循證護(hù)理在急診重癥監(jiān)護(hù)室病人CRBSl預(yù)防中的應(yīng)用效果

鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院（471000）曾春艷

隨著近些年來中心靜脈導(dǎo)管在臨床上的普及推廣，相關(guān)血流感染的發(fā)生率明顯增加（CRBSI）[1]。發(fā)生CRBSI后不僅造成病人死亡率增加，還會極大浪費醫(yī)療資源。急診重癥監(jiān)護(hù)室病人的病情危重，免疫力低下，身體各項機(jī)能比較差。因此，采取有效的護(hù)理措施避免發(fā)生CRBSI非常重要[2]。本文選取了我院2016年7月～2017年7月急診重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行中心靜脈置管的病人120例，探討了循證護(hù)理的作用，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年7月～2017年7月急診重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行中心靜脈置管的病人120例，按照數(shù)字隨機(jī)表法分成觀察組和對照組，每組分別60例。觀察組男性病人36例，女性病人24例，年齡20～75歲，平均年齡（45.3±7.9）歲，中心靜脈導(dǎo)管留置位置：鎖骨下靜脈46例、頸內(nèi)靜脈14例；其中顱腦外傷21例、呼吸衰竭20例、復(fù)合型外傷12例、原發(fā)性腦血管疾病7例。對照組男性病人37例，女性病人23例，年齡21～75歲，平均年齡（46.2±7.7）歲，中型靜脈導(dǎo)管留置位置：鎖骨下靜脈45例、頸內(nèi)靜脈15例，其中顱腦外傷20例、呼吸衰竭19例、復(fù)合型外傷12例、原發(fā)性腦血管疾病9例。兩組病人的一般臨床資料無明顯對比差異，P＞0.05，具有比較價值。

1.2 研究方法 本次研究共由2名護(hù)士長和22名護(hù)理人員共同參與。對照組病人進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，執(zhí)行無菌操作，進(jìn)行中心靜脈置管和更換輔料的過程中常規(guī)佩戴帽子和口罩。每天使用含碘的消毒劑對穿刺位置進(jìn)行消毒，同時更換敷料，敷料發(fā)生潮濕、污染、卷邊等情況需要立即更換。中心靜脈導(dǎo)管使用縫線固定后覆蓋無菌貼，對三通接頭、導(dǎo)管延長管和附加裝置定期消毒，輸液管需要每天更換。觀察組病人進(jìn)行循證護(hù)理，具體內(nèi)容：①成立循證小組：小組成員經(jīng)過培訓(xùn)掌握檢索基本信息的方法，能夠熟練查閱國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)，且有豐富的臨床經(jīng)驗和護(hù)理理論知識。小組成員通過分析病人的病情，提出相關(guān)問題，查閱文獻(xiàn)作證，同時結(jié)合醫(yī)院的實際情況提出有針對性的護(hù)理方案。②CRBSI的高發(fā)原因和存在的問題：經(jīng)過分析主要有以下幾個問題：導(dǎo)管軸處污染；經(jīng)穿刺位侵入；醫(yī)用材料因素；輸液液體污染；遠(yuǎn)端感染歲血流傳播造成導(dǎo)管污染。③循證支持：由于護(hù)理人員多為年輕護(hù)士，沒有足夠的實踐經(jīng)驗，對CRBSI的認(rèn)識也不足，所以本次研究首先關(guān)注認(rèn)識水平對護(hù)理結(jié)果造成的影響。王麗麗、徐雁、陳紅[3]等人的研究中發(fā)現(xiàn)，對比經(jīng)過CRBSI培訓(xùn)和未經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員在CRBSI發(fā)生率上的差異明顯，前者的發(fā)生率為5.01%，后者為9.82%。此外，由于操作過程比較復(fù)雜，手衛(wèi)生情況對是否感染有直接的影響。所以應(yīng)加強(qiáng)手衛(wèi)生的教育宣傳。④循證護(hù)理：考慮到護(hù)理人員受到過往臨床經(jīng)驗的影響，所以要求護(hù)理人員需要進(jìn)行儀器模擬，由組員為操作評分，護(hù)士長對存在的問題進(jìn)行糾正。護(hù)理人員在進(jìn)行操作前按照七步法進(jìn)行手消毒，使用無菌棉簽擦拭特點位置，然后進(jìn)行菌培養(yǎng)。對菌落培養(yǎng)陽性的人員進(jìn)行二次消毒，直至菌落培養(yǎng)無陽性。制定流程操作清單，反復(fù)核實置管前使用的物品，由護(hù)士長評價護(hù)理人員每日的完成情況，指出需要完善和糾正的地方。在穿刺過程中，應(yīng)該準(zhǔn)備相應(yīng)的物品，確認(rèn)監(jiān)護(hù)設(shè)備和搶救設(shè)備能夠正常使用，對即將進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管置管的病人進(jìn)行評估，選擇最佳的穿刺位置，使用0.5%聚維酮碘對穿刺位置進(jìn)行消毒。穿刺期間應(yīng)該密切觀察病人的生命體征，穿刺成功后妥善固定，做好無菌敷料覆蓋，記錄置管時間、深度和置管人的姓名。置管時應(yīng)該減少人員流動，保持環(huán)境衛(wèi)生。更換敷料和藥液的過程中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，護(hù)理人員緩慢地揭去污染的敷料，使用含0.2%的氯已定棉簽擦拭穿刺表面，以穿刺點為中心，大于敷料面積的3～5cm進(jìn)行三次消毒，在將無菌敷料以S型固定，做好更換記錄。定時檢查敷料，看是否存在滲血和敷貼污染、松動，一旦出現(xiàn)立即更換。換藥液應(yīng)該對接口大于20s以以上的消毒擦拭，連接輸液器后使用無菌紗布包裹；完成輸液后使用肝素封口，在輸液過程中，應(yīng)該盡量減少三通數(shù)量，每周保證更換2次。所有的藥液應(yīng)該在無菌層流室中配置，現(xiàn)配現(xiàn)用。密切觀察病人的情況，若病人無需留置中心靜脈導(dǎo)，應(yīng)立即拔出，減少置管時間，降低感染率；若病人疑似感染，不應(yīng)該使用導(dǎo)管絲換管，應(yīng)該講立即進(jìn)行有效處理在選擇其他位置置管。

附表 兩組患者的CRBSI發(fā)生率和無菌操作合格率對比情況

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS21.0進(jìn)行分析，對比兩組病人護(hù)理后CRBSI的發(fā)生率，同時對比兩組護(hù)理人員的無菌操作合格率。計數(shù)資料使用（n，%）表示，當(dāng)P＜0.05時說明對比有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組病人的C R B S I發(fā)生率為3.33%，護(hù)理人員的無菌操作合格率為91.67%，對照組病人的CRBSI發(fā)生率為15%，護(hù)理人員的無菌操作合格率為50%，對比均存在統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，見附表。

3 討論

根據(jù)相關(guān)研究顯示[4]，急診重癥監(jiān)護(hù)室病人發(fā)生CRBSI的幾率為7.2‰，是非常常見的中心靜脈置管并發(fā)癥之一，死亡率比較高。盡管現(xiàn)在的穿刺技術(shù)、穿刺工具和導(dǎo)管有所改進(jìn)，但是仍然無法避免發(fā)生CRBSI。所以，采取有效的措施預(yù)防是臨床關(guān)注的重點問題[5]。譚晶、韓玉霞、史小英等[6]人認(rèn)為，規(guī)范化、科學(xué)化操作流程能夠取得一定的效果。但是，對于CRBSI僅采用并單一的處理措施無法預(yù)防。還應(yīng)該結(jié)合病人、醫(yī)院的情況以及過往的文獻(xiàn)資料總結(jié)，對制定的方案進(jìn)行不斷的補(bǔ)充和完善，而循證護(hù)理可以完全滿足上述要求。

本次研究以循證護(hù)理的思路，結(jié)合多篇文獻(xiàn)報道和本院的實際情況，成立了循證護(hù)理小組，通過分析置管前、中、后的問題，加強(qiáng)培養(yǎng)護(hù)理人員的無菌意識和掌握CRBSI基本知識。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組病人的CRBSI發(fā)生率明顯低于對照組，而觀察組護(hù)理人員的無菌操作合格率明顯高于對照組，對比有統(tǒng)計學(xué)意義。說明通過開展循證護(hù)理能夠讓護(hù)理人員養(yǎng)成正確、規(guī)范的操作習(xí)慣，保證護(hù)理工作的正常開展，也有效減少了因護(hù)理失誤造成的影響。

綜上所述，對急診重癥監(jiān)護(hù)室病人開展循證護(hù)理能夠降低CRBSI的發(fā)生率，提高護(hù)理人員的無菌操作意識，值得推廣應(yīng)用。