關節鏡輔助復位內固定結合術后持續被動運動治療脛骨平臺骨折的臨床效果

陳康堯　顧恩毅　鄭忠

[摘要]目的 探討關節鏡輔助復位內固定結合術后持續被動運動（CPM）治療脛骨平臺骨折的臨床效果。方法 將2015年11月～2017年8月因脛骨平臺骨折于我院就診的80例患者納入研究并依據隨機數字表法分組。對照組40例用關節鏡輔助復位內固定治療，術后常規主動膝關節運動訓練，觀察組40例聯合CPM，術后12周比較兩組臨床療效。結果 術后2、12周，觀察組伸膝活動度、屈膝活動度均大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后12周，觀察組Rasmussen功能評分總優良率為97.50%（39/40），高于對照組的77.50%（31/40），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 關節鏡輔助復位內固定結合CPM治療脛骨平臺骨折患者效果顯著，可促進膝關節功能恢復，值得推廣。

[關鍵詞]關節鏡；復位內固定；持續被動運動；脛骨平臺骨折；膝關節功能

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）6（a）-0093-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of arthroscopic internal fixation combined with continuous passive movement（CPM） in the treatment of tibial plateau fracture.Methods A total of 80 patients with tibial plateau fracture in our hospital from November 2015 to August 2017 were studied and grouped according to the random number table method.In the control group，40 patients were treated with arthroscopic assisted reduction and internal fixation，and the regular active knee exercise training was performed after operation.A total of 40 patients in the observation group were combined with continuous passive motion after operation.The difference of clinical efficacy between the two groups was compared after 12 weeks.Results After 2 and 12 weeks，knee extensor activity，knee activity of observation group were higher than that of control group，the difference was statistically significant （P<0.05）；12 weeks after the operation，the total score of Rasmussen in the observation group was 97.50% （39/40），which was higher than that in the control group （77.50%[31/40]），and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Arthroscopy assisted reduction and internal fixation combined with CPM in the treatment of tibial plateau fractures has a significant effect，which can promote the recovery of the knee joint function，and it is worth popularizing.

[Key words]Arthroscopy；Reduction and internal fixation；Continuous passive movement；Tibial plateau fracture；Knee joint function

脛骨接近地面，在支撐體重方面發揮著關鍵作用，易受外力沖擊，多由高空墜落、交通事故等原因引起骨折[1]。脛骨平臺則是膝關節的組成部分，在負重中發揮著重要作用，一旦骨折可引起關節面塌陷或壓縮，治療不當可因脛骨平臺長期受力不均而引發骨關節炎，對患者的關節功能造成嚴重影響[2-3]，因此，脛骨平臺骨折對復位要求高。關節鏡輔助復位內固定術是目前治療本病的主要手段，術后主張指導患者行主動運動訓練以促進關節功能恢復，但效果有限。近年來關節鏡輔助復位內固定結合術后持續被動運動的方案逐漸得到重視，本文將對上述兩種治療方案的療效進行觀察，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年11月～2017年8月于我院就診的脛骨平臺骨折患者80例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組男22例，女性18例；年齡28～69歲，平均（39.82±7.46）歲；骨折原因：墜落傷12例，交通傷19例，摔傷9例。觀察組男23例，女性17例；年齡27～70歲，平均（39.29±7.81）歲；骨折原因：墜落傷11例，交通傷20例，摔傷9例。診斷標準[4]：外傷后出現下肢活動障礙，腫脹疼痛，可觸及骨擦音，均經X片確診。納入標準：①確診脛骨平臺骨折，要求手術并知情同意者；②經我院醫學倫理委員會審核。排除標準：①有嚴重心肝腎疾病不能耐受手術者；②病理性骨折者；③存在營養障礙、糖尿病等疾病影響骨折恢復者。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

對照組均行關節鏡輔助復位結合內固定術。囑患者仰臥，連續硬膜外麻醉，患者屈膝位，操作者將電視探頭及關節鏡經膝關節內外側間隙置入，發現病灶處后對骨折部位進行詳細評估，包括前后交叉韌帶是否受損、脛骨平臺關節面塌陷程度、半月板是否損傷等。檢查完畢，充分暴露關節面，操作者在關節鏡輔助下進行手術，對SchatzherⅠ型骨折采用撬撥、牽引手法行間接復位，復位成功后采用空心拉力螺釘固定處理。對Ⅱ～Ⅲ型骨折而言，關節鏡輔助下采用骨膜剝離子（在骨窗內）將塌陷的關節面頂起；用推頂力量在干骺端外側對塌陷的骨塊行復位處理，關節面平整后操作者選取同種異體骨或自體髂骨對植骨行打壓處理，臨時固定采用克氏針，經C形臂X線機透視確認關節面下植骨良好、膝關節力線恢復、關節面平整后，對骨窗行復位處理，選擇鎖定鋼板內或空心螺釘內固定。然后依據病情在關節鏡下一期行內外側副韌帶及前后交叉韌帶修補；行半月板切除、修補或成型。術后常規抗感染、預防深靜脈血栓治療。主動運動訓練：術后常規行患肢主動訓練，包括膝關節屈伸運動訓練及直腿抬高訓練。直腿抬高：術后第1天開始在家屬協助下完成，初始角度≤10°，循序漸進，逐步過渡為主動訓練，角度逐步提高，但≤45°，伸膝位保持懸空在最高點2～5 s，然后慢慢降低至床面，每次練習5 min，3次/d，不能耐受者減少至2次；膝關節屈伸活動練習：術后3 d患側肢體腫脹改善后開始床邊活動，伸膝、屈膝等訓練活動角度≤45°，每天練習30次，根據耐受情況逐漸增至120次；術后7 d后若肢體腫脹疼痛明顯改善，可逐漸增加關節活動度到90°，術后4周開始帶支具下床，8周后根據情況決定是否負重行走。

觀察組在對照組基礎上聯合持續被動運動（CPM），術后第2天開始治療，囑患者平臥，固定患肢于CPM機，根據患者最大耐受情況設定參數；一般初始角度≤30°，以后每天增加10°，運動循環周期從每周期2 min開始并逐步提升，每次訓練30 min，2次/d，持續治療10 d。

1.3觀察指標

比較兩組治療2、12周后患側肢體伸膝活動度、屈膝活動度，以患者最大耐受角度為標準；比較兩組Rasmussen功能評分情況，包括疼痛、膝伸直缺失度、行走能力、膝關節活動度及穩定方面，每方面6分，總分30分，統計關節功能優良率[5]。將關節功能分為優、良、可、差。優：總分≥27分；良：20～26分；可：10～19分；差：6～9分，優、良例數納入總優良率比較[6]。

1.4統計學方法

使用SPSS 23.0軟件統計對實驗數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組關節活動度的比較

術后2周時觀察組伸膝活動度、屈膝活動度均大于對照組（P<0.05）；術后12周時觀察組伸膝活動度、屈膝活動度均大于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組總優良率的比較

術后12周時觀察組Rasmussen功能評分總優良率為97.50%（39/40），高于對照組的77.50%（31/40），差異有統計學意義（χ2=5.165，P<0.05）（表2）。

3討論

手術是脛骨平臺骨折的主要治療方法，傳統切開復位內固定術具有創傷大的弊端，近年來關節鏡技術被應用于本病的治療，且療效已得到多項研究證實[7]。術中需對膝關節腔行加壓灌注沖洗，使骨筋膜室綜合征發生風險顯著提高，目前認為關節鏡輔助復位內固定治療適合于SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折[8-10]。由于SchatzkerⅤ為復雜性骨折，手術中需對腔內組織行廣泛剝離，且此類患者多合并關節囊損傷，可為灌注液外滲提供條件，因此并不適宜[11-13]。目前認為關節鏡技術治療脛骨平臺骨折具有以下優勢[14-16]：①關節鏡治療可在直視下完成，具有較開闊的視野優勢，可直接觀察關節內韌帶、半月板并及時處理；②操作者可通過鏡頭放大效應使軟骨面骨折術后平整度得到更好地恢復，觀察復位固定后穩定性，而使關節炎發生風險顯著降低；③關節腔沖洗徹底，且創傷小，可促進疾病恢復。

康復功能鍛煉是骨折術后的重要措施，在促進關節功能恢復方面發揮著重要作用，可分CPM及主動運動訓練。患者術后易出現患側肢體組織腫脹，影響其主動訓練的積極性，康復效果有限[17]，因此多要借助關節恢復器進行鍛煉。CPM是臨床常用的被動康復訓練手段，可根據患者耐受情況循序漸進地康復訓練。研究表明CPM可加速術后患肢靜脈回流，減輕肢體腫脹，且不會對傷口愈合造成影響；CPM治療還可刺激關節面，促進關節內滑液分泌，減少炎癥滲出，減少軟組織粘連，配合肌肉功能等其他康復訓練時可最大程度促進肢體功能恢復，改善預后。

本研究結果顯示，術后2、12周兩組伸膝活動度、屈膝活動度均改善，膝關節功能均得到了改善，但觀察組改善更顯著，與被動運動后康復鍛煉后康復效率提高，關節面炎癥滲出得到抑制，骨關節炎發生風險降低等關系密切；術后12周時觀察組Rasmussen功能評分總優良率為97.50%，高于對照組的77.50%。

綜上所述，關節鏡輔助復位內固定結合CPM治療脛骨平臺骨折患者效果顯著，值得推廣。

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（收稿日期：2018-01-18 本文編輯：崔建中）