可以通過醫聯體促進糖尿病視網膜病變分級診療的實施，切實改善提升分級診療模式的實際運作應用效率、實現醫聯體內部體系之中患者信息要素與醫生信息要素的有效充分共享，繼而改善提升糖尿病視網膜病變患者臨床處置干預實踐過程中的綜合效能水平。此外，專科醫聯體或許在未來發揮重要作用[8]。

③可以借由組織開展專家講座活動的形式，督導和促進臨床醫師和糖尿病患者群體全面充分地認識和理解糖尿病視網膜病變的相關理論知識，繼而改善提升各級基層醫療衛生機構內部醫護工作人員的業務活動技能，提升糖尿病患者群體在預防糖尿病視網膜病變方面的主觀性思想認知水平。

4 結語和展望

圍繞糖尿病視網膜病變分級診療措施論題，該文擇取糖尿病視網膜病變分級診療模式概述、分級診療模式在糖尿病視網膜病變防控中的應用和優勢、糖尿病視網膜病變分級診療中可以采取的具體措施，以及分級診療模式在糖尿病視網膜病變的未來發展展望，等方面展開了具體的論述，旨在為相關領域的醫護人員和患者提供參考借鑒。切實做好分級診療模式在糖尿病視網膜病變患者群體中的運用，對于支持和確保糖尿病視網膜病變患者獲取到良好優質的臨床治療干預效果具備重要意義。分級診療模式在糖尿病視網膜病變患者患者群體中的運用，將在未來一段歷史時期之內有效改善臨床內科或者是臨床內分泌科室糖尿病視網膜病變患者群體診斷治療干預過程中的運作效率，給我國糖尿病視網膜病變患者臨床病程控制效果的不斷改善優化，以及治療處置干預效果的不斷改良創造支持條件。

[參考文獻]

[1] Xu Y，Wang L，He J，et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA 2013，310（9）：948-959.

[2] 杜軍輝， 李蓉，馬樂.自噬與糖尿病視網膜病變研究進展. 國際眼科雜志，2017（3）： 451-453.

[3] 杜軍輝，李蓉，張中.等.住院糖尿病患者糖尿病視網膜病變患病率及知曉率調查分析[J].臨床眼科雜志，2014，22（3）：256-258.

[4] 杜軍輝，成靜，柴新紅，等.重視糖尿病視網膜病變的早期檢查治療[J].中華臨床醫師雜志，2011，5（24）：7361-7363.

[5] 施芳紅，李浩，王麗華，等.臨床藥師參與糖尿病患者分級診療模式探討[J].中國藥師，2017，20（7）：1286-1288.

[6] 全國防盲技術指導組.糖尿病視網膜病變分級診療服務技術方案[J].中華全科醫師雜志，2017，16（8）：589-593.

[7] 杜軍輝，張中.基于社區居民健康檔案的糖尿病視網膜病變遠程篩查模式[J].中華全科醫師雜志， 2014，13（6）：433-434.

[8] 劉文生.專科醫聯體直擊學科發展痛點[J].中國醫院院長，2017（1）：38-39.

（收稿日期：2018-02-06）