腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷的原因及對策

許映宇

【摘 要】目的：探究由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)引起的膽道損傷原因和對策。方法：此次選擇2014年6月至2018年1月期間本院接收的9例膽道損傷病患者的臨床資料進行回顧性分析，了解腹腔鏡膽囊切除術(shù)引起膽道損傷的原因，對其進行有效治療。結(jié)果：4例手術(shù)時發(fā)現(xiàn)損傷、2例手術(shù)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)損傷，3例手術(shù)后超過1個月后發(fā)現(xiàn)損傷。以上患者通過膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、局部修復(fù)術(shù)、腹腔引流術(shù)、膽腸吻合術(shù)進行治療后均無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：局部嚴(yán)重粘連、手術(shù)主治醫(yī)師臨床經(jīng)驗、膽道變異等原因均會致使腹腔鏡膽囊切除術(shù)損傷膽道，因此要提升醫(yī)師專業(yè)能力，并密切關(guān)注患者的膽道損傷詳情，進而采取正確有效措施進行防治，減少患者痛苦。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；膽道損傷

【中圖分類號】R720.5

【文獻標(biāo)志碼】A

【文章編號】1005-0019（2018）08-262-01

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有康復(fù)迅速以及創(chuàng)口小的優(yōu)勢，進而在臨床膽囊切除術(shù)中逐漸廣泛應(yīng)用[1]。但是此項治療技術(shù)不僅需要操作醫(yī)師有較高的外科操作技術(shù)，還需要進行專業(yè)培訓(xùn)，才可以了解并掌握腹腔鏡手術(shù)的要點和操作技巧，同時也需要不斷練習(xí)和實踐增加臨床經(jīng)驗，進而提升專業(yè)技能，預(yù)防手術(shù)治療時損傷周邊臟器、血管以及膽道[2]。此次主要研究了由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)引起的膽道損傷原因和對策。詳細研究內(nèi)容報道如下所示。

1 資料和方法

1.1 一般資料 此次選擇2014年6月至2018年1月期間本院接收的9例膽道損傷病患者的臨床資料進行回顧性分析，男患5例，女患4例，年齡為41-68歲，年齡均值（54.4±4.7）歲，同一時期本院腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者共計476例，膽道損傷率為1.89%。

1.2 膽道損傷位置以及性質(zhì) 損傷位置：2例右側(cè)副肝管、1例右后葉下膽管、1例右肝管、1例左右肝管、1例左右肝管交匯處、1例肝總管、2例膽總管。

損傷性質(zhì)：3例一個月后遲發(fā)性梗阻性黃疸、膽管狹窄，2例膽管完全或者部分夾閉，2例膽管側(cè)壁損傷，1例膽管橫斷傷。

1.3 病理以及解剖變異 由手術(shù)或者術(shù)后膽道造影可知有4例患者膽道變異，2例右側(cè)副肝管、1例左右肝管低位交匯、1例膽囊管高位匯入右肝管或者肝門位置。由手術(shù)可得膽囊三角位置炎癥粘連、膽囊萎縮以及急性膽囊炎合計4例。

1.4 方法 9例患者中，5例擇期手術(shù)、4例急診手術(shù)。4例手術(shù)時發(fā)現(xiàn)損傷、2例手術(shù)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)損傷，3例手術(shù)后超過1個月后發(fā)現(xiàn)損傷。其中術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)的患者通過膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)或者局部修復(fù)術(shù)進行治療，其他患者進行腹腔引流，延期手術(shù)通過膽腸吻合術(shù)進行治療。

2 結(jié)果

9例患者中治療后，7例未有膽管炎以及黃疸情況發(fā)生，1例有輕度膽管炎，卻未有梗阻性黃疸癥狀，1例有梗阻性黃疸和膽管炎癥狀，手術(shù)處理后也得到了改善。以上患者均無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

膽囊疾病主要包括膽囊占位、慢急性膽囊炎以及膽囊結(jié)石等[3]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)的一種，在臨床治療膽囊疾病中應(yīng)用廣泛，并且已經(jīng)逐步替代傳統(tǒng)手術(shù)，但是對膽道的損傷也較為嚴(yán)重。腹腔鏡膽囊切除術(shù)引發(fā)的膽道損傷通常還會有電、熱損傷較為繁瑣，引發(fā)的后果較為嚴(yán)重[4]。所以要重視腹腔鏡膽囊切除術(shù)引發(fā)的膽道損傷。本院2014年6月至2018年1月期間膽道損傷率為1.89%，研究顯示膽道損傷原因和防治措施如下幾點：

3.1 膽道解剖 9例膽道損傷患者中，有3例患者是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)1個月后發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性梗阻性黃疸、膽管狹窄，初次手術(shù)未有膽漏現(xiàn)象，再次手術(shù)時、肝總管分又部下方或者中段膽管、膽總管有瘢痕增生情況，使管壁變厚且閉塞。引發(fā)該現(xiàn)象的主要原因包括：手術(shù)時止血、電鉤分距離膽管較近，進而損傷膽管周邊血供或者電熱引發(fā)的膽管局部組織死亡。膽管膽汁滲漏會引發(fā)炎癥，并且致使增生情況嚴(yán)重，會逐步成為膽管狹窄癥狀。據(jù)相關(guān)研究顯示，膽道膽管內(nèi)的細胞的反應(yīng)和代謝功能較強，受到損傷后極易引發(fā)炎癥情況，最后損傷位置會出現(xiàn)管腔狹窄或者組織增生[5]。所以，進行腹腔鏡膽囊手術(shù)時，要盡可能的減少膽管和周邊組織的刺激。

3.2 腹腔鏡膽囊手術(shù)特點 據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，腹腔鏡膽囊手術(shù)膽道損傷率要多與傳統(tǒng)開腹手術(shù)，在9例患者中有5例是手術(shù)后檢查并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)的，進而此次研究表明，電熱損傷具有一定程度的隱匿性。在進行手術(shù)時，手術(shù)操作者在看到膽囊三角區(qū)域后需要在腦中產(chǎn)生十二指腸和肝部位置的具體情況，同時也需要仔細觀察屏幕中的圖像，防止出現(xiàn)認知錯誤。而膽囊和腸胃脹氣也會影響視野，進而增加膽道損傷危險，因此手術(shù)時選擇30度或3D腹腔鏡最佳，能有拓寬視角。手術(shù)中盡可能的選擇冷分離，掌握好吸引器；將電凝鉤功率設(shè)置合適，不僅可以止血還可以防止組織的損傷。手術(shù)操作醫(yī)師一定要認識到腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的局限性，防止過于依賴該手術(shù)，當(dāng)該手術(shù)遇到障礙時要立刻轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

3.3 病理和解剖變異 9例患者中有4例出現(xiàn)了膽道變異。其中2例右側(cè)副肝管、1例左右肝管低位交匯、1例膽囊管高位匯入右肝管或者肝門位置。以上情況均是手術(shù)操作醫(yī)師解剖認知錯誤而引起的膽道損傷。所以操作醫(yī)師要掌握肝外膽道變異詳情，以提高手術(shù)成功率。以往腹腔鏡膽囊切除術(shù)禁止應(yīng)用于急性膽囊炎，但隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷更新和發(fā)展，部分醫(yī)院逐漸在急性膽囊炎患者中應(yīng)用該手術(shù)。而急性膽囊炎患者的膽囊三角位置存在較為嚴(yán)重的滲血和水腫現(xiàn)象，進而致使膽囊三角部位變復(fù)雜，手術(shù)操作時的不確定性會存在誤夾中膽管現(xiàn)象。此次研究中有4例患者膽管完全或者部分夾閉，所以對于急性膽囊炎患者要謹慎選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)，還是以傳統(tǒng)開腹手術(shù)為主。慢性炎癥總是復(fù)發(fā)，導(dǎo)致膽囊周邊產(chǎn)生瘢痕或者黏連現(xiàn)象，而瘢痕則會更改膽總管和肝管的位置，這就提高了膽道損傷率。

3.4 手術(shù)醫(yī)師的操作水平和經(jīng)驗 膽管損傷的發(fā)生率和手術(shù)醫(yī)師的操作水平和經(jīng)驗存在一定聯(lián)系。多數(shù)存在腹腔鏡膽囊切除術(shù)“學(xué)習(xí)曲線”，主要是指醫(yī)師具有相應(yīng)的臨床經(jīng)驗開始挑戰(zhàn)難度更高的手術(shù)，過于自信導(dǎo)致手術(shù)認知和判斷錯誤，而不能及時開展傳統(tǒng)開腹手術(shù)[6]。因此要手術(shù)醫(yī)師要不斷加強培訓(xùn)，進而提升操作能力，減少學(xué)習(xí)曲線時間。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷不僅與手術(shù)本身有關(guān)，也與手術(shù)醫(yī)師操作水平和經(jīng)驗存在一定聯(lián)系，病理和解剖變異也是原因之一。因此要嚴(yán)格規(guī)范操作流程，預(yù)防膽管損傷現(xiàn)象。

參考文獻

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[3] 汪遠焱， 楊先海. 腹腔鏡膽囊手術(shù)中膽道意外損傷的預(yù)防及臨床處理[J]. 檢驗醫(yī)學(xué)與臨床， 2017， 14（10）：1501-1503.

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