我院重點監控藥品管理實踐和干預措施探討

黎賽 盛小燕 梁椅文 張鑫 彭康

摘 要 目的：加強我院重點監控藥品的管理，控制藥品費用的增長。方法：完善原輔助用藥目錄，制定《臨床科室重點監控藥品管理規定》等規章制度，建立《重點監控藥品目錄》，同時結合建立重點監控藥品動態/預警監控機制、實施重點監控藥品比例責任制、開展處方和醫囑專項點評、完善獎懲措施等藥事管理干預措施，建立全方位、多角度的管控體系，對重點監控藥品進行管理。對我院臨床科室2017年1-6月（干預前）與2017年7-12月（干預后）相關重點監控藥品的使用情況進行分析。結果：干預后，我院重點監控藥品使用金額與干預前比較整體降幅達39.96%，其使用金額在全院藥品中所占比例降幅達36.02%（由干預前的23.68%降至15.15%）；全院人均重點監控藥品費用下降48.41%，藥占比由干預前的42.93%下降至32.23%；使用金額排名前20位的重點監控藥品中有16種使用金額較干預前不同程度地下降；22個臨床科室中重點監控藥品比例超過標準監控線的科室由干預前的20個減至8個，大部分臨床科室的重點監控藥品比例均明顯下降。通過專項點評，處方和醫囑抽查數量大幅增加，相應的不合理用藥情況也更多地被發現。結論：我院采取重點監控藥品管理措施后，藥品費用得到大幅降低，重點監控藥品的使用金額、比例均明顯下降，能更有效地發現不合理用藥問題，并減輕患者就醫負擔。

關鍵詞 重點監控藥品；藥事管理；藥占比；輔助用藥；合理用藥

中圖分類號 R95 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）22-3029-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.22.02

ABSTRACT OBJECTIVE： To strengthen the management of key monitoring drugs in our hospital， and to control the increase of drug cost. METHODS： The former auxiliary directory was improved， and the key monitoring drugs were managed by formulating regulations and systems as Provisions for Key Monitoring Drug Management in Clinical Departments， constructing Key Monitoring Drugs List， adopting pharmaceutical administration intervention measures， such as establishing key monitoring drug dynamics/early warning monitoring mechanism， implementing responsibility system of key monitoring drug proportion， developing special comment on prescription and medical order， improving policy of awards and penalties， establishing omni-directional and multi-angle control system. The application of key monitoring drugs was analyzed in clinical departments of our hospital during Jan.-Jun. 2017 （before intervention） and Jul.-Dec. 2017 （after intervention）. RESULTS： After intervention， consumption sum of key monitoring drugs decreased by 39.96%， compared with before intervention； the proportion of key monitoring drugs in all drugs decreased by 36.02% （decreasing from 23.68% before intervention to 15.15%）. The per capita cost of key monitoring drugs decreased by 48.41%， and drug ratio decreased from 42.93% to 32.23%. Among top 20 key monitoring drugs in the list of consumption sum， consumption sum of 16 kinds were decreased to different extents. Among 22 departments， the number of clinical departments with the proportion of key monitoring drugs over standard monitoring lines decreased from 20 before intervention to 8. The proportion of key monitoring drugs decreased significantly in most clinical departments. Through special comments， the number of prescriptions and medical orders checking had increased significantly， and the corresponding unreasonable drug use had been found more. CONCLUSIONS： After adopting key monitoring drug management measures in our hospital， drug cost have been greatly reduced， and consumption sum and proportion of key monitoring drugs have been decreased significantly so as to more effectively find out irrationality of drug use and relieve patients medical treatment burden.

KEYWORDS Key monitoring drugs； Pharmaceutical administration； Drug ratio； Adjuvant drug；Rational drug use

隨著我國醫療衛生體制改革的深入推進，如何應對取消藥品加成、降低藥占比等政策對醫療機構管理的影響，如何減輕患者用藥負擔、緩解“看病貴”的問題，已經成為醫療行業和大眾關注的焦點[1]。其中，輔助用藥濫用的現象受到各方關注和重視，已逐漸成為合理用藥管理中的重點監管對象之一[2]。

為控制公立醫院醫療費用不合理增長、減輕群眾醫藥費用負擔，國家衛生計生委等五部委聯合印發的《控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》指出，應“建立對輔助用藥、醫院超常使用的藥品的跟蹤監控制度，明確需要重點監控的藥品品規數”[3]。國務院辦公廳發布的《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》中明確指出：“醫療機構需重點跟蹤監控輔助用藥和醫院超常使用藥品，建立處方點評和醫師約談制度[4]?！睆V東省衛生計生委等五部門聯合出臺的《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的實施方案》要求廣東省公立醫院的藥占比下降至30%[5]。

南方醫科大學中西醫結合醫院（以下簡稱“我院”）依照國家和廣東省對于輔助用藥的監控政策要求，針對目前輔助性藥品臨床使用不規范、不合理的現象，于2017年7月1日出臺了《臨床科室輔助用藥管理規定》，制定了輔助用藥目錄并實施相應監管措施。但在實踐過程中發現存在輔助用藥的定義和范圍較模糊的問題。如某些輔助用藥在某些科室或對于某些疾病來說是治療性用藥，故對其數量和金額的控制始終存在“摁下葫蘆又起瓢”的現象；而且輔助用藥的定義和稱謂可能會引起患者和社會大眾不必要的誤解。

2017年12月12日，廣東省衛生計生委發布了《關于建立全省醫療機構重點藥品監控制度的通知》（以下簡稱“《通知》”），首次提出“重點監控藥品”的概念和遴選標準，明確要求全省醫療機構建立并完善重點藥品監控制度，加強重點藥品監控力度，有效控制藥費不合理增長，促進合理用藥[6]。根據這一要求，我院將“輔助用藥”更名為“重點監控藥品”（本文統一使用后一名稱進行介紹），同時對原來的輔助用藥目錄重新進行梳理和增刪，形成了《重點監控藥品目錄》，并于2018年5月2日制定了《臨床科室重點監控藥品管理規定》（以下簡稱“《規定》”）。

我院從2017年下半年起，通過完善原輔助用藥目錄，建立重點監控藥品管理制度，建立重點監控藥品動態/預警監控機制，實施重點監控藥品比例責任制，開展處方和醫囑專項點評，完善獎懲機制等干預措施，建立起全方位、多角度的重點監控藥品管控體系，取得了較好的成效，現報道如下。

1 資料來源

通過“藥師工作站”系統，對我院住院臨床科室2017年1-6月（干預前）與2017年7-12月（干預后）相關重點監控藥品的使用情況（包括藥品名稱、規格、數量、單價、使用金額等信息），采用Excel 2007軟件進行數據統計。

2 方法

2.1 增刪原輔助用藥目錄，建立《重點監控藥品目錄》

借鑒其他醫院的做法[7-8]，結合我院實際，藥劑科參考《通知》中重點監控指導目錄中的67種藥品并根據該文件中關于醫療機構科學遴選編制重點監控藥品目錄的指導原則，對我院原輔助用藥目錄（包含70個品規藥品）進行了增刪。經過醫務科審核、藥事管理委員會討論、院黨委會決議，最終確定將109個品規的藥品納入我院《重點監控藥品目錄》，目錄藥品大致按照能量及營養成分補充藥、免疫增強劑、腦循環及促智藥、活血化瘀藥、抗腫瘤輔助藥、中藥注射劑和其他分為七大類，詳見圖1。

2.2 藥事管理干預措施

2.2.1 先后建立臨床科室輔助用藥和重點監控藥品管理制度 我院于2017年7月和2018年5月先后制定了《臨床科室輔助用藥管理規定》《臨床科室重點監控藥品管理規定》，形成了我院輔助用藥/重點監控藥品目錄，制定了相關的管理措施以及獎懲措施等。

2.2.2 建立重點監控藥品動態/預警監控機制 建立動態和預警相結合的監控機制，每月對全院和各臨床科室重點監控藥品使用情況進行數據分析排序，包括使用金額排序、使用數量排序和增長率排序。同時采取限購措施：首先對上個月使用金額排名前10位的重點監控藥品，在第二個月限購50%；對排名第11～30位的重點監控藥品進行環比統計，如果其環比增長率高于全院醫療收入環比增長率的5%，則在第二個月限購50%。以上限購措施在全院周會上進行公示通知。藥劑科采購部門、住院藥房和臨床藥學室積極監控藥品的使用動態，對近期異常增長的藥品啟動預警機制，形成相關科室使用量增長趨勢報告，報送醫務科備案后發往有關科室，同時對使用金額過高的重點監控藥品的供應商采取“約談”等措施。

2.2.3 實施重點監控藥品比例責任制 經過分析2016年7月-2017年6月全院各臨床科室的重點監控藥品使用金額比例以及預計要達到的監控目標，我院確立了內科臨床科室18%、外科臨床科室22%、急診科臨床科室22%的重點監控藥品比例標準監控線，并與各具體臨床科室負責人簽訂責任狀。根據上述標準監控線，藥劑科每月和每季度對臨床科室重點監控藥品進行統計并將統計結果和分析報告以“藥事管理質量報告”的形式由醫務科進行公布；對于重點監控藥品比例超出標準監控線的科室，單獨通知該科室主任；對于重點監控藥品比例連續兩個月不達標且藥占比大于30%的科室，由醫務科督促、藥劑科協助該科室進行自查分析，并提出改進措施。

2.2.4 開展處方和醫囑專項點評 在開始實行重點監控藥品措施后，藥劑科加大對涉及重點監控藥品的住院醫囑及門診處方的抽查和點評力度，并利用“藥師工作站”系統，對全院重點監控藥品的處方和醫囑進行專項點評。處方點評是針對每月重點監控藥品使用金額排名前10位的醫師，每名醫師隨機抽取不少于10張處方進行點評。醫囑點評是針對每月重點監控藥品使用金額排名前10位的臨床科室，每個科室隨機抽取住院醫囑5份進行點評；同時對每月使用金額排名前10位的重點監控藥品，每種藥品隨機抽取住院醫囑5份進行點評。專項點評以藥品說明書、相關診療指南、專家共識以及臨床路徑等作為點評依據。對點評結果判定為不合理的處方和醫囑進行統計分析并提出整改意見發往各科室；醫師對于點評結果有質疑的，統一在每季度的處方/醫囑專家點評小組會上討論，并形成最終的裁定意見交由醫務科備案。

2.2.5 完善獎懲機制 我院將藥占比和重點監控藥品比例均列為科室績效考核指標，兩者互為補充。臨床科室每季度藥占比每超過標準監控線1%，則該季度績效工資下調5%；每季度重點監控藥品比例每超過標準監控線1%，則該季度績效工資下調2%；如果季度藥占比≤25%，則不再考核重點監控藥品比例。對于重點監控藥品使用控制得較好的科室（即重點監控藥品比例在標準監控線以下，且下降幅度超過全院平均下降幅度），則統一在年終的績效考核中進行獎勵。

3 結果

3.1 干預前后我院重點監控藥品使用變化情況

干預后，我院重點監控藥品使用金額與干預前比較整體降幅達39.96%；其比例由干預前的23.68%降至15.15%，降幅達36.02%；進入全院藥品使用金額排名前20位的重點監控藥品品規數從干預前的16個降至7個；排名前10位的重點監控藥品使用金額下降了14.35%。這表明在醫療總收入、出院人數和非重點監控藥品使用金額均有所增長（增幅分別為23.88%、16.40%、4.33%）的情況下，實施重點監控藥品管理對我院降低患者醫療負擔做出了較大貢獻。干預前后我院醫療費用、出院人數、藥品及重點監控藥品使用情況見表1。

3.2 干預前后使用金額排名前20位的重點監控藥品使用變化情況

干預后，我院使用金額排名前20位的重點監控藥品中有16種使用金額較干預前均有不同程度的下降，其中降幅最大的為氨基酸注射液（76.63%），金額下降最多的為大株紅景天注射液（755 817元），前20位藥品總使用金額較干預前降幅達28.93%。另外4種使用金額未下降的藥品中，腦苷肌肽注射液屬于腦病科?？朴盟帲⑸溆眉t花黃色素、杏芎氯化鈉注射液和注射用甲磺酸法舒地爾因處于監控措施出臺初期而未被列入監控目錄，因此使用金額均不同程度地上升。干預前后我院使用金額排名前20位的重點監控藥品使用情況見表2，雷達圖見圖2（注：奧拉西坦注射液來自兩個不同廠家）。

3.3 干預前后各住院科室重點監控藥品比例變化情況

干預后，我院住院科室重點監控藥品使用金額從14 497 614元下降至8 704 426元。22個主要科室中，除脾胃病科外，其他科室的重點監控藥品使用金額大多明顯下降，其中金額降幅最大的前3位科室分別為外一科、腦病科、心血管科（分別下降1 101 603、645 164、639 645元）；重點監控藥品比例降幅最大的前3位科室分別為急診科、呼吸科和腫瘤一科，詳見表3。由表3可見，干預前22個科室中有20個科室的重點監控藥品比例超過標準監控線，干預后減少為8個科室，表明監控措施成效明顯。

3.4 干預前后不合理處方/醫囑點評結果及分析

開展重點監控藥品專項點評后，處方和醫囑的抽查數量明顯增加。干預后每月病歷的抽查數量增加2.38倍，處方抽查數量增加24.5%，每月點評為不合理的處方和醫囑數也相應增加，詳見表4。

中藥注射劑是重點監控藥品中主要的組成部分。中藥注射劑的不合理使用情況在臨床中較為常見，其中又以適應證不適宜和超說明書用藥問題最為突出，所以中藥注射劑是開展專項點評后的重點點評藥物。根據《中成藥臨床應用指導原則》，中成藥的使用需辨證，并與辨病相結合[9-10]。例如大株紅景天注射液的中醫辨證為心血瘀阻證，用于治療冠心病穩定性勞累性心絞痛，但在實際點評中，筆者發現部分醫師片面理解該藥有“擴血管、改善循環”的功效，因此廣泛用于治療缺血性腦血管疾病。這屬于擴大了該藥的使用范圍，既沒有中醫合理辨證，又擴大其適應證。這種現象在某些用于心腦血管疾病的活血化瘀類中藥注射劑中十分常見[11]。

超說明書用藥也是中藥注射劑使用中常見的一類問題。例如在2017年版《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中注射用紅花黃色素和丹紅注射液屬于限制適應證的中成藥品種，規定“限有急救搶救臨床證據的患者”或“限有明確的缺血性心腦血管疾病急性發作證據的重癥患者”使用[12]，但在專項點評中常發現兩者超適應證用藥的不合理情況，尤其在骨科或外科較為普遍。

聯合用藥不適宜的情況同樣在中成藥的使用中比較常見。受“中藥安全、毒副作用少”的觀念影響，臨床常出現功能主治相似的中成藥以及與藥理作用類似的西藥聯用的情況，而且由于中成藥在使用的劑量和療程上界限模糊，超劑量、超療程使用的現象多見。例如，點評中發現丹紅注射液與丹參川芎嗪注射液聯用、大株紅景天注射液與注射用紅花黃色素聯用以及將上述活血化瘀類中藥注射劑與氯吡格雷等抗血小板藥物聯用等重復用藥現象，這均增加了患者的出血風險[13]。

其他重點監控藥品的不合理使用情況如：注射用復合輔酶被外科醫師用于患者的術后恢復，這屬于無適應證用藥[14]；氨基酸等腸外營養補充藥物一般應用于蛋白質攝入不足、腸內營養受限不能滿足機體代謝需求的患者[15]，但在外科存在對部分術后恢復良好、飲食正常、營養狀況正常的患者連續多日補充腸外營養藥物的現象；某些藥物的溶劑未按說明書的要求進行選擇；功效相似的口服類藥物存在重復用藥的情況等。

4 討論

藥占比是醫院管理評價指標體系中的重要指標，可間接反映醫院的合理用藥水平，也是衡量醫院綜合管理能力的重要指標[15]。隨著國家醫療衛生體制改革的深化，降低藥占比是發展趨勢，而對重點監控藥品的管理，已成為各醫療機構降低藥占比、促進合理用藥的重要措施。我院采取相應的一系列監管措施進行干預后，取得了一定成效，也存在一些不足?，F將我院在重點監控藥品管理過程中的經驗和不足總結如下。

首先是制定了科學合理、符合本院實際的輔助用藥/重點監控藥品目錄。醫院藥劑科在“輔助用藥管理”積累的經驗基礎上，對原輔助用藥目錄進行了增刪，最終形成109個品規的《重點監控藥品目錄》。在制訂目錄時，我院根據實際情況，對個別重點監控藥品設置為個別科室的?？朴盟?，同時不納入統計考核。這樣既滿足了醫院對重點監控藥品管理上的嚴格要求，又能盡量避免和緩解臨床科室對該制度實施之初的抵觸情緒，有效地保障了該項工作的可操作性。

其次是制定了嚴格而又靈活的監控管理措施以及獎懲制度，保證了相關規定的執行和落實。在《規定》中，根據監控的目標以及本院的實際情況，我院制定了各臨床科室的重點監控藥品比例標準監控線。藥劑科每月、每季度通過“藥事管理質量控制報告”對各科室的達標情況在院周會中公布。對于不達標的科室以及需要監控的藥品，嚴格執行相應的處罰和管控措施。

第三是積極探索重點監控藥品處方和醫囑點評辦法，運用信息化工具實現精準點評。目前國家對于重點監控藥品的處方和醫囑點評還沒有統一、明確的規定和方法，我院在初期以藥品說明書、相關指南和專家共識、臨床路徑以及文獻資料作為點評依據，在探索中逐步形成我院重點監控藥品專項點評模式。同時，充分發揮專家點評小組和藥事管理與藥物治療學委員會的職能作用，確保對有爭議的點評結果進行專業、嚴謹的核評，并對爭議點逐步形成共識。此外，我院通過“藥師工作站”等信息化手段實現了對重點監控藥品處方和醫囑的精準抽查，對使用金額較大的科室、醫師以及藥品進行了重點抽查和點評。

在取得一定成效的同時，在實踐工作中也有一些不足。例如很多中成藥如中藥注射劑需要進行辨證用藥，但很多以西醫教育背景為主的醫師往往缺乏相應的知識，不合理用藥現象普遍。針對上述情況，我院計劃建立重點監控藥品處方/醫囑的考核制度，臨床醫師、藥師必須經過必要的培訓、考核并持證后才能授予開具、調劑中成藥（含中藥注射劑）處方的資格。另外在處方和醫囑點評的覆蓋率和效率仍需要提高的同時，開展處方和醫囑事前審核是未來的發展方向。目前我院是采取事后抽查和人工點評的模式，尚不能開展實時和自動審核。筆者認為可以更充分地運用多種信息化手段，使用或開發相關軟件作為技術支持，提高處方和醫囑審核的效率。

綜上所述，在實施重點監控藥品管理措施后，我院在控制藥品費用方面取得了顯著的成效，然而某些監控措施在實際執行中仍然需要進一步改進，增加其可操作性。如何在既能滿足醫院和臨床科室發展需要，又能降低藥占比、壓縮醫療運行成本、符合國家醫療政策之間找到平衡點，是今后醫院藥事管理部門需要重點考慮的問題。

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（收稿日期：2018-06-08 修回日期：2018-09-28）

（編輯：段思怡）