人壽保險(xiǎn)理賠糾紛的解決對(duì)策

杜麗娜 申華 單正宜

摘要：隨著我國(guó)社會(huì)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，越來(lái)越多的人開(kāi)始關(guān)注人壽保險(xiǎn)，并且，理賠糾紛的案件也越來(lái)越頻繁。在本文中主要對(duì)我國(guó)的人壽保險(xiǎn)市場(chǎng)的市場(chǎng)發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行了分析，同時(shí)對(duì)保險(xiǎn)理賠產(chǎn)生的原因進(jìn)行了一定的探討，進(jìn)而提出了一些解決措施。

關(guān)鍵詞：人壽保險(xiǎn)；理賠；投訴；糾紛

現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展出現(xiàn)的產(chǎn)物之一就是人壽保險(xiǎn)。人壽保險(xiǎn)能夠在人們遇到困難的時(shí)候提供一定的幫助，使人們能夠順利地渡過(guò)難關(guān)，其目的是為了可以更好地為人民服務(wù)。在現(xiàn)代社會(huì)中，人壽保險(xiǎn)就相當(dāng)于是一座避風(fēng)港。但是，因?yàn)槿藟郾ｋU(xiǎn)的理賠糾紛問(wèn)題的出現(xiàn)，所以在一定程度上會(huì)對(duì)我國(guó)人壽保險(xiǎn)的發(fā)展帶來(lái)負(fù)面影響，除此之外，也會(huì)使人壽保險(xiǎn)不能更好地為人們服務(wù)。

一、人壽保險(xiǎn)的作用

（一）個(gè)人方面

對(duì)于個(gè)人來(lái)說(shuō)，投保人在進(jìn)行人壽保險(xiǎn)投保的時(shí)候，其目的是對(duì)個(gè)人的資產(chǎn)進(jìn)行一定的管理。人壽保險(xiǎn)在一定程度上促進(jìn)了個(gè)體的儲(chǔ)蓄行為的形成，之所以這么說(shuō)，是因?yàn)槿藟郾ｋU(xiǎn)可以為被投保人提供一個(gè)相對(duì)比較穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來(lái)源，并且該行為是具有半強(qiáng)迫性的定期行為。人壽保險(xiǎn)是保險(xiǎn)的一種類(lèi)型，在本質(zhì)上投保人的這種定期繳費(fèi)行為屬于投資的一種。在保險(xiǎn)期限結(jié)束后，被投保人所得到的保險(xiǎn)資金遠(yuǎn)高于所繳納的費(fèi)用。

（二）社會(huì)方面

首先，人壽保險(xiǎn)能夠在一定程度上減輕社會(huì)福利制度帶來(lái)的壓力，使政府的財(cái)政發(fā)揮出更大的作用，確保每一個(gè)納稅人都能得到一定的好處；其次，因?yàn)槿藟郾ｋU(xiǎn)具有一定的經(jīng)濟(jì)效益，所以不但可以給個(gè)人帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)來(lái)源，而且還有利于社會(huì)的穩(wěn)定，使人們對(duì)社會(huì)的滿(mǎn)意度得到一定的提高；最后，人壽保險(xiǎn)將人們的資金聚集到一起，可以促進(jìn)金融市場(chǎng)的進(jìn)步。

二、我國(guó)人壽保險(xiǎn)理賠投訴的分類(lèi)

我國(guó)人壽保險(xiǎn)理賠投訴主要有兩種情況，分別是對(duì)理賠流程的投訴和對(duì)理賠服務(wù)態(tài)度的投訴。理賠流程投訴產(chǎn)生的原因是：①消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)理賠的常識(shí)沒(méi)有一定的專(zhuān)業(yè)性認(rèn)知，不了解理賠的流程；②保險(xiǎn)事故的產(chǎn)生時(shí)間離投保的時(shí)間相差較遠(yuǎn)，保險(xiǎn)的代理人沒(méi)有對(duì)客戶(hù)關(guān)系進(jìn)行一個(gè)較好的維護(hù)；③保險(xiǎn)公司所公布的理賠的流程以及資料相對(duì)比較專(zhuān)業(yè)化，消費(fèi)者在出現(xiàn)保險(xiǎn)事故后以為自身的利益無(wú)法得到一定的保證。理賠服務(wù)態(tài)度投訴所覆蓋的環(huán)節(jié)比較多，消費(fèi)者在保險(xiǎn)事故發(fā)生后會(huì)和保險(xiǎn)公司多個(gè)部門(mén)以及人員進(jìn)行一定的交流，在整個(gè)過(guò)程中包括保險(xiǎn)代理人、客服人員、理賠調(diào)查以及理賠協(xié)談等各個(gè)環(huán)節(jié)的員工，任一個(gè)環(huán)節(jié)的服務(wù)態(tài)度不夠好，都會(huì)導(dǎo)致服務(wù)投訴問(wèn)題。

三、我國(guó)人壽保險(xiǎn)理賠糾紛的原因分析

（一）理賠結(jié)論方面

一些客戶(hù)對(duì)理賠產(chǎn)品的保險(xiǎn)責(zé)任以及除外責(zé)任沒(méi)有一定的認(rèn)識(shí)，他們認(rèn)為在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)后，只要出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司就必須進(jìn)行賠付，進(jìn)而導(dǎo)致對(duì)理賠案件的本質(zhì)認(rèn)識(shí)出現(xiàn)一些偏差。除此之外，還會(huì)出現(xiàn)理賠人員不夠?qū)I(yè)化以及案件拒絕賠償理由不充分等問(wèn)題。

（二）保險(xiǎn)代理人素質(zhì)不高

有些保險(xiǎn)公司的工作人員存在學(xué)歷比較低、知識(shí)不夠?qū)I(yè)化、欠缺工作經(jīng)驗(yàn)等情況。這些員工為了增加保險(xiǎn)的簽單量，會(huì)對(duì)保險(xiǎn)的作用進(jìn)行夸大，對(duì)消費(fèi)者投保進(jìn)行誤導(dǎo)。

（三）擬定的保險(xiǎn)合同條款沒(méi)有做到清晰明了

人壽保險(xiǎn)的合同是保險(xiǎn)公司與投保人共同簽訂的。但保險(xiǎn)合同一般是由保險(xiǎn)公司單方擬寫(xiě)的，在合同中有時(shí)會(huì)出現(xiàn)專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的術(shù)語(yǔ)，因此投保人對(duì)其不能理解。除此之外，保險(xiǎn)合同中的部分條款會(huì)出現(xiàn)歧義，在一定程度上也會(huì)提高理賠糾紛案件的出現(xiàn)率。

（四）理賠速度慢，索賠周期長(zhǎng)

因?yàn)槔碣r人員沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)的處理或所提交的索賠材料不完整等，都會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)理賠速度慢情況的出現(xiàn)，這種情況在車(chē)險(xiǎn)理賠領(lǐng)域常會(huì)出現(xiàn)。其原因主要有兩個(gè)方面，一是車(chē)險(xiǎn)案件所涉及的人員比較多，如客戶(hù)、交警、醫(yī)院等；二是保險(xiǎn)公司沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)的處理，例如出險(xiǎn)后沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)的查勘定損。

四、我國(guó)人壽保險(xiǎn)理賠糾紛的解決對(duì)策

（一）提高投保人對(duì)人壽保險(xiǎn)的認(rèn)知

首先，投保人和被投保人都需要對(duì)保險(xiǎn)合同條款有足夠的了解，特別需要注意保險(xiǎn)責(zé)任、等待期、責(zé)任免除、保險(xiǎn)期、指定醫(yī)院等情況。與此同時(shí)，投保人在簽訂人壽保險(xiǎn)合同的時(shí)候，必須主動(dòng)積極的配合工作人員的工作，及時(shí)提交完整的資料，對(duì)雙方的權(quán)利以及義務(wù)有一個(gè)明確的認(rèn)識(shí)，此外，保險(xiǎn)公司的員工還必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地解答客戶(hù)的問(wèn)題，不得對(duì)客戶(hù)進(jìn)行誤導(dǎo)。其次，投保人與保險(xiǎn)公司都必須對(duì)所告知的義務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格的遵守。保險(xiǎn)公司必須按照《保險(xiǎn)法》的有關(guān)要求，將合同的各條款告訴投保人；與此同時(shí)，投保人不得對(duì)被保險(xiǎn)人的身體情況、病例情況進(jìn)行隱瞞，必須如實(shí)告知，防止理賠糾紛的出現(xiàn)。

（二）合理設(shè)計(jì)保險(xiǎn)條款

保險(xiǎn)是一個(gè)多學(xué)科的知識(shí)體，其涉及醫(yī)學(xué)、法律、農(nóng)業(yè)等。保險(xiǎn)條款的內(nèi)容必須隨著知識(shí)體系的更新而不斷完善，所以在進(jìn)行條款設(shè)計(jì)的時(shí)候，必須進(jìn)行多層次的調(diào)研，并且還需要使條款的內(nèi)容簡(jiǎn)單易懂，使客戶(hù)可以更好的理解。

（三）提高保險(xiǎn)公司的服務(wù)理念

首先，必須樹(shù)立服務(wù)意識(shí)，人壽保險(xiǎn)主要是為人們服務(wù)的，所以保險(xiǎn)公司的工作人員必須以客戶(hù)為主，在服務(wù)的時(shí)候要熱情，使服務(wù)的質(zhì)量得到提高，進(jìn)而有利于樹(shù)立一個(gè)較好的企業(yè)形象。其次，所擬寫(xiě)的合同條款必須簡(jiǎn)單易懂，使客戶(hù)更好的對(duì)其權(quán)利和責(zé)任有一個(gè)較好的明確，減少糾紛事件的出現(xiàn)。

（四）加強(qiáng)保險(xiǎn)宣傳

可以進(jìn)行多方面的保險(xiǎn)宣傳，如從政府到保險(xiǎn)企業(yè)，對(duì)消費(fèi)者進(jìn)行一個(gè)正確的引導(dǎo)，特別是保險(xiǎn)理賠方面，使消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)理賠有一定的專(zhuān)業(yè)性認(rèn)識(shí)。

（五）提高專(zhuān)業(yè)化的理賠人員隊(duì)伍素質(zhì)

可以使用互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)，構(gòu)建一個(gè)理賠分析的大數(shù)據(jù)平臺(tái)，進(jìn)行醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫(kù)、理賠信息與社保之間的對(duì)接，使理賠處理更加標(biāo)準(zhǔn)化。此外，還需要對(duì)簡(jiǎn)易案件的簡(jiǎn)易流程進(jìn)行強(qiáng)化，促進(jìn)理賠工作的發(fā)展。

五、結(jié)束語(yǔ)

由上可知，保險(xiǎn)在人們生活中的作用越來(lái)越大，并且人壽保險(xiǎn)有著比較重要的作用。想要從源頭上實(shí)現(xiàn)人壽保險(xiǎn)的目標(biāo)，就必須對(duì)人壽保險(xiǎn)的理賠糾紛情況進(jìn)行一個(gè)較好的處理。

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（作者單位：平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司兩核風(fēng)險(xiǎn)管理部）