專項處方點評模式對我院清潔手術圍術期抗菌藥物預防使用的干預效果評價

程模　楊培洪　何霖

中圖分類號 R95；R978.1；R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）03-0293-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.03.02

摘 要 目的：評價采取專項處方點評模式干預對我院清潔手術圍術期抗菌藥物預防使用的效果。方法：通過采取成立專家組和處方點評小組、統一制訂的清潔手術圍術期預防使用抗菌藥物點評表、參考《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》等文件和相關藥品說明書設立點評標準、借助行政干預和質量考核等干預措施，建立專項處方點評模式，采用分層抽樣方法（按科室、手術種類分層）抽取我院2015年1-6月（干預前）與2016年1-6月（干預后）的清潔手術患者出院病歷各180份，制訂統一的清潔手術圍術期專項處方點評表，分別從抗菌藥物預防使用率、用藥指征、給藥時機、藥品選擇、用法用量、用藥療程、聯合用藥等方面對納入的每份病歷進行點評。結果：我院清潔手術圍術期抗菌藥物預防使用率從干預前的96.7%下降至干預后的25.0%（P<0.05），無用藥指征率、術前給藥時機不合理率、藥品選擇不合理率、用法用量不合理率、用藥療程不合理率、聯合用藥不合理率分別從干預前的71.3%、72.4%、65.5%、23.0%、97.1%、17.8%下降至干預后的4.4%、0、8.9%、11.1%、22.2%、0（P<0.05）。干預前，我院清潔手術圍術期抗菌藥物預防使用共涉及8大類20個品種，有86例患者使用了2種及以上的抗菌藥物，其中31例為聯合用藥，55例為前后更換藥品。干預后，我院清潔手術圍術期抗菌藥物預防使用共涉及3大類4個品種，無聯合用藥和前后更換藥品。結論：專項處方點評模式可以明顯提高我院清潔手術圍術期抗菌藥物合理用藥水平。

關鍵詞 清潔手術；圍術期；抗菌藥物；專項處方點評模式；干預

ABSTRACT OBJECTIVE： To evaluate the effects of special prescription comment model intervention on prophylactic application of antibiotics during perioperative period of clean operation in our hospital. METHODS： By founding specialist group and prescription comment group， formulating unified form for evaluating prophylactic application of antibiotics during perioperative period of clean operation， establishing comment criteria referring to Guidelines for Clinical Antibiotics Use （2015 edition）， Notice on Further Strengthening the Management of Clinical Antibiotics Use， drug package inserts and so on； havivg the aid of administrative intervention and quality assessment， The special prescription comment model was established.Based on stratified sampling （according to the clinical departments， kind of procedure）， Each 180 medical records were collected from our hospital during Jan.-Jun. 2015 （before intervention） and Jan.-Jun. 2016 （after intervention）. The unified form for perioperative period of clean operation was formulated to comment each medical record in respects of prophylactic utilization rate of antibiotics， medication indication， medication timing， drug selection， usage and dosage， medication course， drug combination， etc. RESULTS： After the following intervention measures were adopted， such as The prophylactic utilization rate of antibiotics of our hospital during perioperative period of clean operation decreased from 96.7% before intervention to 25.0% after intervention （P<0.05）. The rates of drug use without indication， irrational medication timing before surgery， irrational drug selection， irrational usage and dosage， irrational medication course and irrational drug combination were decreased from 71.3%， 72.4%， 65.5%， 23.0%， 97.1%， 17.8% before intervention to 4.4%， 0， 8.9%， 11.1%， 22.2%， 0 after intervention （P<0.05） respectively. Before intervention， 8 categories 20 kinds of antibiotics were used prophylactically in our hospital during perioperative period of clean operation； 86 patients used 2 kinds of or more antibiotics， among which there were 31 cases of drug combination and 55 cases of drug replacement. After intervention， 3 categories 4 kinds of antibiotics were used prophylactically in our hospital during perioperative period of clean operation； there was no drug combination and drug replacement. CONCLUSIONS： Special prescription comment model can obviously improve rational use of antibiotics during perioperative period of clean operation.

KEYWORDS Clean operation； Perioperative period； Antibiotics； Special prescription comment model； Intervention

2011-2013年，我國連續開展了抗菌藥物專項整治活動，其中特別提出應對醫療機構清潔手術抗菌藥物預防使用進行嚴格限制。圍術期合理使用抗菌藥物是預防和降低手術部位感染的有效方法之一，進行清潔手術的臟器為人體內的無菌部位，通常無需使用抗菌藥物，但在手術范圍大、涉及重要臟器、植入異物或患者具感染高危因素等條件下，可酌情使用抗菌藥物[1]。為進一步規范清潔手術圍術期抗菌藥物預防使用，我院自2016年1-6月采用專項處方點評模式，筆者以《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》（國衛辦醫發﹝2015﹞42號，以下簡稱“42號文件”）[2]中的用藥指征為依據，對我院干預前后行清潔手術的患者病歷進行對比分析，以評價2016年1-6月采取專項處方點評模式干預對我院清潔手術圍術期抗菌藥物預防使用的效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

納入標準：（1）術前未進行侵襲性操作或因其他部位感染而使用抗菌藥物者；（2）手術切口為Ⅰ類切口，且切口愈合等級為甲級。排除標準：（1）合并多器官或多系統嚴重疾病者；（2）圍術期出現與手術無關的感染者；（3）曾服用內科疾病預防性使用抗菌藥物者。

參照《醫院處方點評管理規范（試行）》（以下簡稱“規范”）[3]的規定“病房（區）醫囑單的抽樣率（按出院病歷數計）不應少于1%，且每月點評出院病歷絕對數不應少于30份”。為保證干預前后手術種類的均衡性，采用分層抽樣（按科室、按手術種類）的方法，從我院醫院信息系統中調取行清潔手術患者的出院病歷，其中2015年1-6月180份為干預前，2016年1-6月180份為干預后。

干預前180例中，男性101例、女性79例，平均年齡（45.3±21.3）歲，手術種類：腹股溝疝修補術40例、甲狀腺疾病手術14例、乳腺手術18例、骨科手術51例、白內障手術40例、其他手術17例；干預后180例中，男性99例、女性81例，平均年齡（44.6±20.6）歲，手術種類：腹股溝疝修補術37例、甲狀腺疾病手術13例、乳腺手術20例、骨科手術47例、白內障手術43例、其他手術20例。干預前后患者性別、年齡、手術種類等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 專項處方點評模式的建立

“規范”指出，專項處方點評是醫院根據藥事管理和藥物臨床應用管理的現狀和存在的問題，確定點評的范圍和內容，對特定的藥物或特定疾病的藥物使用情況進行的處方點評[4]。我院以清潔手術圍術期抗菌藥物預防使用為研究對象進行專項處方點評，具體措施如下。

1.2.1 成立專家組和處方點評小組 我院成立了合理用藥監督指導專家組，由分管副院長擔任組長，由臨床醫師4人（感染性疾病科、呼吸內科、重癥醫學科、胃腸外科各1人）、藥劑科2人、院感科1人、微生物室1人、醫務科1人共同組成專家組成員，為專項處方點評工作提供循證醫學支持并釋疑解惑。由藥劑科5名臨床藥師組成處方點評小組（包含2名抗感染專業的臨床藥師），負責專項處方點評的具體工作（即制訂及實施清潔手術圍術期抗菌藥物預防使用的專項點評標準操作流程，包括概述、點評對象、點評藥物、點評方法、點評標準、工作統計等），將有異議的病歷提交至專家組進行復審，最終由臨床藥師將點評結果撰寫成點評報告，并將其納入我院合理用藥質量控制體系中，由醫務科負責將點評報告發布到我院《醫療質控通訊》中，并反饋至臨床科室。

1.2.2 點評方法 臨床藥師制訂統一的清潔手術圍術期抗菌藥物預防使用點評表，逐項填寫以下相關信息：基本信息，包括姓名、性別、年齡、住院號、主要疾病診斷、藥物過敏史、感染相關高危因素等；清潔手術情況，包括手術名稱、手術日期、持續時間等；抗菌藥物使用情況，包括用藥名稱、用藥時段（術前、術中、術后）、療程、用法用量、用藥前后實驗室檢查指標等。以“42號文件”和《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（以下簡稱“指導原則”）[1]為依據，建立清潔手術圍術期抗菌藥物預防使用的點評標準，從抗菌藥物預防使用率、用藥指征、給藥時機、藥品選擇、用法用量、用藥療程、聯合用藥等方面對納入的每份病歷進行點評。

1.2.3 點評標準 處方點評小組參考“指導原則”“42號文件”和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發﹝2009﹞38號文件，以下簡稱“38號文件”）、《熱病：桑福德抗微生物治療指南（第44版）》[5]和相關藥品說明書，設立以下標準：①抗菌藥物預防使用率。Ⅰ類切口手術患者圍術期抗菌藥物預防使用的比例≤30%。②用藥指征。手術時間>3 h，行異物植入術，合并糖尿病、免疫功能低下、營養不良或嚴重的系統性疾病，年齡≥70歲等高危因素的患者抗菌藥物預防使用為合理，其余患者使用則為不合理。③術前給藥時機。術前0.5～1 h內（萬古霉素、去甲萬古霉素1～2 h內）使用為合理，術前>1 h（萬古霉素、去甲萬古霉素>2 h）或<0.5 h以及術后使用為不合理。④藥品選擇。首選頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛等第一、二代頭孢菌素類藥物；頭孢菌素過敏者選用克林霉素；術前發現有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或某些手術部位感染會導致嚴重后果者（如心臟人工瓣膜置換術、人工關節置換術等）可選用萬古霉素、去甲萬古霉素；眼科手術僅限局部使用妥布霉素或左氧氟沙星等為合理。選用其他藥品則為不合理。⑤用法用量。頭孢唑林為1～2 g靜脈輸注 q8 h、頭孢呋辛為1.5 g靜脈輸注q8 h、甲硝唑為0.5～1 g靜脈輸注 q8 h、克林霉素為0.6～0.9 g靜脈輸注 q8 h、萬古霉素0.5～1 g靜脈滴注q12 h、去甲萬古霉素0.4～0.8 g靜脈滴注q12 h為合理，其他用法用量均為不合理。⑥用藥療程。一般手術在擇期手術結束后24 h內停藥、心臟手術可視情況延長至48 h為合理，一般手術給藥療程在手術結束后>24 h、心臟手術>48 h為不合理。⑦聯合用藥。原則上不聯合使用抗菌藥物，僅在行截肢術時聯用甲硝唑為合理，其他情況聯合用藥均為不合理。抽取的病歷中有一項指標不合理即點評為不合理。

1.2.4 行政干預和質量考核 醫務科負責行政干預和質量考核：①將清潔手術圍術期抗菌藥物預防使用的點評結果納入每月各科室綜合質量考核體系，同時作為個人績效和年度考核指標之一。②設立考核及處罰實施細則，對用藥不合理的醫師進行全院通報，并指出存在的問題及合理用藥建議，同時給予經濟處罰。

1.3 統計學方法

采用Excel 2007錄入數據，應用SPSS 16.0軟件對干預前后各類清潔手術圍術期抗菌藥物預防使用情況、抗菌藥物預防使用不合理情況、抗菌藥物預防使用類別頻次進行統計分析。計數資料用率表示，計量資料以x±s表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后我院各類清潔手術圍術期抗菌藥物預防使用情況比較

干預后，我院腹股溝疝修補術、甲狀腺疾病手術、乳腺手術、骨科手術、白內障手術、其他手術圍術期抗菌藥物的預防使用率和總體預防使用率分別由干預前的95.0%、85.7%、94.4%、100%、100%、94.1%、96.7%下降至干預后的10.8%、30.8%、25.0%、34.0%、23.3%、30.0%、25.0%，差異均有統計學意義（P<0.05），大部分清潔手術圍術期抗菌藥物的預防使用率達到了“42號文件”的要求（≤30%），詳見表1。

2.2 干預前后我院清潔手術圍術期抗菌藥物預防使用不合理情況比較

我院清潔手術圍術期抗菌藥物總體預防使用率從干預前的96.7%下降至干預后的25.0%（P<0.05），無用藥指征率、術前給藥時機不合理率、藥品選擇不合理率、用法用量不合理率、用藥療程不合理率、聯合用藥不合理率分別從干預前的71.3%、72.4%、65.5%、23.0%、97.1%、17.8%下降至干預后的4.4%、0、8.9%、11.1%、22.2%、0（P<0.05）。干預前180例中，不合理168例，不合理率為93.3%；干預后180例中，不合理13例，不合理率為7.2%。干預后的不合理率比干預前顯著降低（P<0.01），詳見表2。

2.3 干預前后我院清潔手術圍術期抗菌藥物預防使用類別頻次比較

干預前，我院清潔手術圍術期抗菌藥物預防使用共涉及8大類20個品種，包括第一代頭孢菌素類（頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢唑林、頭孢替唑）、第二代頭孢菌素類（頭孢呋辛、頭孢替安）、第三代頭孢菌素類（頭孢甲肟、頭孢丙烯、頭孢克肟、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶）、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（阿莫西林克拉維酸、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林鈉他唑巴坦）、喹諾酮類（左氧氟沙星）、青霉素類（青霉素G、阿莫西林）、單環β-內酰胺類（氨曲南）、林可酰胺類（克林霉素），其中，第三代頭孢菌素類使用例次最高；有86例患者使用了2種及以上的抗菌藥物，其中31例為聯合用藥，55例為前后更換藥品。干預后，我院清潔手術圍術期抗菌藥物預防使用共涉及3大類4個品種，包括第一代頭孢菌素類（頭孢唑林、頭孢拉定）、第三代頭孢菌素類（頭孢曲松）、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（阿莫西林克拉維酸），未見喹諾酮類及其他種類的抗菌藥物。其中，選用的主要品種為第一代頭孢菌素類，無聯合用藥和前后更換藥品。干預前后患者各類抗菌藥物預防使用率比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。干預前后我院清潔手術圍術期抗菌藥物預防使用的類別頻次見表3。

3 討論

3.1 專項處方點評模式對清潔手術圍術期預防用藥的影響

專項處方點評模式的建立和應用是促進抗菌藥物合理使用的有效手段[6]。通過嚴格的無菌操作，可減少清潔手術切口的感染，且僅在下列情況時可考慮預防使用抗菌藥物[1]：（1）手術范圍大、手術時間長、污染機會增加者。（2）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如顱腦手術、心臟手術等。（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節置換等。（4）有感染高危因素，如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養不良等。因此，“42號文件”明確提出，清潔手術患者抗菌藥物預防使用率應≤30%。通過采取清潔手術圍術期抗菌藥物預防使用專項點評模式，我院清潔手術圍術期抗菌藥物預防使用率由干預前的96.7%降低到干預后的25.0%，干預前后各類清潔手術抗菌藥物預防使用率比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。另外，本研究還考察了無用藥指征率、術前給藥時機不合理率、藥品選擇不合理率、用法用量不合理率、用藥療程不合理率、聯合用藥不合理率等指標，結果顯示，干預后上述指標均有顯著改善。

3.2 影響清潔手術圍術期抗菌藥物合理使用的因素

自從2011年全國抗菌藥物專項整治活動實施以來，我院積極采取相應措施進行干預和管理，但在實施過程中仍有許多影響圍術期合理用藥因素：（1）外科醫師未熟練掌握抗菌藥物的抗菌譜和用法用量等，藥品選擇隨意性較大。例如，在患者無藥物過敏的前提下，清潔手術應首選第一、二代頭孢菌素類（頭孢唑林、頭孢呋辛），但干預前第一、二代頭孢菌素類選用率僅為52.9%，而β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑、第三代頭孢菌素類、喹諾酮類、單環β-內酰胺類為不合理用藥。（2）醫師擔心術后發生感染，在無用藥指征的情況下依然預防性使用抗菌藥物，且療程偏長。例如，干預前無用藥指征用藥率達到71.3%，干預前用藥療程不合理率達到97.1%。盡管抗菌藥物在預防清潔手術術后感染的效果不容置疑，但是并不能取代無菌技術對于預防術后感染的主導地位[7]，理論上未受到細菌污染，原則上不必使用抗菌藥物預防術后感染。此外，國外研究表明，延長圍術期抗菌藥物療程并不能降低手術部位感染的發生率，反而會增加醫療費用，促進耐藥菌株的產生[8-9]。（3）未能準確執行術前預防給藥時機。例如，干預前術前給藥時機不合理率占72.4%。給藥時機不當會直接造成最佳用藥時間的延誤，從而降低藥物治療的有效性[10]。

3.3 干預后仍有不合理用藥的原因

盡管干預后我院清潔手術圍術期抗菌藥物預防使用情況較干預前明顯好轉，但仍存在個別無指征用藥、品種選擇不當、給藥療程不適宜、用法用量不合理等情況。主要原因是：（1）目前仍有部分醫師并未熟練掌握新版“指導原則”中預防用藥的相關標準和要求。例如，《指導原則》指出，腦外科清潔手術可能的污染菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶葡萄球菌，應選擇第一、二代頭孢菌素類（頭孢唑林、頭孢呋辛）、MRSA高發的醫療機構的高危患者可用萬古霉素、去甲萬古霉素，而干預后仍有部分神經外科醫師遵循過去的“38號文件”的規定，選擇頭孢曲松作為預防用藥。頭孢曲松屬于第三代頭孢菌素類，抗菌譜偏重于革蘭氏陰性菌，因此用藥不合理。另外，有個別醫師選用阿莫西林克拉維酸預防用藥。阿莫西林克拉維酸屬于β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑，適用于因產β-內酰胺酶而對β-內酰胺類藥物耐藥的細菌感染，并不適宜用于圍術期預防用藥。（2）有部分骨科醫師擔心髖關節置換術等預防用藥時間過短導致手術部位的感染，因此超療程用藥。有研究表明，過度延長用藥時間并不能提高預防效果，且當預防用藥>48 h，耐藥菌感染機會有所增加[11]。因此，在后續干預中，尚有待加強合理用藥宣教和管理。

3.4 后續干預中需加強或注意的問題

抗菌藥物合理用藥是醫院醫療質量管理的一項重要內容[12]，應常抓不懈。為保證專項點評工作的持續進行，我院將專項處方點評納入全院醫療質量考核之中，成為醫院藥事管理的一項常規工作。

專項處方點評結果不僅要通過《醫療質控通訊》進行發布，醫務科必須要責令問題科室限期整改，必要時，臨床藥師還要對具體科室進行有針對性的合理用藥的專題講座。后續跟蹤是鞏固專項處方點評的成果的必要手段[13]。因此，我院專項點評應逐月進行，且各清潔手術科室應保證一定的抽樣量。

相對于事前的醫囑審核，專項處方點評作為一種回顧性的分析方法，具有一定的滯后性。然而對于基層醫院，合理用藥審方軟件系統尚不完善，藥師數量有限，加之住院醫囑單中患者的信息量過少，使目前對于住院醫囑的即時審核尚難以實現。因此，在事前即時審方尚不能實現的條件下，專項處方點評是促進基層合理用藥的重要手段，雖然只能起到事后干預的效果，但通過對不合理情況的有效干預和點評結果的及時公布，也能有效地提升合理用藥水平[14]。

綜上所述，實施專項處方點評模式后，我院清潔手術圍術期抗菌藥物預防使用水平得到了顯著的提升。但需要指出的是，本研究未統計抗菌藥物費用、用藥頻度、使用強度等統計指標。此外，藥品使用的經濟性亦是指導臨床治療決策和評價合理用藥的重要指標[15]，在處方評價方法中引入藥物經濟學的評價方法頗為重要。再者，處方點評還應注重與醫師的互動，如“醫囑點評反饋書及申訴表”[16]可有效地與臨床醫師溝通點評中存在的問題。

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（收稿日期：2017-11-29 修回日期：2017-12-21）

（編輯：余慶華）