神經導航輔助下內鏡微創治療基底節區高血壓腦出血的研究

劉進　王偉明　蘇暢　邱偉文　葉碎林

[摘要] 目的 探討神經導航輔助下內鏡微創治療基底節區高血壓性腦出血的療效。 方法 回顧性分析47例高血壓性基底節區腦出血患者，22例行神經導航輔助下內鏡微創手術，25例患者行開顱顯微鏡下血腫清除術。 結果 神經導航輔助下內鏡組手術時間、術中出血量、切口長度、血腫清除率及預后顯著優于開顱顯微鏡手術治療組（P<0.05）。 結論 神經導航輔助下經額內鏡微創治療基底節區高血壓腦出血能夠減少手術創傷，改善預后效果。

[關鍵詞] 高血壓；腦出血；神經導航；內鏡

[中圖分類號] R651.12 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）16-0040-03

[Abstract] Objective To investigate the curative effect of neuronavigation-assisted endoscopic minimally invasive treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia. Methods 47 patients with hypertensive basal ganglia complicated with cerebral hemorrhage were retrospectively analyzed. 22 cases of neuronavigation-assisted endoscopic minimally invasive surgery. 25 patients were given craniotomy and microscopic hematoma clearance. Results The operation time， intraoperative blood loss， incision length， hematoma clearance rate and prognosis in the group of neuronavigation-assisted endoscopy were significantly better than those in the group of craniotomy and microscopic hematoma clearance（P<0.05）. Conclusion The neuronavigation-assisted transfrontal endoscopic minimally invasive treatment of basal ganglia hypertensive intracerebral hemorrhage can reduce the surgical trauma and improve the prognosis.

[Key words] Hypertension； Cerebral haemorrhage； Neuronavigation； Endoscopy

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）發病率高，據統計每10萬人中ICH患病數為10～30[1]。ICH多數患者由高血壓性動脈硬化導致，約占腦出血的70%[2]，出血部位最多見是基底節區[3]。高血壓腦出血（Hypertensive cerebral hemarrhage，HCH）致死率、致殘率高。國外報道高血壓腦出血1年死亡率為50%[4]。ICH合并腦室積血、腦積水的患者死亡率更高[5]。隨著顯微鏡、神經內鏡、神經導航等微創技術不斷進步，可減少手術創傷，改善ICH患者的預后。本院神經外科 2016年9月～2017年9月采用神經導航輔助下經額內鏡微創治療基底節區高血壓腦出血22例，開顱顯微鏡下基底節區血腫清除術25例，對療效進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇基底節區HCH患者47例，根據手術方式分為內鏡組和開顱組。內鏡組患者中男12例，女10例，平均年齡（51.3±8.5）歲，平均血腫量（45.6±5.2）mL；格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）平均（6.8±1.6）分。開顱組患者中男14例，女11例，平均年齡（52.6±8.4）歲，平均血腫量（45.8±4.6）mL；平均GCS（7.1±1.9）分。兩組病例在年齡、性別、病側肢體肌力、合并失語和血腫量等方面差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）患者有明確高血壓病史，入院時血壓≥140/90 mmHg；（2）基底節區血腫量≥30 mL；（3）發病72 h內接受手術治療；（4）術前GCS評分5～12分。排除標準：（1）入院后患者出血迅速增加，神志深昏迷；（2）腦動脈瘤、動靜脈畸形等腦血管疾??；（3）嚴重全身性疾病患者；（4）凝血功能障礙或長期口服抗凝藥患者。

1.3 術前準備

兩組患者手術前均給予止血、控制血壓、降顱內壓等基礎治療，完善術前常規檢查和準備。內鏡組患者術前行頭顱CT 薄層掃描。以OM線為基線，掃描層厚3 mm，范圍從頭頂至鼻尖。掃描結果通過光盤導入美國美敦力公司神經導航系統，進行三維重建，設計手術切口和穿刺方向。

1.4 手術方法

1.4.1 神經導航輔助下經額內鏡血腫清除術 患者全麻后取仰臥位，頭部用Mayfield頭架固定，頭架臂上安置參考架，進行注冊。根據導航定位設計額頂部手術切口長約4 cm。常規消毒鋪巾后，更換消毒的參考架并再次注冊。切開頭皮后顱骨鉆孔1個，用銑刀去除骨瓣形成約 3 cm×3 cm大小的骨窗。剪開硬腦膜，通過神經導航確定血腫穿刺的方向和距離腦皮層的深度，將自制的透明鏡鞘置入患者的血腫腔中，拔除鏡鞘的鞘心，置入硬質神經內鏡，直視下清除血凝塊。血凝塊全部清除之后，見無活動性出血，用速即紗及明膠海綿對血腫腔進行填塞，人工腦膜修補硬腦膜。骨瓣復位并固定，分層縫合頭皮切口，術后返回神經監護病房（封三圖1）。

1.4.2 開顱顯微鏡下血腫清除術 全麻成功后根據術前CT定位取血腫同側額顳部弧形切口，切開頭皮、帽狀腱膜、顳肌，皮瓣翻向顱底。暴露顱骨，顱骨鉆孔后銑刀游離骨瓣約8 cm×10 cm。沿骨窗邊緣懸吊硬腦膜，弧形剪開硬膜，見腦組織。顯微鏡下沿腦溝進入血腫腔，見暗紅色凝血塊。顯微鏡下清除血腫后用生理鹽水反復沖洗見無活動性出血，創面覆蓋速即紗及明膠海綿。用顳肌筋膜減張縫合硬腦膜。根據術中腦組織腫脹情況決定是否去除顱骨瓣減壓。分層縫合頭皮切口，術后返回神經監護病房（封三圖2）。

1.5觀察指標及療效評估標準

比較內鏡組和開顱組患者的手術時間、術中出血量、切口長度、血腫清除率。預后評估采用日常生活能力評分（ADL），滿分0～100 分，20 分以下患者需完全被照顧；20～40 分患者需較多照顧；41～60 分患者需要少數照顧；60 分以上患者日常生活活動能力基本具備，得分高的患者預后較好[6]。

1.6 統計學方法

使用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用單因素方差分析；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

內鏡組和開顱組患者的手術時間、術中出血量、切口長度、血腫清除率指標比較，內鏡組明顯優于開顱組患者，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組術后ADL評分比較

內鏡組手術后1個月ADL評分平均（75.8±6.3）分，開顱組手術后1個月ADL評分平均（61.6±8.1）分。內鏡組手術后3個月ADL評分平均（90.4±5.7）分，開顱組手術后3個月ADL評分平均（81.5±4.5）分。內鏡組術后1個月及術后3個月ADL評分均高于開顱組，內鏡組預后優于開顱組，差異具有統計學意義（P<0.01）。見表3。

3討論

在美歐等發達國家，腦出血的發病率約占腦卒中的10%～15%，而在我國，腦出血約占腦卒中的37.1%，部分地區高達50%[7]。75歲以上的人群ICH發病率有所上升[8]。淀粉樣變引起的腦出血，在ICH 的病理類型中比例越來越高[9]。Schellinger PD等[10]報道：腦出血吸收過程中產生的血紅蛋白、凝血酶等具有神經毒性[11]。ICH患者血腫每增加1 mL死亡風險增加5%[12]。早期清除腦內血腫、降低顱內壓、恢復腦循環是治療腦出血的關鍵[13]。Patil CG等[14]對45 000例行自發性腦內血腫清除術后的患者進行分析發現院內死亡率為27.2%，并發癥發生率為41.2%。CT 引導下立體定向血腫抽吸術不能在直視下清除血腫，因此無法完全清除血腫，術中也無法止血，術中需在血腫腔留置引流管。術后長時間留置引流管及反復注射尿激酶會增加顱內感染的風險[15]。

內鏡輔助下手術能夠獲得清楚的視野，便于清除更深部位的血腫，減輕術中對腦組織和血管的牽拉，避免損傷正常腦組織，是治療腦內血腫的新技術[16-18]。神經內鏡選擇經額入路的優點：①額葉腦組織內的血管較少，手術創傷引起出血的機會較少；②額葉為非重要的功能區，手術對神經功能的影響較?。虎叟c經顳入路相比，經額入路操作簡便，可縮短手術時間，有利于術后快速康復。神經導航、神經內鏡等微創技術能夠在最大限度保護正常腦組織的前提下清除腦內血腫，改善患者手術的預后[19-21]。

我們體會內鏡微創治療腦內血腫的主要優點有：①內鏡照明較好，有清晰的術野，能夠提供精確的解剖細節，有利于分辨責任血管，徹底清除血腫，減少術后再出血的發生；②內鏡下視野較靈活，能夠最大限度的減少腦牽拉保護神經功能；③內鏡手術切口較小，術后康復快，符合微創治療的原則。內鏡組病例術前神經導航精確定位血腫，有利于制定手術計劃，設計最適宜的手術切口。術中神經導航能指導手術醫生避開神經、血管等重要的解剖結構，引導內鏡進入血腫中心完整清除血腫，有助于減少手術損傷，提高手術療效。本次研究發現內鏡組患者在手術時間、術中出血量、切口長度、血腫清除率、預后方面均優于開顱組。神經內鏡治療高血壓腦出血也有不足，如缺乏立體感，伴有“魚眼效應”，對手術器械要求較高等。神經導航輔助下經額內鏡微創治療基底節區高血壓腦出血將能更好地減少手術創傷，改善預后。

[參考文獻]

[1] Labovitz DL，Halim A，Boden-Albala B，et al. The incidence of deep and lobar intracerebral hemorrhage in whites，blacks，and Hispanics[J]. Neurology，2006，65（4）：518-522.

[2] Qureshi AI，Tuhrim S，Broderick JP，et al. Spontaneous intracerebral hemorrhage[J]. New England Journal of Me-dicine，2001，344（19）：1450-1460.

[3] Ariesen MJ，Claus SP，Rinkel GJ，et al. Risk factors for intracerebral hemorrhage in the general population：A systematic review[J]. Stroke，2003，34（8）：2060-2065.

[4] Poon MT，Fonville AF，Al-Shahi SR.Long-term prognosis after intracerebral haemorrhage：Systematic review and meta-analysis[J]. Journal of Neurology Neurosurgery & Psychiatry，2014，85（6）：660-667.

[5] Bhattathiri PS，Gregson B，Prasad KSM，et al. Intraventricular hemorrhage and hydrocephalus after spontaneous intracerebral hemorrhage：Results from the STICH trial[J]. Acta Neurochir Suppl，2006，96：65-68.

[6] 姚李春，董峻峰，朱慧鋒，等. 運動干預對女性骨質疏松性股骨頸骨折患者關節功能、心理彈性及日常生活能力的影響[J]. 中國現代醫生，2017，55（14）：89-92，96.

[7] 胡榮，馮華.典型腦疾病-自發性腦出血研究進展與新理念[J].科技導報，2017，35（4）：19-22.

[8] Howard G，Cushman M，Howard VJ，et al. Risk factors for intracerebral hemorrhage：The REasons for geographic and racial differences in stroke（REGARDS） study[J]. Stroke，2013，44（5）：1282-1287.

[9] Béjot Y，Cordonnier C，Durier J，et al. Intracerebral haemorrhage profiles are changing：Results from the Dijon population-based study[J]. Brain，2013，136（2）：658.

[10] Schellinger PD，Fiebach JB，Hoffmann K，et al. Stroke MRI in intracerebral hemorrhage：Is there a perihemorrhagic penumbra[J].Stroke，2003，34（7）：1674-1679.

[11] 趙芳芳，羅玉敏，徐敏，等. 高血壓性腦出血病理生理研究進展[J]. 卒中與神經疾病，2013，20（3）：189-192.

[12] Delcourt C，Huang Y，Arima H，et al. Hematoma growth and outcomes in intracerebral hemorrhage：The INTERACT1 study[J]. Neurology，2012，79（4）：314-319.

[13] Azab WA，Abdelrahman AY，Alsheikh TM，et al.Neuroendoscopy in Kuwait：Evolution，current status，and future directions[J]. World Neurosurg，2016，74（92）：298-302.

[14] Patil CG，Alexander AL，Hayden Gephart MG，et al. A population-based study of inpatient outcomes after operative management of nontraumatic intracerebral hemorrhage in the United States[J]. World Neurosurgery，2012， 78（6）：640-645.

[15] Vespa P，Mcarthur D，Miller C，et al. Frameless stereotactic aspiration and thrombolysis of deep intracerebral hemorrhage is associated with reduction of hemorrhage volume and neurological improvement[J]. Neurocritical Care，2005，2（3）：274-281.

[16] Hwang BY，Bruce SS，Appelboom G，et al. Evaluation of intraventricular hemorrhage assessment methods for predicting outcome following intracerebral hemorrhage[J]. Neurosurg，2012，116（1）：185-192.

[17] 吳云龍. 高血壓腦出血外科手術治療的預后相關影響因素調查[J]. 中國現代醫生，2012，50（6）：23-25.

[18] Turner RD，Vargas J，Turk AS，et al. Novel device and technique for minimally invasive intracerebral hematoma evacuation in the same setting of a ruptured intracranial aneurysm：Combined treatment in the neurointerventional angiography suite[J]. Neurosurgery，2015，11：43-50.

[19] 朱燕珍，趙晶. 心理護理干預對高血壓腦出血患者術后心理狀態及生活質量的影響[J]. 中國現代醫生，2017， 55（21）：161-164.

[20] Nie Q，Guo P，Ge J，et al. Cerebral venous sinus thrombosis with cerebral hemorrhage during early pregnancy[J].Neurosciences（Riyadh），2015，20（1）：48-51.

[21] Heussinger N，Eyüpoglu IY，Ganslandt O，et al. Ultrasound-guided neuronavigation improves safety of ventricular catheter insertion in preterm infants[J]. Brain Dev，2013，35（10）：905-911.

（收稿日期：2017-12-07）