實施臨床路徑治療手足口病變異因素分析與對策

劉 印

(杭州市兒童醫院 ，浙江 杭州 310014)

臨床路徑是指醫療健康機構的一組多學科專業人員(包括醫師、臨床醫學專家、護士以及醫院管理者等) 共同制定的、針對某一特定的疾病或手術的、標準化的照顧計劃[1]。臨床路徑變異是指在臨床路徑的實際應用中，患者的規范、費用、目標或期望等出現偏差的情況[2]。手足口病是由腸道病毒引起的傳染病，近年來手足口病患兒數量都有增長的趨勢且出現不少重癥患兒，個別嚴重者導致死亡。我院是杭州市手足口病定點收治醫院，對手足口病治療有豐富的臨床經驗，通過對我院2016年1-12月出院患兒第一診斷手足口病實施臨床路徑對變異情況分析總結后進行改進。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在杭州市兒童醫院2016年1月至2017年12月第一診斷手足口病的2269例患兒中，納入臨床路徑系統管理的2111例手足口病患兒為研究對象，患兒以6周歲的兒童為主，其中危重癥手足口病、手足口合并多病種患兒未納入臨床路徑。

1.2 研究方法

本研究運用現代質量管理工具中的魚骨圖，分析2016年1-12月我院臨床路徑實施過程中變異因素存在的問題，分析變異因素產生的主要原因，并針對這些原因按照戴明循環(PDCA)制定相應的計劃，執行改進措施，對結果進行檢查，找出變異因素，降低2017年我院實施臨床路徑治療手足口病的負性變異情況發生，從而提高臨床路徑完成質量。

1.3 統計學處理

采用SPSS22.0對數據進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 計劃階段(P)

2.1.1 調查現狀并確定問題 我院于2013年6月開始實施臨床路徑管理系統，目前已開展4個專業38個病種的臨床路徑工作。雖然我院臨床路徑入徑率、完成率都較高，但是通過系統統計發現我院進入臨床路徑管理的病種，普遍性的變異率高，臨床路徑完成質量不高。為此以手足口病為切入點分析變異因素產生的主要原因。

2.1.2 確定引起問題的主要原因 運用魚骨圖，從人、機、料、法、環5大因素分析我院實施臨床路徑治療手足口病變異因素產生的主要原因。見圖1。

圖1 我院手足口病臨床路徑變異原因分析

人：(1)患者因素的變異。患者對臨床路徑不理解，誤解為是一種臨床試驗，不愿意進入臨床路徑[3]；住院期間出現并發癥，如手足口合并肺炎、手足口合并腦炎等疾病；(2)與臨床醫務人員相關的變異。醫務工作者培訓不到位，受原有的診療方式、治療模式限制，臨床路徑信息系統使用不熟悉，對患者的醫療質量、住院時間及相關費用產生影響[4]；(3)臨床科室醫療管理不到位。新入院的手足口病患兒沒有做好病情評估，進入臨床路徑系統后因患兒病情進展快，造成新增藥品、檢查等變異情況。

機：與臨床路徑信息系統相關的變異：(1)臨床路徑信息系統不穩定。 2016年信息科的統計全年臨床路徑系統優化升級更新3次，每次系統更新，臨床路徑因系統造成變異的情況增多；(2)當手足口病高峰期，住院患兒增多時，根據上報的系統錯誤，發現因卡頓現象出現選擇執行醫囑錯誤、數據包丟失的變異情況。

料：醫院針對臨床路徑信息系統正式上線前，進行為期3個月的系統性培訓，對臨床路徑系統操作方法進行了詳細的PPT講解并上傳內網。如果醫務人員沒有認真學習臨床路徑信息系統培訓課程，臨床路徑的變異情況就會受到影響。

法：我院已經制定了臨床路徑實施的規章與流程，把臨床路徑列入臨床科室年度綜合目標績效考核，如果科室沒有組織認真學習規章制度，不重視臨床路徑實施的重要性，臨床路徑的質量和變異情況就會受到影響。

環：與宏觀政策、醫療質量考核相關的變異情況；(1)臨床路徑是目前國家衛計委新醫改的一項重要舉措，部分醫務人員還沒有認識到臨床路徑實施意義的重要性，實際工作中把臨床路徑當作是一種工作負擔；(2)我院按照市衛計委的要求把臨床路徑列入年終臨床科室綜合目標考核，但是臨床路徑完成的質量不高，醫院沒有針對手足口病變異情況進行醫療質量考核。

根據魚骨圖分析結果，我們認為臨床路徑相關的醫務人員對臨床路徑信息系統使用不熟悉；部分醫務人員醫療技術水平、工作態度等不足；臨床路徑信息系統的缺陷；醫院未把臨床路徑的完成質量設為年終科室綜合目標考核的指標等是我院臨床路徑變異情況較多的主要原因。

2.1.3 制定計劃 根據以上分析得出的我院臨床路徑變異主要原因，制定降低臨床路徑變異的改進計劃。(1)加強相關醫務人員臨床路徑與醫療技術的培訓。加強信息系統操作培訓，提高醫務人員臨床路徑信息系統操作的熟悉程度；加強規范診療、合理用藥等繼續教育，對前期手足口病發病患兒準確評估病情，及時跟進預防與治療，減少不合理的新增或換藥醫囑變異情況；(2)完善與優化臨床路徑信息系統。信息科加強臨床路徑系統的日常維護與檢查，減少信息系統的卡頓現象，同時避免因手足口病高峰期，信息系統的數據包丟失、系統報錯等問題；(3)從醫院層面落實臨床路徑醫療質量考核辦法，完善醫院科室綜合目標管理體系；立足于醫院醫療質量管理，把臨床路徑實施的完成質量與變異情況列入考核體系，要求各臨床科主任把質量考核落實到實際臨床工作中，提高臨床路徑的完成質量。

2.2 執行階段(D)

(1)醫務科聯合信息科、軟件開發公司對臨床科室醫務人員進行培訓，把臨床路徑科室培訓計劃與簽到表列入科室季度考核。

(2)針對臨床路徑信息系統的維護與更新，落實相關責任人，信息科在日常維護系統時，要預防系統錯誤發生，減少停機的風險。軟件開發公司在優化系統后，及時完成系統測試，使臨床路徑信息系統穩定。

(3)2017年1月我院召開全院醫療質量委員會，將臨床路徑患者住院天數、醫療費用、患者/家屬滿意度、不合理變異情況等列入臨床路徑醫療質量考核體系。

2.3 檢查階段(C)

通過檢查確定各臨床科室已按照醫院要求完成了對本科室醫務人員的臨床路徑培訓。 截止到2017年4月底，我院已全面更新升級臨床路徑信息系統，確保了系統的穩定；根據我院臨床路徑醫療管理系統統計數據顯示，2017年1-12月比2016年1-12月第一診斷為手足口病臨床路徑患兒變異率降低了48.16%，P<0.01。見表1。

表1 2016-2017年手足口病臨床路徑質量控制表

通過對我院2016-2017年手足口病臨床路徑患兒的各種變異醫囑分類，運用SPSS軟件對醫囑類型的變異率進行χ2檢驗，結果見表2。

表2 2016-2017年手足口病臨床路徑醫囑類型表

表2 2016-2017年手足口病臨床路徑醫囑類型表(續)

從表2可以看出2017年經過干預后抗生素類、檢查護理類、抗病毒類、輔助治療類醫囑變異率明顯比2016年低(P<0.01)。

2.4 處理階段(A)

由檢查結果可以得出，通過加強相關醫務人員臨床路徑與醫療技術的培訓，完善臨床路徑信息系統，落實臨床路徑醫療質量管理辦法對臨床路徑變異率的降低具有促進作用。但是值得注意是通過臨床路徑治療手足口病的過程中發現，患者因素發生了變異，醫務人員首先分析變異是正性變異還是負性變異，對各種變異現象進行管理與分析，揭示變異的原因，為臨床路徑提供持續、及時的正反饋，是臨床路徑順利實施和不斷完善的關鍵[5]。

3 討論

我國臨床路徑起步晚，雖然在目前網絡化進程進步很大的背景下，臨床路徑有了很大的發展，但是我們缺乏成熟的管理制度、有效的工作模式以及質量評估與持續改進體系。變異管理作為臨床路徑管理的關鍵環節之一，是臨床路徑得以不斷優化的基礎[6]。我院運用魚骨圖分析總結出實施臨床路徑治療手足口病變異產生的主要原因，運用PDCA循環持續改進，有效降低了手足口病臨床路徑的變異率。

綜上所述，有效的醫療培訓、醫療質量管理是手足口病臨床路徑完成質量的重要保障。通過加強醫務人員的臨床路徑醫療技術培訓、醫療質量控制，對各種變異情況及時分析總結，規范醫療行為，才能提高醫療質量，更好地為患者服務。