經皮椎體成形術治療高齡骨質疏松性胸腰椎新鮮壓縮骨折的實踐與評估

李忠輝　張洪亮　賴曉敏

【摘要】 目的：探討經皮椎體成形術（PVP）治療高齡骨質疏松性胸腰椎新鮮壓縮骨折的臨床效果。方法：選取2014年3月-2016年3月在本院治療的高齡骨質疏松胸腰椎新鮮壓縮骨折患者128例。根據治療方法將其分為試驗組（PVP治療）和對照組（保守治療），各64例。比較兩組治療前后的疼痛情況（VAS評分）、生活質量（ODI指數）、椎體高度及并發癥情況。結果：治療后1 d，試驗組VAS評分低于對照組及治療前（P<0.05），且治療后1周及1、3、6、12個月，試驗組VAS評分、ODI指數均低于對照組及治療前，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；治療后1、3、6、12個月，對照組VAS評分、ODI指數均低于治療前，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；治療后12個月，試驗組椎體前緣、中央、后緣高度均高于治療前及對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），且試驗組并發癥發生率為17.2%，低于對照組的32.8%（P<0.05）。結論：PVP可顯著改善患者疼痛及生活質量，恢復傷椎高度且并發癥少，對臨床治療OVCF患者有重要的實踐意義。

【關鍵詞】 經皮椎體成形術； 新鮮骨折； 保守治療； 骨質疏松性椎體壓縮骨折

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of percutaneous vertebroplasty（PVP） in treatment of osteoporotic thoracolumbar fresh compression fractures in elderly patients.Method：A total of 128 elderly patients with osteoporotic thoracolumbar fresh compression fractures treated in our hospital from March 2014 to March 2016 were selected.According to the difference treatment，they were divided into experimental group（PVP treatment） and control group（conservative treatment），64 cases in each group.The pain condition （VAS score），quality of life（ODI index） and vertebral height before and after treatment and complications of two groups were compared.Result：After treatment 1 d，the VAS score in experimental group was lower than that of control group and before treatment（P<0.05），and after treatment 1 week and 1，3，6，12 months，the VAS score and ODI index in experimental group were lower than those of control group and before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment 1，3，6，12 months，the VAS score and ODI index in control group were all lower than those of before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment 12 months，the height of the anterior，central and posterior edge of experimental group were higher than those of before treatment and control group，the differences were statistically significant（P<0.05），and the incidence of complications in experimental group was 17.2%，was lower than 32.8% of control group（P<0.05）.Conclusion：PVP can significantly improve the patients pain and quality of life，restore the vertebral height and have few complications，which is of great practical significance to the clinical treatment of OVCF patients.

【Key words】 Percutaneous vertebroplasty； Fresh fracture； Conservative treatment； Osteoporosis vertebral compression fracture

First-authors address：The Humen Hospital of Dongguan，Dongguan 523900，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.21.004

骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF）是老年骨質疏松患者常見的并發癥之一，其發病率逐年上升，嚴重影響著老年人的生活質量[1]，然而，對于OVCF患者的最佳治療方法至今尚存在較大爭議，大多數學者認為，臨床上絕大多數的OVCF患者骨折較為穩定且無神經癥狀，故認為保守治療如臥床休息、制動、止痛等得到較好的治療效果[2-3]。而新型微創技術“經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）”在以往主要用于經保守治療無效的OVCF患者[4-5]。相關研究報道，PVP和保守治療都能較好的減輕OVCF患者的疼痛程度，兩者的效果相當[6]。而另一些研究報道，與保守治療相比，PVP治療能更好更快的減輕患者疼痛和減少患者功能障礙[7]。同時有學者表示高齡患者一般體質較差，建議高齡OVCF新鮮壓縮骨折患者優選PVP治療[8]，然而，PVP治療年齡在70歲以上的OVCF新鮮壓縮骨折患者的臨床效果是否優于保守治療方面的報道較少。本文將通過隨訪PVP與保守治療患者治療后腰背部疼痛及其生活質量情況，觀察比較治療前后骨折椎體的變化，從而探討PVP治療70歲以上年齡的急性OVCF患者的臨床效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月-2016年3月在本院治療的高齡骨質疏松胸腰椎新鮮壓縮骨折患者128例。（1）納入標準：①年齡≥70歲；②患者均無重大外傷史，主要癥狀均有明顯椎體疼痛，影像學檢查提示為胸腰椎的椎體楔形變或壓縮性改變；③由兩位主治以上經驗豐富的臨床醫師閱片判斷其為急性新鮮OVCF骨折；④相關檢查均無手術或保守治療禁忌。（2）排除標準：①排除其他因素引起的腰背部疼痛；②骨折侵及椎管并有神經癥狀者；③患有骨炎或腫瘤者；④患有甲亢等內分泌系統疾病導致生活質量嚴重下降者；⑤代謝性疾病等干擾骨代謝者，長期使用糖皮質激素類藥物者；⑥有嚴重肝腎功能損害者；⑦有神經精神癥狀或其他原因不能合作者；⑧隨訪丟失及其他原因不能行相應治療者。根據治療方法將其分為試驗組（PVP治療）和對照組（保守治療），各64例。且本研究已經院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 兩組除治療方式不同，其他如抗骨質疏松、加強營養補液等基礎治療上均相同。

1.2.1 試驗組 給予PVP治療：均由兩位經驗豐富的醫師操作，患者俯臥于手術臺上，使其保持腹部懸空，常規消毒鋪巾后，首先在C臂X射線機引導下確定皮膚進針點并做好標記，局部浸潤麻醉至骨膜，在標記點皮膚上切一小口，插入含套管的穿刺針逐漸進針并使其到達骨膜，在C臂X射線機監視下使導針位于椎弓根內，當針尖到達椎體的前中1/3交點處停止進針，拔出針芯，固定好套管，將調制好的骨水泥用注射器加壓經過套管注入相應椎體，注入量2.0～3.5 mL，平均3.0 mL，注射過程中密切監測患者有無下肢麻木及疼痛等不適并觀察生命體征，并觀察透視下有無骨水泥滲漏，一旦發現立即停止注射。注射骨水泥完成后待其凝固即退出套管，結束手術，待患者病情平穩后返回病房。

1.2.2 對照組 保守治療：明確診斷后，讓患者至少臥床休息2周以上，應用非甾體鎮痛藥雙氯芬酸鈉緩釋片等口服以緩解疼痛，如果非甾體鎮痛藥無效，則應用曲馬多或嗎啡等藥物緩解疼痛，2周后患者被鼓勵在支撐或幫助下適當站立或行走，如果在站立或行走時背部疼痛加重，則根據其病情延長其臥床休息制動時間。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）疼痛狀況：兩組治療前、治療后1 d、1周及1、3、6、12個月采用VAS評分（0～10分），使患者依據自己疼痛程度進行評分，0分代表無痛，10分代表劇烈疼痛，中間部分為不同程度的疼痛，分數越高疼痛越明顯。

（2）生活質量情況：采用Oswestry功能障礙指數（ODI指數）記錄治療前、治療后1周及1、3、6、12個月的生活質量情況，ODI越高表明患者功能障礙越嚴重。（3）分別測量患者治療前及治療后12個月的椎體高度，評估其恢復情況。（4）兩組治療后隨訪12個月，記錄并發癥情況。

1.4 統計學處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 試驗組男28例，女36例；年齡70～87歲，平均（79.0±4.5）歲；胸椎（T1～10）9例、胸腰段（T11～L1）44例、腰椎（L2～5）11例。對照組男26例，女38例；年齡71～88歲，平均（80.5±3.9）歲；胸椎（T1～10）7例、胸腰段（T11～L1）41例、腰椎（L2～5）16例。兩組患者性別、年齡、病變部位比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后VAS評分比較 治療前，兩組VAS評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后1 d、1周及1、3、6、12個月，試驗組VAS評分均低于對照組及治療前，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；治療后1、3、6、12個月，對照組VAS評分均低于治療前，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后ODI指數比較 治療前，兩組ODI指數比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療后1周及1、3、6、12個月，試驗組ODI指數均低于對照組及治療前，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；治療后1、3、6、12個月，對照組ODI指數均低于治療前，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后椎體高度比較 治療前，兩組椎體高度比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，試驗組椎體前緣、中央、后緣高度均高于治療前及對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），但對照組治療前后椎體高度比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組并發癥比較 隨訪期間，試驗組并發癥發生率為17.2%，低于對照組的32.8%，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

人體骨代謝隨著年齡的增長漸失去平衡，因而老年容易患有骨質疏松癥，其發病率在男性約60.7%，女性則高達90.8%。而高齡骨質疏松常見的并發癥之一是OVCF，其多發部位為胸腰椎，文獻[9]報道，年齡大于70歲的老年人約有20%患有OVCF，是導致老年殘疾的一大殺手。急性OVCF高齡患者主要癥狀有骨痛、軀干縮短、駝背及呼吸功能減低等，使得患者的生活質量嚴重下降。對于該患者的治療方法，不同學者不同意見。大多學者認為急性OVCF的高齡患者，早期應予以保守治療，即口服非甾體類消炎鎮痛藥、臥床休息、制動、抗骨質疏松等對癥治療[10-11]，除非保守治療失敗再改用手術治療，但長時間的保守治療，長期臥床可增加褥瘡、下肢靜脈血栓和墜積性肺炎甚至死亡等并發癥的發生率[12]，患者的生活質量也會出現大幅下降。為減輕高齡患者的痛苦，改善患者生存質量，一直以來臨床醫師致力于尋找出治療OVCF患者的最佳治療方案，隨著臨床微創技術的出現與發展，PVP手術被廣泛應用于臨床治療OVCF高齡患者，PVP手術是經皮穿刺通過工作套管注入骨水泥，骨水泥填充椎體后即刻加固椎體，既能保持脊柱的穩定，又能減輕骨折活動對感覺神經末梢的刺激[13-14]；而且其熱效應和單體的細胞毒作用能夠破壞感覺神經末梢，從而能快速高效的緩解患者疼痛，因而更多的OVCF患者傾向于接受通過PVP手術治療。然而，PVP手術與保守治療到底哪種能最大程度改善患者的生存質量，尚存在很大的爭議。本研究結果顯示，治療后1周及1、3、6、12個月，試驗組ODI均低于對照組及治療前，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；治療后1、3、6、12個月，對照組ODI均低于治療前，比較差異均有統計學意義（P<0.05），表明PVP能明顯改善OVCF患者的功能障礙。治療后，試驗組椎體前緣、中央、后緣高度均高于治療前及對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。

2009年Buchbinder等[15]、Klazen等[16]的試驗結果顯示：對OVCF患者，PVP后疼痛和功能的改善程度與安慰對照組相似。且有研究表示PVP治療后能在短期內顯著改善患者急性疼痛，且其緩解疼痛的效果能維持至少1年，而保守治療則短期內往往不能很好的改善患者的疼痛[17]。本研究結果顯示，治療后1 d、1周及1、3、6、12個月，試驗組VAS評分均低于對照組及治療前，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；治療后1、3、6、12個月，對照組VAS評分均低于治療前，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。表明PVP治療70歲以上的骨質疏松性新鮮壓縮骨折患者，能更快更好地改善患者的疼痛及功能，其效果至少能維持1年。

同時PVP能明顯縮短患者的臥床休息制動時間，保守治療則難以避免臥床休息制動時間，因此，PVP能夠較大程度的減少與長期臥床制動相關的并發癥，如肺炎、深靜脈血栓形成、褥瘡，骨量進一步減少的惡性循環，肌肉的萎縮，老年癡呆的發展甚至死亡等[17]，顯而易見，PVP手術后此類的并發癥的發生率明顯比保守治療要低，這與本研究相符。相關研究表明，PVP手術的并發癥常見的是骨水泥滲漏及鄰椎再骨折等，骨水泥滲漏的發生率為20%～30%[18]，在PVP后，相鄰椎體的骨折發生率為6%[19]，然而亦有研究報道早期PVP手術治療急性OVCF患者能明顯降低骨水泥滲漏率，且PVP手術治療與保守治療后的鄰近椎體骨折的發生率相當[20]。究竟PVP手術和保守治療哪種并發癥較小，學術界亦是爭議紛紛。本研究表明，試驗組并發癥發生率為17.2%，低于對照組的32.8%，比較差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，與保守治療相比，對于70歲以上的急性OVCF患者，PVP能夠更快更好的改善患者疼痛和恢復椎體活動功能障礙，創傷小、恢復快，且并發癥少，可作為治療高齡骨質疏松性胸腰椎新鮮壓縮骨折患者有效治療方案，可明顯改善高齡患者的生活質量。但本研究不是雙盲隨機試驗，樣本數量又較小，且患者來自同一機構，隨訪時間較短，故本研究存在一定的局限性，需要更進一步的研究探討。

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（收稿日期：2018-02-08） （本文編輯：董悅）