人壽保險理賠糾紛的解決對策

杜麗娜 申華 單正宜

摘要：隨著我國社會的不斷進步與發展，越來越多的人開始關注人壽保險，并且，理賠糾紛的案件也越來越頻繁。在本文中主要對我國的人壽保險市場的市場發展狀況進行了分析，同時對保險理賠產生的原因進行了一定的探討，進而提出了一些解決措施。

關鍵詞：人壽保險；理賠；投訴；糾紛

現代社會發展出現的產物之一就是人壽保險。人壽保險能夠在人們遇到困難的時候提供一定的幫助，使人們能夠順利地渡過難關，其目的是為了可以更好地為人民服務。在現代社會中，人壽保險就相當于是一座避風港。但是，因為人壽保險的理賠糾紛問題的出現，所以在一定程度上會對我國人壽保險的發展帶來負面影響，除此之外，也會使人壽保險不能更好地為人們服務。

一、人壽保險的作用

（一）個人方面

對于個人來說，投保人在進行人壽保險投保的時候，其目的是對個人的資產進行一定的管理。人壽保險在一定程度上促進了個體的儲蓄行為的形成，之所以這么說，是因為人壽保險可以為被投保人提供一個相對比較穩定的經濟來源，并且該行為是具有半強迫性的定期行為。人壽保險是保險的一種類型，在本質上投保人的這種定期繳費行為屬于投資的一種。在保險期限結束后，被投保人所得到的保險資金遠高于所繳納的費用。

（二）社會方面

首先，人壽保險能夠在一定程度上減輕社會福利制度帶來的壓力，使政府的財政發揮出更大的作用，確保每一個納稅人都能得到一定的好處；其次，因為人壽保險具有一定的經濟效益，所以不但可以給個人帶來一定的經濟來源，而且還有利于社會的穩定，使人們對社會的滿意度得到一定的提高；最后，人壽保險將人們的資金聚集到一起，可以促進金融市場的進步。

二、我國人壽保險理賠投訴的分類

我國人壽保險理賠投訴主要有兩種情況，分別是對理賠流程的投訴和對理賠服務態度的投訴。理賠流程投訴產生的原因是：①消費者對保險理賠的常識沒有一定的專業性認知，不了解理賠的流程；②保險事故的產生時間離投保的時間相差較遠，保險的代理人沒有對客戶關系進行一個較好的維護；③保險公司所公布的理賠的流程以及資料相對比較專業化，消費者在出現保險事故后以為自身的利益無法得到一定的保證。理賠服務態度投訴所覆蓋的環節比較多，消費者在保險事故發生后會和保險公司多個部門以及人員進行一定的交流，在整個過程中包括保險代理人、客服人員、理賠調查以及理賠協談等各個環節的員工，任一個環節的服務態度不夠好，都會導致服務投訴問題。

三、我國人壽保險理賠糾紛的原因分析

（一）理賠結論方面

一些客戶對理賠產品的保險責任以及除外責任沒有一定的認識，他們認為在購買保險后，只要出現風險，保險公司就必須進行賠付，進而導致對理賠案件的本質認識出現一些偏差。除此之外，還會出現理賠人員不夠專業化以及案件拒絕賠償理由不充分等問題。

（二）保險代理人素質不高

有些保險公司的工作人員存在學歷比較低、知識不夠專業化、欠缺工作經驗等情況。這些員工為了增加保險的簽單量，會對保險的作用進行夸大，對消費者投保進行誤導。

（三）擬定的保險合同條款沒有做到清晰明了

人壽保險的合同是保險公司與投保人共同簽訂的。但保險合同一般是由保險公司單方擬寫的，在合同中有時會出現專業性較強的術語，因此投保人對其不能理解。除此之外，保險合同中的部分條款會出現歧義，在一定程度上也會提高理賠糾紛案件的出現率。

（四）理賠速度慢，索賠周期長

因為理賠人員沒有進行及時的處理或所提交的索賠材料不完整等，都會導致保險理賠速度慢情況的出現，這種情況在車險理賠領域常會出現。其原因主要有兩個方面，一是車險案件所涉及的人員比較多，如客戶、交警、醫院等；二是保險公司沒有進行及時的處理，例如出險后沒有進行及時的查勘定損。

四、我國人壽保險理賠糾紛的解決對策

（一）提高投保人對人壽保險的認知

首先，投保人和被投保人都需要對保險合同條款有足夠的了解，特別需要注意保險責任、等待期、責任免除、保險期、指定醫院等情況。與此同時，投保人在簽訂人壽保險合同的時候，必須主動積極的配合工作人員的工作，及時提交完整的資料，對雙方的權利以及義務有一個明確的認識，此外，保險公司的員工還必須認真負責地解答客戶的問題，不得對客戶進行誤導。其次，投保人與保險公司都必須對所告知的義務進行嚴格的遵守。保險公司必須按照《保險法》的有關要求，將合同的各條款告訴投保人；與此同時，投保人不得對被保險人的身體情況、病例情況進行隱瞞，必須如實告知，防止理賠糾紛的出現。

（二）合理設計保險條款

保險是一個多學科的知識體，其涉及醫學、法律、農業等。保險條款的內容必須隨著知識體系的更新而不斷完善，所以在進行條款設計的時候，必須進行多層次的調研，并且還需要使條款的內容簡單易懂，使客戶可以更好的理解。

（三）提高保險公司的服務理念

首先，必須樹立服務意識，人壽保險主要是為人們服務的，所以保險公司的工作人員必須以客戶為主，在服務的時候要熱情，使服務的質量得到提高，進而有利于樹立一個較好的企業形象。其次，所擬寫的合同條款必須簡單易懂，使客戶更好的對其權利和責任有一個較好的明確，減少糾紛事件的出現。

（四）加強保險宣傳

可以進行多方面的保險宣傳，如從政府到保險企業，對消費者進行一個正確的引導，特別是保險理賠方面，使消費者對保險理賠有一定的專業性認識。

（五）提高專業化的理賠人員隊伍素質

可以使用互聯網+技術，構建一個理賠分析的大數據平臺，進行醫保信息數據庫、理賠信息與社保之間的對接，使理賠處理更加標準化。此外，還需要對簡易案件的簡易流程進行強化，促進理賠工作的發展。

五、結束語

由上可知，保險在人們生活中的作用越來越大，并且人壽保險有著比較重要的作用。想要從源頭上實現人壽保險的目標，就必須對人壽保險的理賠糾紛情況進行一個較好的處理。

參考文獻：

[1]鄧靜.建立我國多元化保險糾紛解決機制的思考[D].西南財經大學，2007.

[2]蔣才芳，楊俁濤，陳收.人壽保險行業市場結構及影響因素研究[J].財經理論與實踐，2015（05）.

[3]靳曉鍵.論人壽保險公司內部控制水平的提升措施[J].科技、經濟、市場，2016（2）：130.

（作者單位：平安人壽保險股份有限公司青島分公司兩核風險管理部）