DWI聯(lián)合雙能量CTA研究急性腔隙性腦梗死與頸部動脈粥樣硬化的相關(guān)性

戴琦 鄭建軍 金銀華 鄔亦椒 陳國平 陳斌

摘 要：目的 探討顱腦擴散加權(quán)成像聯(lián)合頸部雙能量CT血管造影在急性腔隙性腦梗死與頸部動脈粥樣硬化相關(guān)性研究中的應用價值。方法 選取我院212例臨床疑似急性LI患者24 h內(nèi)完成DWI及頸部雙能量CTA檢查，記錄急性LI灶分布、數(shù)目，分析頸部動脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)及相應病變血管的狹窄程度。結(jié)果 急性LI男性發(fā)病率為69.92%，高于女性的55.70%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但急性LI灶分布、數(shù)目無性別差異（P>0.05）。212例研究對象中，急性LI陰性組、單發(fā)急性LI組與多發(fā)急性LI組斑塊發(fā)生率分別為56.00%，72.09%，76.47%，三組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而單發(fā)急性LI組與多發(fā)急性LI組的斑塊發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。212例研究對象共有755段頸部動脈發(fā)現(xiàn)粥樣硬化斑塊，急性LI陰性組、單發(fā)急性LI組與多發(fā)急性LI組患者的斑塊位置比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。單發(fā)急性LI組與急性LI陰性組、多發(fā)急性LI組與LI陰性組的粥樣硬化斑塊性質(zhì)比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。急性LI灶數(shù)目與動脈狹窄程度的Spearman相關(guān)系數(shù)=0.328（P<0.05）。結(jié)論 急性LI者的頸部動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率高于急性LI陰性者，急性LI灶數(shù)目與動脈狹窄程度存在弱正相關(guān)性。

關(guān)鍵詞：腔隙性腦梗死；頸動脈粥樣硬化；CT血管造影；擴散加權(quán)成像

中圖分類號：R743.3；R543.4 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.049

文章編號：1006-1959（2018）12-0153-05

Abstract：Objective To investigate the value of diffusion-weighted imaging combined with cervical dual energy CT angiography in the study of the correlation between acute lacunar infarction and carotid atherosclerosis.Methods The DWI and cervical dual-energy CTA were performed in 212 patients with clinically suspected acute LI in our hospital.The distribution and number of acute LI lesions were recorded.The nature of cervical atherosclerotic plaque and the degree of stenosis of the corresponding lesions were analyzed. Results The incidence rate of acute LI male was 69.92%，which was higher than that of female 55.70%，the difference was statistically significant（P<0.05），but there was no gender difference in the distribution and number of acute LI lesions（P>0.05）.Among the 212 subjects，the incidence of plaque in acute LI-negative group，single-shot acute LI group and multiple acute LI group were 56.00%， 72.09%，and 76.47%，respectively，and the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of plaque between the single acute acute LI group and multiple acute LI group（P>0.05）.In 212 cases，there were 755 segments of the carotid artery atheromatous plaque.There was no significant difference in plaque location between the acute LI negative group，the single acute LI group and the multiple acute LI group（P>0.05）.The characteristics of atherosclerotic plaque in acute LI group and acute LI negative group，multiple acute LI group and LI negative group were statistically significant（P<0.05）.The Spearman's correlation coefficient between the number of acute LI lesions and the degree of arterial stenosis was 0.328（P<0.05）. Conclusion The incidence of cervical atherosclerotic plaque in patients with acute LI is higher than that in acute LI negative patients.There is a weak positive correlation between the number of acute LI lesions and the degree of arterial stenosis.

Key words：Lacunar infarction；Carotid atherosclerosis；CT angiography；Diffusion-weighted imaging

腔隙性腦梗死（lacunar infarction，LI）是由直徑<20 mm的病變區(qū)白質(zhì)細胞發(fā)生缺血、水腫、壞死的病理診斷而得名。一般起病較隱匿，主要依據(jù)CT、MRI等影像檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合診斷。普遍認為LI是單個顱腦穿支微小血管病變引起，忽略了顱外大動脈粥樣硬化致病因素的作用。本研究通過對擬診急性LI患者行顱腦擴散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）聯(lián)合頸部CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查，旨在利用影像學方法為急性LI尋找責任大血管提供依據(jù)，初步探討急性LI與頸部動脈粥樣硬化的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1一般資料 本次研究方案通過寧波市第二醫(yī)院倫理委員會審核。參考TOAST診斷標準[1]，2015年6月～2017年12月在寧波市第二醫(yī)院對212例臨床疑似急性LI者24 h內(nèi)行顱腦DWI聯(lián)合頸部CTA檢查，檢查前告知患者或家屬檢查目的和內(nèi)容，簽署檢查知情同意書。參考入院常規(guī)CT平掃圖像表現(xiàn)，根據(jù)磁共振DWI檢查結(jié)果對納入研究的患者進行分組。①單發(fā)急性LI組：CT平掃表現(xiàn)為等或略低密度，磁共振DWI為直徑<2 cm的高信號區(qū)域者，且病灶數(shù)目為1個；②多發(fā)急性LI組：CT平掃及磁共振DWI的表現(xiàn)同單發(fā)LI組，病灶數(shù)目≥2個；③急性LI陰性組：CT平掃及磁共振DWI檢查均為陰性者，作為本次研究的對照組。依據(jù)不同腦血管供血的腦區(qū)劃分方法[2]，磁共振DWI檢查陽性者梗死灶的定位分為大腦前動脈供血區(qū)（ACA區(qū)），大腦中動脈供血區(qū)（MCA區(qū)），大腦后動脈供血區(qū)（PCA區(qū)），前分水嶺區(qū)和后分水嶺區(qū)。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 ①初次發(fā)病，發(fā)病時間為24～72 h；②急性腦血管病表現(xiàn)（如黑朦，失語，眩暈，共濟失調(diào)或肢體偏癱等）>1 h。

1.2.2排除標準 ①顱腦出血或大面積腦梗死；②頭頸部大動脈狹窄、畸形、炎癥或手術(shù)史；③心臟超聲提示心源性栓塞；④孕產(chǎn)婦、碘過敏、哮喘或肝腎功能衰竭等；⑤金屬植入、幽閉癥等MRI檢查禁忌癥。

1.3方法 在飛利浦超導磁共振機（Philips Ingenia 1.5T）上完成顱腦DWI檢查。掃描范圍包括全顱腦，掃描參數(shù)為FOV：24 cm×24 cm，TR：2800 ms，TE：88 ms，層厚：6 mm，層距：1.5 mm，矩陣：128×128，共19層。在西門子64排雙源CT（Somatom Definition CT）行頸部CTA檢查，掃描范圍為主動脈弓至顱底層面。平掃時采用智能毫安技術(shù)，管電壓為120 kV，作為CTA剪影的“蒙片”。頸部CTA檢查的管電壓為140 kV，智能毫安技術(shù)，掃描矩陣均為512×512，0.5 cm層厚×64排。由肘正中靜脈按每公斤體重1 ml團注碘帕醇對比劑（碘比樂，370 mgI/ml），總量約50～100 ml，注射速率5 m1/s，隨后再以相同速率推注30 ml生理鹽水沖管，靜脈團注示蹤技術(shù)觸發(fā)延遲掃描，觸發(fā)閾值設為150 HU。根據(jù)歐盟委員會制定的標準指南，頸部輻射劑量轉(zhuǎn)換系數(shù)k=0.0054 mSv/（mGy·cm），本研究中頸部CT血管造影有效劑量（Effective dose，ED）平均值為（3.85±0.79）mSv。

1.4數(shù)據(jù)分析 所有病例均由2名經(jīng)驗豐富的影像診斷醫(yī)師分別進行分析。頸部薄層原始數(shù)據(jù)傳入西門子后處理工作站（Syngo MMWP，Siemens Medical Solutions），結(jié)合橫斷面圖像對雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈及椎動脈進行多維顯示。參考Saba等[3]研究，根據(jù)斑塊不同成分的CT值，將動脈斑塊分為4類：CT值<50 HU，并含有大量負CT值成分的認為是脂質(zhì)斑塊，50 HU130 HU認為是鈣化斑塊，含有2種以上成分的認為是混合斑塊，分別記錄4種不同類型斑塊的位置及數(shù)目。采用中國卒中學會推薦的NASCET標準判斷動脈粥樣硬化血管狹窄程度[4]，多發(fā)狹窄以狹窄最嚴重處作為測量區(qū)，記錄血管的狹窄情況。狹窄分數(shù)的計算公式=[（狹窄遠端正常血管內(nèi)徑-最狹窄處血管內(nèi)徑）/狹窄遠端正常血管內(nèi)徑]×100%，根據(jù)得到的狹窄分數(shù)將動脈粥樣硬化狹窄程度分為5個等級：狹窄分數(shù)為0%是無狹窄，狹窄分數(shù)為1%～29%是輕度狹窄，狹窄分數(shù)為30%～69%是中度狹窄，狹窄分數(shù)為70%～99%是重度狹窄，狹窄分數(shù)為100%是閉塞。

1.5統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（x±s）表示，用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，用？字2 檢驗，等級計數(shù)資料采用Spearman相關(guān)系數(shù)來描述二者的相關(guān)性。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1急性LI流行病學 本研究納入的研究對象均完成檢查，所有圖像質(zhì)量滿足診斷要求。在212例研究對象中，男性有133例，其中急性LI者有93例（69.92%），女性有79例，其中急性LI者有44例（55.70%）。男性與女性的發(fā)病率差異有統(tǒng)計學意義（？字2=4.39，P<0.05）。男性急性LI患者年齡為35～86歲，平均年齡（62.20±12.14）歲，女性急性LI患者年齡為38～82歲，平均年齡（61.70±11.08）歲，男性與女性的發(fā)病年齡差異無統(tǒng)計學意義（t=0.303，P>0.05）。137例急性LI者中共發(fā)現(xiàn)腔隙性梗死灶239個，男性與女性患者的病灶位置見表1所示。男性與女性患者均為MCA區(qū)急性LI病灶數(shù)目最多（58.93%），男性患者為后分水嶺區(qū)病灶最少（4.76%），而女性患者為PCA區(qū)病灶最少（4.76%），急性LI病灶腦區(qū)分布的性別差異無統(tǒng)計學意義（？字2=3.478，P=0.481>0.05）。

2.2動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率與急性LI的關(guān)系 212例研究對象中，急性LI陰性組檢測出動脈粥樣硬化斑塊42例（42/75），斑塊發(fā)生率為56.00%；單發(fā)急性LI組檢測出動脈粥樣硬化斑塊62例（62/86），斑塊發(fā)生率為72.09%；多發(fā)急性LI組檢測出動脈粥樣硬化斑塊39例（39/51），斑塊發(fā)生率為76.47%。急性LI陰性組、單發(fā)急性LI組與多發(fā)急性LI組之間的斑塊發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（？字2=7.214，P=0.027<0.05），而單發(fā)急性LI組與多發(fā)急性LI組的斑塊發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（？字2=0.317，P=0.574>0.05）。

2.3動脈粥樣硬化斑塊位置與急性LI的關(guān)系 212例研究對象共有755段頸部血管發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊，其斑塊發(fā)生的位置情況見表2所示，急性LI陰性組、單發(fā)急性LI組與多發(fā)急性LI組之間的動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生位置比較，差異無統(tǒng)計學意義（？字2=6.340，P=0.175>0.05）。

2.4動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)與急性LI的關(guān)系 急性LI陰性組、單發(fā)急性LI組與多發(fā)急性LI組的頸部動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)比較，差異有統(tǒng)計學意義（？字2=23.974，P=0.01<0.05），進一步行兩兩組間比較，自由度（df）=3，Bonferroni校正法調(diào)整檢驗水準α=0.05/df=0.016，單發(fā)急性LI組與多發(fā)急性LI組的粥樣硬化斑塊性質(zhì)比較，差異無統(tǒng)計學意義（？字2=0.330，P=0.954>α），而單發(fā)急性LI組、多發(fā)急性LI組與急性LI陰性組的粥樣硬化斑塊性質(zhì)比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ12=15.654，P=0.001<α；χ22=22.831，P=0.000<α），見表3。

2.5動脈粥樣硬化狹窄程度與急性LI的關(guān)系 本研究212例研究對象的1272段頸部血管中，755段動脈粥樣硬化斑塊血管存在狹窄，517段頸部血管未見狹窄，LI陰性組、單發(fā)急性LI組與多發(fā)急性LI組的動脈粥樣硬化狹窄情況見表4，剔除閉塞1例，LI病灶數(shù)目與動脈狹窄程度Spearman相關(guān)系數(shù)=0.328，P<0.05。

3討論

3.1流行病學進展 腔隙性腦梗死是缺血性卒中亞型之一，占缺血性腦卒中比例約36.9%。其急性期致死率低于大面積腦梗死，肢體功能恢復較完全，生存質(zhì)量影響輕微，短期預后較好而一直未被國內(nèi)臨床重視。然而，針對國人多中心隨訪研究[5]顯示，LI患者隨著隨訪時間延長的死亡率逐漸上升，1年后的LI者的病死率逐漸接近其它亞型卒中，提示LI遠期預后差，非良性梗死。國際上LI預后分析文獻表明，非腔隙性缺血性卒中發(fā)病后1月內(nèi)的病死率是LI的3.8倍，1月后二者差異即逐漸縮小，且LI后存活者的抑郁、癡呆發(fā)病率明顯高于正常人[6]。LI是與時間高度相關(guān)的高風險腦血管疾病，提高早期LI的診治意識勢在必行。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，急性LI男性發(fā)病率高于女性（69.92% vs 55.70%），與國內(nèi)已有流行病學報道相仿，推測原因可能與男性飲食習慣、吸煙率高有關(guān)，但需對患者進一步分層細化研究。

3.2臨床和影像學診斷 缺血低灌注是所有腦缺血性卒中致病機制的最終轉(zhuǎn)歸。根據(jù)急性LI發(fā)生部位不同，可表現(xiàn)局灶性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如突發(fā)偏側(cè)肢體功能障礙、偏側(cè)面癱、構(gòu)音不清及視物模糊等。亦可僅表現(xiàn)頭暈、乏力、嗜睡等非特異癥狀，甚至無任何神經(jīng)系統(tǒng)體征。因此，急性LI需依據(jù)CT、MRI等影像學表現(xiàn)結(jié)合臨床癥狀聯(lián)合診斷[7]。

CT容易發(fā)現(xiàn)直徑>5 mm的梗死灶，CT值約18～24 HU，多表現(xiàn)圓形或類圓形低密度影，邊緣不清晰，最大經(jīng)線不超過20 mm。然而，CT平掃對直徑<5 mm的病灶檢出率約2.07%，MRI則高達34.50%，MRI對于直徑<5 mm的梗死灶檢出率高于常規(guī)CT，可能原因是微小病灶與鄰近腦組織無明顯密度差異。根據(jù)梗死起始時間不同分為新鮮梗死和陳舊性梗死，MRI擴散加權(quán)成像（DWI）是目前公認對新鮮LI檢測敏感性及特異性最高的方法，是診斷病灶是否新鮮的金標準。急性期梗死灶表觀擴散系數(shù)（ADC）值較對側(cè)鏡面區(qū)降低，表現(xiàn)為高信號，而陳舊性病灶ADC值不變或增高，表現(xiàn)為等信號或低信號[8]。美國神經(jīng)病學會發(fā)布的腦梗死MRI診斷循證指南[9]中提出的急性期DWI高信號是腦梗死的一級證據(jù)。因此，本研究將24 h內(nèi)DWI結(jié)果作為分組的主要標準，推薦對臨床擬診急性LI者常規(guī)開展顱腦DWI檢查。

3.3病因?qū)W分析 普遍認為LI是因單個穿支小動脈脂肪變性、纖維素樣壞死及粥樣硬化引起閉塞所導致的。同時由于穿支小動脈動脈血流量小，與其主干動脈間多呈直角關(guān)系，因此大動脈栓子不容易進入穿支小動脈導致LI。然而，越來越多新證據(jù)指向栓塞與LI具有相關(guān)性，LI和非LI的腦梗死側(cè)頸動脈斑塊分級無明顯差異[10]。在臨床工作中也多見在一個大動脈供血腦區(qū)內(nèi)有多發(fā)急性LI灶，提示其致病機制與單個穿支動脈閉塞理論相悖，小血管病變對LI不具有特異性，顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化引起的炎性反應致血腦屏障功能障礙可能也參與疾病進展[11，12]。

CT血管造影檢查便捷快速、安全無創(chuàng)，且具有極高的密度分辨力等優(yōu)點，功能強大的軟件后處理平臺可清晰顯示無組織重疊的任意斷面血管病變情況，現(xiàn)已成為動脈粥樣硬化臨床診斷中一項重要的檢查手段，甚至可以取代DSA檢查[13]。國內(nèi)外基于影像學的LI機制研究文獻報道較少。本研究通過頸部雙能量CTA清晰顯示粥樣硬化斑塊性質(zhì)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)急性LI者的頸部斑塊發(fā)生率高于急性LI陰性者，提示頸部斑塊與急性LI發(fā)生具有相關(guān)，脂肪斑塊和混合斑塊更易引起梗死。此外，研究結(jié)果提示微栓子導致最終梗死灶所在區(qū)域與大動脈供血區(qū)并不一一對應，斑塊位置與急性LI無相關(guān)性，推測有可能的原因是栓子大小決定梗塞的部位。LI多由腦穿支小動脈閉塞導致的，不論斑塊位置，最終梗塞血管位于直徑近似栓子大小的小動脈，雖然大動脈粥樣硬化斑塊脫落形成的微小栓子引起的急性LI與大栓子導致的大面積腦梗塞機制相仿，但微小栓子引起梗死的部位選擇性更大，更具不確定性，危險性也更高。因此，不僅對于顱外大動脈粥樣硬化一方面要積極干預降低大面積腦梗死，另一方面也要警惕遠端末梢小動脈梗塞引起的急性LI。本研究結(jié)果另表明，急性LI灶數(shù)目與頸部動脈粥樣硬化導致血管狹窄程度存在弱正性相關(guān)，提示大動脈狹窄程度越大有可能引起遠端穿支小動脈閉塞越多。大動脈狹窄雖不會直接導致急性LI，可能是因為狹窄程度可間接反映大動脈粥樣硬化病變，狹窄程度越大可能斑塊穩(wěn)定性越差。

4展望

目前最常用的的缺血性卒中TOAST分型標準主要側(cè)重于病因，基于LI非小血管性發(fā)病機制研究深入， LI局限于顱腦微小動脈病變認識與其臨床致病因素不完全一致，大動脈粥樣硬化所致的穿支小動脈閉塞常常被忽視，此分型標準可能不利于針對LI病因進行二級預防。本研究結(jié)果表明，急性LI的男性發(fā)病率高于女性，頸部動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊是較強的暴露因素，進一步將研究對象其它的臨床相關(guān)資料（血壓、血脂水平、吸煙史、糖尿病史等）納入研究，可能更助于臨床早期干預。

參考文獻：

[1]任軍，姜亮，殷信道，等.探討急性腦梗死不同治療方法的TOAST分型及其影像學表現(xiàn)[J].磁共振成像，2017，8（8）：561-566.

[2]李秀明，明敬峰，王娜，等.不同腦血管供血部位新發(fā)腦梗死危險因素的差異性分析[J].實用醫(yī)學雜志，2016，32（19）：3245-3248.

[3]Saba L，Sanfilippo R，Pirisi R，et al.Multidetector row CT angiography in the study of atherosclerotic carotid arteries[J].Neuroradioiogy，2007，49（8）：623-637.

[4]中國卒中學會科學聲明專家組.癥狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性大動脈狹窄管理規(guī)范--中國卒中學會科學聲明[J].中國卒中雜志，2017，27（2）：64-71.

[5]Wu B，Lin S，Hao Z，et al.Proportion，risk factors and outcome of lacunar infarction：a hospital-based study in a Chinese population[J].Cerebrovasc Dis，2010，29（2）：181-187.

[6]Dhamoon MS，Mcclure LA，White CL，et al.Quality of life after lacunar stroke：the Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes Study[J].Journal of Stroke&Cerebrovascular; Diseases，2014，23（5）：1131-1137.

[7]戴琦，何茜.腔隙性腦梗死影像學診斷進展[J].醫(yī)學研究生學報，2015，28（12）：1337-1340.

[8]Thomas RG，Lymer GK，Armitage PA，et al.Apparent diffusion coefficient thresholds and diffusion lesion volume in acute stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2013，22（7）：906-909.

[9]Schellinger PD，Bryan RN，Caplan LR，et al.Evidence-based guideline：The role of diffusion and perfusion MRI for the diagnosis of acute ischemic stroke：report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology[J].Neurology，2010，75（2）：435-449.

[10]宋則周，張艷明，傅燕飛，等.超聲造影評估腔隙性腦梗死患者頸動脈斑塊的新生血管特點[J].醫(yī)學影像學雜志，2015，25（10）：1731-1734.

[11]Charidimou A，Werring DJ.A raging fire in acute lacunar stroke：inflammation，blood-brain barrier dysfunction and the origin of cerebral microbleeds[J].J Neurol Sci，2014，340（1-2）：1-2.

[12]劉志文，王蕊，郭錟，等.老年患者前循環(huán)血管狹窄與腔隙或腔隙性腦梗死的相關(guān)性研究[J].中華老年醫(yī)學雜志，2017，36（6）：622-626.

[13]陳平，宋芹霞，史恒峰，等.雙源CT三低掃描模式在頭頸部血管造影中的應用價值[J].安徽醫(yī)學，2017，38（11）：1435-1439.

收稿日期：2018-4-13；修回日期：2018-4-23

編輯/王海靜