基于財務視角的藥品采購“兩票制”改革思考

烏婷　陳俊崗　吳君科

中圖分類號 R197 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）03-0289-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.03.01

摘 要 目的：為我國全面推進和完善藥品采購“兩票制”提供參考。方法：分析“兩票制”對各利益相關者的影響、藥品采購現存問題及財務方面原因，提出應對藥品采購現存問題的財務策略。結果與結論：“兩票制”對藥品生產企業、藥品流通企業、公立醫療機構和政府藥品監管部門均有一定影響。目前我國藥品采購現存問題主要有“以藥養醫”機制推動了藥品價格虛高、藥品企業以回扣的方式拉動藥品銷售、“掛靠”“走票”等潛規則破壞了藥品流通秩序，分析其財務原因，主要有“以藥養醫”模式片面追求自身利益最大化、忽視患者藥費負擔問題，部分企業投資不到位、研發投入明顯不足，內部財務控制措施薄弱、社會責任意識缺失，依靠“掛靠走票”獲利、低估了財務風險等。建議藥品生產企業調整營銷模式、降低成本費用，藥品流通企業科學預測定位、拓展獲利空間，公立醫療機構改革財政供給、降低用藥費用，政府藥品監管部門減少監管成本、提升綜合效能。通過不斷深入推進醫藥衛生體制改革，不斷完善藥品采購“兩票制”的配套措施，逐步解決藥品流通環節存在的以上問題。

關鍵詞 兩票制；藥品采購；財務管理；藥品生產企業；藥品流通企業；公立醫療機構；政府藥品監管部門

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for China to comprehensively promote and perfect the “two-vote system” for drug purchase. METHODS： The effects of “two-vote system” on interested parties， the existing problems of drug purchase and its financial reasons were analyzed； the finance strategies were put forward to deal with the existing problems of drug purchase. RESULTS & CONCLUSIONS： “Two-vote system” has certain impact on drug production enterprises， drug circulation enterprises， public medical institutions and government drug supervision departments. At present， the existing problems of drug purchase mainly include that the mechanism of “drug to support hospital” has promoted the virtual-high price of drugs； drug enterprises pull drug sales by the way of rebate； hidden rules disrupt the circulation of drugs as “be subordinate to”“amateur performance”. Financial reasons mainly include that the mode of “drug to support hospital” pursuit the maximization of its own interests unilaterally and ignore the drug cost burden of patients； some enterprises have poor investment， lack of R&D investment， have weak internal financial control measures， lack of social responsibility consciousness， rely on “be subordinate to” “amateur performance” profit， underestimate financial risk， etc. The drug production enterprises should adjust marketing model and reduce cost； drug circulation enterprises should predict positioning scientifically and expand profit space； public medical institutions should reform financial supply and reduce drug cost； government drug supervision departments should reduce the supervision cost and improve the comprehensive efficiency. Only by deepening the reform of the medical and health care system， improving the supporting measures for the “two-vote system” in drug purchase can the problems existing in the circulation of drugs be solved gradually.

KEYWORDS Two-vote system； Drug purchase； Financial management； Drug production enterprise； Drug circulation enterprise； Public medical institution； Government drug supervision departments

2016年，國務院醫改辦、 國家衛生和計劃生育委員會、國家食品藥品監管總局等八部委聯合印發《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》，確定公立醫療機構在藥品采購中推行“兩票制”，率先在11個綜合醫改試點省和200個公立醫院改革試點城市推行，并于2018年在全國推廣。“兩票制”指藥品生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票，其實質就是“曬”價格，打擊藥品整個產業鏈的利益，治理藥價虛高[1]。“兩票制”是深化改革、壓縮中間環節的需要，也是打擊“掛靠走票”等不法行為、保障用藥安全的舉措，更是規范流通秩序、強化監管的有效手段。當前“兩票制”正處于宣傳推廣階段，本文針對藥品采購中存在的問題，從加強財務管理的視角進行分析，提出解決問題的對策建議，對推動企業、醫療機構和政府的“兩票制”改革具有現實意義。

1 “兩票制”對各利益相關者的影響

藥品采購是集科學、決策與管理為一體的工作，是藥事管理的重要內容之一[2]。藥品采購是購進藥品過程中所進行的業務活動的總稱，既是藥品供應的物質基礎，也是藥品流通的開始。在我國醫藥衛生體制改革過程中，藥品采購“兩票制”的發展歷程充滿著艱辛與期望，利益既得者間的博弈成為“兩票制”推廣的阻力[3]。長期以來，藥品采購采用傳統的“多票制”，即藥品生產企業開票給藥品流通的代理商，藥品代理商可能多于兩級，代理商給藥品流通企業開票，流通企業再給醫療機構開票。這種多級代理商之間的多次開票，各級代理商為了獲取自身的經濟利益反復加價，勢必造成醫療機構終端藥價的虛高。2006年廣東省最先提出藥品采購“兩票制”的概念，并于2007 年上半年在陽光采購中首次采用“兩票制”[4]。2011 年，廣東省在《藥品交易辦法（ 征求意見稿）》中又重提“兩票制”，但在具體運行過程中行動遲緩。福建省是全國真正實施了“兩票制”的省份，2012 年福建省三明市率先在22家醫院推進“兩票制”，成效顯著；2015 年，浙江、內蒙古、云南等省市與三明市簽訂聯合限價采購協議[5]。隨后，山西省公布《加強基本藥物供應配送和使用管理》的通知，提倡“兩票制”；陜西、四川等省要求通過醫改壓縮藥價虛高的“水分”，鼓勵在藥品流通領域實行“兩票制”；新疆、寧夏、西藏等自治區也著手規范藥品采購秩序。實踐證明，“兩票制”改革有利于破除利益既得者造成的改革阻礙、切斷醫藥代表與醫院之間的利益鏈條；有利于規范藥品生產流通秩序和藥品的價格，對涉及藥品采購的各利益相關者產生著不同的影響。

1.1 對藥品生產企業的影響

“兩票制”改革簡化了藥品從生產環節到醫療機構環節的流程，壓縮了代理商的層層加價，免去了處理銷售費用的麻煩，對提高藥品流通效率和財務收入均有益處。一方面，財務是藥品企業的經營核心，也是決定其發展的重要因素，“兩票制”帶來的效益和財務增長，能夠直接影響企業發展的后勁和藥品生產的效率及效果。另一方面，生產企業稅收負擔可能加重，一要考慮17%的增值稅，二要考慮25%的所得稅，這些對企業財務處理能力和管理水平均有所影響。

1.2 對藥品流通企業的影響

“兩票制”的實施直接減少了中間的流通環節，這使得藥品流通企業受到的影響最為直接。一是藥品批發行業間的競爭加劇，藥品流通企業財務盈利的難度增加，流通成本費用有可能會出現下降趨勢，不少弱勢的、小規模的藥品流通企業及醫藥代表，將會受到多方力量的積壓，甚至將會面臨生存的危機；二是藥品采購方式的改變對藥品流通企業財務狀況影響極大，財務收入狀況的不確定性，使得企業存在蒙受損失的可能性，給企業發展帶來不良影響，如果藥品采購對藥品流通企業財務狀況影響時間過長，那么就直接影響到了藥品流通企業的存亡。

1.3 對公立醫療機構的影響

“兩票制”有利于醫藥利益格局改變，治療、診斷、護理的醫療服務收入將取代藥品收入，成為醫院財務增長的主要部分，藥品的利潤收入更加透明，打破傳統醫藥不分家的格局，有助于促進藥品合理使用、緩解醫患矛盾。藥品流通環節節省的費用，除一部分作為藥品流通企業的利潤外，另一部分會流入公立醫療機構，為醫院提供資金補充，成為取消藥品加成利益損失的彌補。同時，患者有可能極大的受益，信息對稱使其便于得到價格合理、質量有保證的藥品和優質、貼心的醫療服務。

1.4 對政府藥品監管部門的影響

“兩票制”落實了藥品的主體責任使得監管責任脈絡清晰、方便操作。一是藥品出廠價、中標價的利潤流向清楚，便于對藥品招標實施效果進行整體評價；二是從藥品生產源頭管控質量，從醫療機構使用終端把控合理用藥，責任鏈的薄弱環節在哪里一目了然，方便全過程控制風險。藥品采購使用涉及的每一個環節，很可能存在管理漏洞、增加監管成本。藥品采購過程中的風險客觀存在，政府藥品監管部門只有采取措施將風險的危害降到最低，利用有效措施予以防范和規避風險，才能為醫藥產業發展打下堅實基礎。

2 藥品采購現存問題及財務原因分析

2.1 藥品采購現存的問題

由于種種原因，在醫藥衛生體制改革的過程中，推行“兩票制”困難重重，使得藥品采購改革進展遲緩、醫療費用居高不下、醫藥流通秩序混亂、藥品價格不透明等問題相對突出，這無疑給“兩票制”推廣實施帶來了阻力。

2.1.1 “以藥養醫”機制推動了藥品價格虛高 為了謀求利潤，醫療機構開貴處方、用高價藥的現象比較普遍，在藥品定價上直接預留了醫院的利潤空間。某些醫師利用其掌握的專業知識和信息成為患者用藥的決定者，具有了“尋租”的權力，過度提供藥品，導致藥價在醫療費用中所占比例居高不下。據披露，目前醫院的業務收入近一半來自于藥品，醫療費用每年以30%的速度增長[6]，以藥養醫的弊端日益明顯。

2.1.2 藥品企業以回扣的方式拉動藥品銷售 由于藥品生產企業數量眾多、實力不強，難以實現規模經濟，不少企業多以仿制藥為主，產品同質現象嚴重，缺乏競爭力。沒有好處就難有市場，只能以給處方醫師高額回扣的形式推動藥品銷售，造成藥價虛高；藥品批發企業規模小，流通中間環節多、費用高；個體代理商轉手賺錢，藥品從生產環節進入流通環節再到醫院，轉手頻繁，一是增加了流通費用，層層抬高了藥品價格，造成了醫藥代表賄賂醫師的機會；二是反復流轉、搬運，藥品運輸、儲藏、保管存在質量隱患，給藥品安全使用帶來了潛在風險。

2.1.3 “掛靠”“走票”的潛規則破壞了流通秩序 個別藥品代理人員無合法資質和經營證照，無證人員采用借用企業合法資質的方法，在支付一定的稅款及費用后，使其藥品銷售行為合法化。這種現象使提供掛靠的企業對無證人員完全沒有約束，甚至不知道具體買賣的是什么藥品，造成了藥品經營行為脫離監控范圍，既可能讓假藥流入正規渠道，又可能讓一些藥品被毒販利用來制毒販毒，危害社會。

2.2 現存問題的財務原因分析

2.2.1 片面追求自身利益最大化，忽視患者藥費負擔問題 多年以來，“以藥養醫”的做法形成了醫院以抬高藥價來滿足價值回報的“錯位補償”機制。藥品價格虛高，能夠獲取高于其實際成本和社會平均利潤水平的利益。多數企業新產品原創研發能力不足，同一仿制品種生產企業有近百家，流通配送企業上百家，企業為了生存，一味追求自身利益的最大化，忽視患者負擔和利益，不惜代價打通醫院終端渠道，采取虛增藥價方式進行公關。“不靠回扣就賣不動藥品” “用藥有回扣，多開多得”的潛規則基本公開化，導致部分藥價與市場供貨價相差10倍，藥品回扣金額為醫師開具藥品價格的25%左右[7]，奧美拉唑能由每盒256元降到每盒7.8元限價采購價[8]，亮菌甲素到患者手上高達45元，實際出廠價卻不到5元[9]。看病貴、看病難以及醫患矛盾加劇的現象，不僅加重了患者的藥費負擔，也使政府用于“兜底”的醫保資金不堪重負。

2.2.2 部分環節投資不到位，研發投入明顯不足 部分企業只顧眼前利益，投機取巧，刻意追求成本最低化，想方設法減少必要的資金投入，甚至弄虛作假規避檢查，謀求降低必要的成本追求更多的利潤。常見的做法包括不按照藥品質量管理規范開展生產經營活動，底線投料或以次充好；不遵守《中華人民共和國會計法》及企業財務管理法規，不按要求投資配備配送必須的倉庫、冷凍車、冷凍柜等設施；不按照規定數量投入藥品檢驗必須的氣相、液相、原子吸收等高精度儀器。甚至有些效益不錯的企業，也不重視新藥的投資研發，熱衷于普通藥品的簡單仿制，帶來藥品生產的惡性競爭，出現大量普通藥品的“高報價、高定價、高回扣”現象，極力留出價格的巨大空間，給進入醫院終端留足資金費用。

2.2.3 內部財務控制措施薄弱，社會責任意識缺失 虛高的藥品價格包含了研發成本、生產成本、流通費用，銷售提成、醫師回扣以及公關費用等，通過技術處理使這些費用列支合理化，將費用不同程度地轉移到藥價上，致使業務的真實性難以核查和監管。藥品出廠時按照成本核算，價格相對比較低，當虛增費用或接受虛開增值稅專用發票時，企業內部控制難以發揮“防錯”“防弊”的作用，財務內控形同虛設，內部監督措施薄弱無力，漏洞就會頻頻暴露。藥品作為特殊的商品，對企業履行社會責任要求更高，如果缺乏履行社會責任的意識，對患者藥費負擔問題就可能置之不理，企業誕生的初衷倘若在于純粹追求利潤的話，那么社會責任和自身利潤相比較，企業就會選擇自身利潤最大化，主動承擔社會責任的意識和行動自然是微不足道的。

2.2.4 依靠“掛靠”“走票”獲利，低估了財務風險 藥品流通環節的差價大，其中很大一部分資金是用來支付“灰色費用”的。為沖抵這些費用，有些企業在經營資質和發票出具上做文章，五花八門的“掛靠”“走票”“過票”“倒票”現象屢見不鮮。打著合法的旗號、披著合規的外衣，向被“掛靠”或“走票”企業支付一定的稅款和管理費用，便以合格資質企業的人員身份出現，將藥品轉手、加價、低價進、高價賣獲取利益。這種行為為假劣藥品提供了生存空間，也給藥品質量留下安全隱患，已經破獲的“4.08”非法買賣、制毒藥品案件，就是一起通過財務不規范手段套購復方制劑、制造冰毒的典型案例[10]。“掛靠”“走票”、偷逃稅款本身就是違規違法行為，特別是虛開發票、倒票洗錢的行為，不僅給企業財務審計帶來了風險，也增加了承擔財稅法規懲處的法律風險，使得企業的財務風險往往被低估。

3 應對藥品采購現存問題的財務策略

3.1 藥品生產企業——調整營銷模式，減低成本費用

藥品生產企業一般有兩種營銷模式，即“高開”和“低開”模式。“高開”是指抬高藥品出廠價，然后通過獨家經銷商向終端推銷，這種模式常為大型企業、外資企業所用；“低開”是指以較低的出廠價將藥品銷售給承包商，然后再層層轉包，最后進入終端，這種模式常為多數中小企業所用。“兩票制”將迫使企業改變經營思路、調整營銷模式。對于采用“高開”模式的生產企業而言，因為有自建隊伍開發終端，政策對其影響不大；而多數采用“低開”模式的中小企業將會受到較大的沖擊，有可能被迫向“高開”模式轉型，對財務將產生影響，使得相應的財務狀況有所變化；“高開”自營和“高開”代理銷售模式的營業收入隨之大幅增加，銷售費用無疑將上升。配送企業不再墊款，應收賬款有可能增加，總體分析資金成本的整體壓力不會太大。生產企業應當加強財務預防，利用有效措施管控財務風險。一是應當調整營銷模式，加強財務分析和管控，力求以最小的運作成本，取得最大化的整合成效，自行選擇轉變為“高開”自營或“高開”代理的模式，便于實現費用處理和營銷活動的直接掛鉤[11]。二是合法降低成本，提高財務預防和承受能力，實行全面的預測管理，進行研發、生產、流通、售后服務全方位的財務和非財務資源控制，有效協調產業鏈條各環節間的關聯和互動，促進財務治理水平的提升。

3.2 藥品流通企業——科學預測定位，拓展獲利空間

“兩票制”無疑將引發藥品流通領域的洗牌。壓縮中間環節，將導致競爭加劇，獲利難度加大；利潤收益以及財務信息的透明，“原價入，原價出”模式改變了利潤收入結構以及醫藥不分家的格局；“買票沖賬”的現象不復存在，小企業的市場份額將被不斷蠶食，給企業規模化、集團化發展提供了條件和市場格局[12]。產業鏈并購重組成為趨勢，流通企業要提高財務風險識別和轉移能力，選擇適合的結構形式和獲利空間。商業模式轉型將有利于構建分級管理的終端銷售代理制（CSO）；B2B醫藥電商平臺能夠縮減中間層級，降低流通成本；依靠“掛靠走票”方式獲取利潤的企業將會被淘汰出局，被吊銷、注銷或因業務減少進而倒閉的數量會逐漸增多，勢必提高藥品企業的集中度。與此同時，自身具有集物流、資金流、信息流于一體的藥品流通企業受到的影響不大，通過對藥品流通成本組成分析，有利于財務風險防范。小型企業難以生存，代理商將面臨被收購、轉型或出局，不同企業需要尋求實現由傳統批發向第三方物流企業的轉變的途徑，尋找財務獲利的機會與空間。有分析認為，現有批發企業由13 000家合并重組至3 000家左右[12]，在市場監管、企業集中、競爭方面的優勢將是不言而喻的。

3.3 公立醫療機構——改革財政供給，降低用藥費用

應改革公立醫院財政供給體制，實行統籌的財政供給政策[13]。 “兩票制”有助于深化醫療改革，加速破除“以藥補醫”機制，促使公立醫院回歸公益性；有助于理順藥品價格，調整已被扭曲的醫藥產業結構，從使用源頭降低患者藥費負擔。公立醫院實行統籌的財政供給政策，通過取消藥品加成，可以調整醫療服務價格、增加政府補助以及加強財務核算；通過理順醫療服務價格，進一步降低藥占比和“百元醫療”收入消耗的衛生材料費用。同時，實現“三醫聯動”，即醫藥價格與醫藥流通、醫療保險三項改革政策，有助于消除“以藥養醫”弊端[14]。公立醫院在“兩票制”實施中應當嚴格遵守藥品驗收入庫，驗明票、貨、賬三者一致方可入庫、使用，不僅要向配送企業索要、驗證發票，還要流通企業出具加蓋印章的由生產企業提供的進貨發票復印件，兩張發票的藥品流通企業名稱、藥品批號等相關內容需要互相印證，方可作為醫院支付藥品貨款的憑證，納入財務檔案管理。每個藥品品種的進貨發票復印件至少需要提供一次，可以使用電子發票，通過信息化手段驗證兩票的真實性。

3.4 政府藥品監管部門——減少監管成本，提升綜合效能

政府作為“兩票制”的政策制定者，關鍵是要強化綜合治理，做好各項政策法規的指導落實工作。怎樣打破地方保護和部門阻力，支持信譽度高、配送能力強的企業跨地區配送？怎么整合倉儲和運輸資源，加快全國性、區域性物流及配送中心建設？如何實現多倉之間的協同配送，實施城鄉配送一體化，打通“最后一公里”？面對 有可能出現的新情況怎么辦？改革帶來的新困難、新問題如何解決？監管部門需要通力協作，破解難題，重點應在減少監管成本，節約行政資源，提高綜合治理效能，獲取整個社會效益最大化方面下功夫。首先，加強政策的引導與宣傳，營造有力的條件與氛圍；加強法規落實的監督檢查，利用誠信記錄和黑名單制度，對不執行規定的企業取消投標、中標和配送資格，對索票不嚴、有令不行的機構予以通報，對落實不到位單位及時記錄曝光；通過發票管理，依法對偷逃稅行為進行稽查查處，提高企業違法成本。其次，提高監管效能，利用信息化等先進手段，強化綜合治理。可追溯體系的構建以及網絡信息的及時披露，有利于提高公眾的信任度[15]。加快建立藥品追溯體系和誠信體系建設平臺，落實信息公開、公示制度，公開政府限價藥品的目錄、品名、規格、最高零售價信息；公開招標中標藥品的品名、規格、價格、廠家、生產成本信息，構建線索聯動、結果互認，信息共享的社會共治格局。公平建立符合中國特色的藥物經濟學評價體系，形成藥品價格審核、評價的長效機制。

4 結語

綜上所述，“兩票制”改革是一個值得深入研究的課題，其實施、推廣也是一個不斷探索和實踐的過程，隨著我國醫藥衛生體制改革的深入，藥品采購“兩票制”相關措施的配套與完善，以及各利益相關者的共同努力，在堅持供給側改革和財務治理創新的前提下，相信藥品流通環節存在的問題將會逐步得到很好的解決。本文的思考旨在拋磚引玉，目的在于促進“兩票制”持續健康發展，為全面推進和完善藥品采購“兩票制”提供參考依據。實踐過程當中出現的一些新問題，例如大型流通企業壟斷批發，由此增加的運輸、經營成本加于藥品，是否存在藥品變相漲價的可能性？再例如醫藥行業的高度集中，企業不愿意生產經營利潤少、價格低廉的好藥應該怎么辦？如何才能徹底杜絕藥品采購過程中 “按下葫蘆浮起瓢”的現象，還有待于相關專家學者以及業內人士的進一步研究探討和實踐。

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（收稿日期：2017-04-04 修回日期：2017-09-21）

（編輯：劉明偉）