3種用藥方案治療甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

唐哲　韋韡　曹步清

中圖分類號(hào) R956 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）03-0374-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.03.20

摘 要 目的：評(píng)價(jià)3種用藥方案治療甲狀腺功能亢進(jìn)的經(jīng)濟(jì)性。方法：收集我院2016年全年診療的564例甲狀腺功能亢進(jìn)門診患者的病歷資料，按照用藥方案分成A組（185例）、B組（191例）和C組（188例）。A組患者口服甲巰咪唑片2～4片，每天1次，視病情逐漸減量至0.5～2片；B組患者口服甲巰咪唑片（用法用量同A組）+抑亢丸6 g，每天2次；C組患者口服甲巰咪唑片（用法用量同A組）+夏枯草片6片，每天2次。3組患者療程均為10個(gè)月。觀察3組患者臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況和復(fù)發(fā)情況，并運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本-效果分析法對(duì)3種治療方案進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。結(jié)果：A、B、C組的總有效率分別為94.06%、95.29%、95.75% ，總不良反應(yīng)發(fā)生率分別為11.36%、10.48%、10.11%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），3組患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。3組患者人均成本分別為633.80、3 548.89、3 596.00元，A組成本最低。敏感度分析結(jié)果顯示亦為A組成本最低。結(jié)論：3種用藥方案治療甲狀腺功能亢進(jìn)的療效與安全性均較好，其中甲巰咪唑單用方案具有較高的經(jīng)濟(jì)性。

關(guān)鍵詞 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)；甲狀腺功能亢進(jìn)；甲巰咪唑片；抑亢丸；夏枯草片；最小成本分析

ABSTRACT OBJECTIVE： To evaluate the economical efficiency of 3 therapeutic regimens for hyperthyroidism. METHODS： Medical records of 564 hyperthyroid outpatients were selected from our hospital in 2016， and they were divided into group A （185 cases）， group B（191 cases） and group C（188 cases） according to drug use. Group A received Thiamazole tablets 2-4 tablet，once asthecondition gradually reduce th amount to 0.5-2 tablets orally； group B received Thiamazole tablets （cusage and dosage are the same as group A）+Yikang pills 6 g，bid orally； group C received Thiamazole tablets （cusage and dosage are the same as group A）+Xiakucao tablets 6 tablets，bid orally. The treatment courses of 3 groups lasted for 10 months. Clinical efficacy the occurrence of ADR and recurrence were observed in 3 groups.The pharmacoeconomic cost-effectiveness analysis was adopted for the economic evaluation of 3 therapeutic regimens. RESULTS： The tolal response rates of group A， B， C were 94.06%， 95.29%， 95.75%， respectively； total incidence of ADR were 11.36%， 10.48%， 10.11%； there was no statistical significance （P>0.05）. No recurrence occurred in the 3 groups. The average cost of 3 groups were 633.80， 3 548.89， 3 596.00 yuan， respectively. The cost of group A was the lowest. The results of sensitivity analysis were also that the cost of group A was the lowest. CONCLUSIONS： 3 therapeutic regimens show good therapeutic efficacy and safety for hyperthyroidism， among which thiamazole alone has relatively higher pharmacoeconomic significance.

KEYWORDS Pharmacoeconomics； Hyperthyroidism； Thiamazole tablets； Yikang pills； Xiakucao tablets； Cost minimization analysis

甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱“甲亢”），為特異性自身免疫疾病，是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征[1-2]。因甲狀腺激素與機(jī)體新陳代謝密切相關(guān)，若機(jī)體長(zhǎng)期釋放過多甲狀腺激素易加速新陳代謝，進(jìn)而引起消瘦或甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病，嚴(yán)重者將致殘或死亡。隨著社會(huì)城鎮(zhèn)化的發(fā)展，人們生活、工作節(jié)奏的加快以及壓力的增大，甲亢發(fā)病率逐年遞增，且有向低齡化發(fā)展趨勢(shì)。臨床主要通過檢查甲狀腺功能對(duì)該病進(jìn)行診斷[3]，治療則主要采用手術(shù)、藥物以及放射性碘治療[4]。抗甲狀腺藥物中的甲巰咪唑，由于其作用于人體后，起效快、代謝慢、維持時(shí)間較長(zhǎng)，且價(jià)格低廉，常常作為治療甲亢的首選藥物。臨床實(shí)際治療方案中，為減小甲巰咪唑不良反應(yīng)發(fā)生率以及增強(qiáng)其療效，時(shí)常會(huì)聯(lián)用中成藥加以輔助治療[3，5-9]。在我院，治療甲亢時(shí)除了使用甲巰咪唑外，通常還會(huì)同時(shí)聯(lián)用抑亢丸、夏枯草片等中成藥配合治療。我國(guó)是甲亢大國(guó)，大量甲亢患者需長(zhǎng)期甚至終生服藥，這不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還增加國(guó)家的醫(yī)療成本。聯(lián)用中成藥治療甲亢，在增加患者經(jīng)濟(jì)成本的同時(shí)，是否真正能增強(qiáng)療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率？如果療效得以提高，增加的療效與增加的醫(yī)療成本之間的關(guān)系是否合理？這都需要利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)作進(jìn)一步研究。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)優(yōu)化治療方案、指導(dǎo)臨床合理用藥、節(jié)約衛(wèi)生資源、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要作用。成本-效果分析是目前應(yīng)用最廣泛的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法之一[10]。因此，本研究從患者角度，對(duì)我院廣泛應(yīng)用的3種治療甲亢的用藥方案（甲巰咪唑片、甲巰咪唑片聯(lián)合抑亢丸、甲巰咪唑片聯(lián)合夏枯草片）的有效性和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行分析，從療效與經(jīng)濟(jì)性的角度說明治療甲亢時(shí)甲巰咪唑聯(lián)用中成藥的合理性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性研究方法，收集我院2016年全年診療的564例甲亢門診患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》[11]和中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)2007年《中國(guó)甲狀腺疾病診斷指南》[12]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者具有高代謝癥狀和體征，甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)；③部分患者甲狀腺腫，伴或不伴血管雜音。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥甲亢危象者；②伴有機(jī)體其他系統(tǒng)或臟器重大病患者；③治療前后需長(zhǎng)期服用其他藥物者；④藥物過敏者；⑤妊娠期和哺乳期婦女；⑥65歲以上高齡患者；⑦甲狀腺腫大壓迫鄰近組織的患者。

1.2 研究對(duì)象

564例患者按照用藥方案不同分為A組（185例）、B組（191例）和C組（188例）。3組患者性別、年齡、臨床癥狀、病程、Graves眼病臨床活動(dòng)度（CAS）評(píng)分、甲狀腺腫脹、甲狀腺功能[血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）、血清促甲狀腺素（TSH）]水平、肝功能[丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）]水平、血液白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。3組患者的基線資料見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.3 治療方法

A組患者口服甲巰咪唑片（默克雪蘭諾有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20120405，規(guī)格：10 mg×50片/盒）2～4片，每天1次；病情控制后，逐漸減量至0.5～2片。B組患者口服甲巰咪唑片（用法用量同A組）+抑亢丸（長(zhǎng)春人民藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20055495，規(guī)格：6 g×6袋/盒）6 g，每天2次；C組患者口服甲巰咪唑片（用法用量同A組）+夏枯草片（成都森科制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20080508，規(guī)格：0.51 g×36片/盒）6片，每天2次。3組患者療程均為10個(gè)月。如在治療過程中出現(xiàn)皮疹、皮膚瘙癢、WBC減少癥、粒細(xì)胞減少癥等副作用，可加用馬來酸氯苯那敏、鹽酸賽庚啶等抗組胺藥以及維生素B4、鯊肝醇等升白細(xì)胞藥物予以糾正。

1.4 臨床療效

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)甲狀腺疾病診斷指南》[12]判定療效，分為臨床控制、顯效、有效、無效4級(jí)。其中，臨床控制：患者甲亢癥狀與臨床表現(xiàn)消失，心律正常，甲狀腺區(qū)震顫及血管雜音消失，Graves眼病ATA分級(jí)降低1級(jí)或以上，甲狀腺腫脹降低1度或以上，血清FT3、FT4、TSH水平恢復(fù)正常；顯效：患者主要甲亢癥狀消失，甲狀腺區(qū)震顫及血管雜音消失，Graves眼病ATA分級(jí)降低約1級(jí)，甲狀腺腫脹降低約1度，血清FT3、FT4、TSH水平基本恢復(fù)正常；有效：患者甲亢癥狀好轉(zhuǎn)，心率減慢，甲狀腺區(qū)震顫及血管雜音消失，Graves眼病ATA分級(jí)降低約1級(jí)，甲狀腺腫脹降低約1度，血清FT3、FT4、TSH水平有所改善；無效：患者甲亢癥狀、體征及相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)均無改善。計(jì)算治療10個(gè)月后的總有效率，總有效率=（臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 不良反應(yīng)

給藥期間，觀察3組患者皮疹、皮膚瘙癢、WBC減少、肝功能異常、胃腸道反應(yīng)、頭痛、關(guān)節(jié)痛等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，計(jì)算總不良反應(yīng)發(fā)生率（發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%）。

1.6 復(fù)發(fā)

甲亢具有一定的復(fù)發(fā)性，治療結(jié)束后，對(duì)所有患者隨訪3個(gè)月，記錄隨訪3個(gè)月內(nèi)患者的復(fù)發(fā)情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床療效比較

3組患者臨床總有效率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3組患者臨床療效比較見表2。

2.2 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表3。

2.3 復(fù)發(fā)情況

隨訪期間，3組患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

2.4 成本-效果分析

2.4.1 成本的確定 成本是指人們關(guān)注的醫(yī)療服務(wù)過程中某一特定方法所投入的全部人力、財(cái)力、物力所消耗的資源價(jià)值，用貨幣單位表示。本研究計(jì)算成本時(shí)只考慮患者按照治療方案直接產(chǎn)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用成本（C值），具體包括藥品成本（C藥）、掛號(hào)成本（C掛）和檢驗(yàn)成本（C驗(yàn)），其他成本假設(shè)無差異。C藥包括各組患者的治療藥物（甲巰咪唑片、抑亢丸、夏枯草片）費(fèi)用（C藥1）以及出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)的糾正藥物（如維生素B4片、鯊肝醇片等）費(fèi)用（C藥2）；C驗(yàn)包括患者治療期間進(jìn)行的血常規(guī)、甲狀腺功能、肝功能、心電圖檢查檢驗(yàn)等費(fèi)用；C掛為患者就診掛號(hào)費(fèi)用。

藥品價(jià)格按照2016年廣西壯族自治區(qū)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)中標(biāo)結(jié)果執(zhí)行。其中，甲巰咪唑片零售價(jià)為26.60元/盒，抑亢丸零售價(jià)為33.50元/盒，夏枯草片零售價(jià)為32.50元/盒。由此，得出A組患者C藥1=26.6元/盒×甲巰咪唑片總用量（盒）；B組患者C藥1=26.6元/盒×甲巰咪唑片總用量（盒）+33.50元/盒×抑亢丸總用量（盒）；C組患者C藥1=26.6元/盒×甲巰咪唑片總用量（盒）+32.50元/盒×夏枯草片總用量（盒）。檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)：掛號(hào)費(fèi)5元、血常規(guī)檢查費(fèi)25元、甲狀腺功能檢查費(fèi)30元、肝功能檢查費(fèi)50元、心電圖檢查費(fèi)25元。3種治療方案直接成本詳見表4。

2.4.2 最小成本分析 最小成本分析的目的在于尋找

達(dá)到同一治療效果的最經(jīng)濟(jì)治療方案，即在證實(shí)安全性和有效性等同的情況下，以成本低的方案為優(yōu)選方案，其觀察指標(biāo)是成本。由表2、表3可知，3組患者的總有效率和不良反應(yīng)反生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且3組患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，可知3種治療方案對(duì)甲亢的治療均起到較好的效果，且效果無明顯差異。因此，采用最小成本分析法比較3種治療方案的成本差異，成本最小者最優(yōu)。由表4可知，A、B、C組的人均成本分別為633.80、3 548.89、3 596.00元，由此可見A組成本最低。

2.5 敏感度分析

隨著我國(guó)醫(yī)改的逐漸深入，藥品招標(biāo)價(jià)格呈逐年降低趨勢(shì)，且越來越多的公立醫(yī)院取消了15%的藥品加成；同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)價(jià)值和勞動(dòng)付出也應(yīng)得到充分重視，就診費(fèi)的提高是其中的一個(gè)體現(xiàn)。故本研究假設(shè)藥品價(jià)格下調(diào)25%，就診掛號(hào)費(fèi)提高400%，檢驗(yàn)費(fèi)下調(diào)5%，即C值=75%C藥+400%C掛+95%C驗(yàn)，以此進(jìn)行敏感度分析，結(jié)果見表5。

表5 敏感度分析結(jié)果（元）

Tab 5 Results of sensitivity analysis（yuan）

[組別 調(diào)整前人均成本 調(diào)整后人均成本 A組 633.80 620.01 B組 3 548.89 2 804.72 C組 3 596.00 2 846.52 ]

由表5可知，調(diào)整后A、B、C組的人均成本分別為620.01元、2 804.72、2 846.52元，A組成本仍最低。因此，A組方案具有最優(yōu)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。

3 討論

甲亢治療周期一般長(zhǎng)達(dá)2～3年，期間需定期進(jìn)行相應(yīng)的檢驗(yàn)檢查，且復(fù)發(fā)率較高。這不僅對(duì)患者學(xué)習(xí)、工作、家庭生活帶來諸多不便，還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和國(guó)家醫(yī)藥經(jīng)費(fèi)支出。因此，在制定治療用藥方案時(shí)，藥物的療效、不良反應(yīng)和費(fèi)用等因素要同時(shí)兼顧，使患者獲得最大的治療效果，付出最小的醫(yī)藥成本。

按照中醫(yī)理論，甲亢屬“癭病”“心悸”等范疇，主要與患者體弱陰虛、情志內(nèi)傷有關(guān)[5-6]。中醫(yī)認(rèn)為，長(zhǎng)期使用西藥不良反應(yīng)多，而中成藥效力平緩，毒副作用小，西藥聯(lián)合中成藥治療效果與安全性會(huì)更好。基于此種觀念，不少治療甲亢的用藥方案會(huì)選擇西藥聯(lián)合中成藥。抑亢丸和夏枯草片常用于治療淋巴結(jié)結(jié)核，甲狀腺腫大等癥。我院臨床上亦常將這兩種藥物分別與甲巰咪唑聯(lián)用治療甲亢。

按照藥物在疾病中的治療地位，治療甲亢的藥物可分為兩類：一類是起主要治療作用的抗甲狀腺化學(xué)藥；另一類是起輔助治療作用的中成藥。本研究結(jié)果顯示，B、C組分別聯(lián)用了中成藥，增加了患者的經(jīng)濟(jì)成本，卻并沒能體現(xiàn)出其在增強(qiáng)療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率、減少?gòu)?fù)發(fā)等方面的顯著效果。因此，在以西藥為主要治療作用的用藥方案中，是否仍有必要聯(lián)用輔助類中成藥，值得進(jìn)一步探討。

本研究存在以下局限性：（1）本研究的治療周期和回訪時(shí)間都較短，不能更全面地反映長(zhǎng)期的治療效果與不良反應(yīng)情況，復(fù)發(fā)率統(tǒng)計(jì)方面可能存在缺漏。（2）本研究病例均來自門診患者，各患者的日常生活質(zhì)量、環(huán)境狀態(tài)、用藥依從性各不相同；個(gè)體的差異可能在一定程度上對(duì)療效和不良反應(yīng)有一定影響。（3）納入的病例數(shù)較少。為了得到更準(zhǔn)確的結(jié)果，本研究還將延長(zhǎng)時(shí)間、增加病例，作進(jìn)一步的調(diào)查研究。

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（收稿日期：2017-06-05 修回日期：2017-12-14）

（編輯：鄒麗娟）