公立醫院醫療保險費用監管的問題及對策研究

翁夏凌

【摘要】：針對我國公立醫院醫療保險費用的不合理利用及存在的監管問題進行分析討論，并對醫療保險費用的關鍵環節進行深刻的分析，提出相應的規范化措施，重點分析了當前公立醫院醫療保險病人費用控制中存在的主要問題，并分別從政府、醫院和醫保機構的角度提出了針對性的解決策略，有效避免對醫療保險費用的重視不夠，財務監督弱化等問題。

【關鍵詞】：公立醫院 醫療保險 費用監管

一、引言

近幾年來，隨著經濟的發展，醫療系統體系也在不斷完善，醫療保險的范圍也隨著擴大。但我國藥品的收入在醫院總收入中所占比例較大，過度開藥，過度檢查的現象已經有所蔓延。醫療保險的擴張也給看病者得到一定保，通過欺詐、走法律邊緣的違反醫保政策的行為也越來越多。怎樣應對“騙保”行為，如何建立健全醫療保險監管機制已經成為當下醫療保險機構以及控制醫院經營風險的重點工作內容。

二、醫療保險費用在各參與者中存在的問題

（一）醫院及上層參與者（機構）

醫院作為醫療保險最直接的派發者，部分會為了滿足自身利益進而使用與政策不相干的手段參與醫療保險政策。如：把非醫療保險藥品（營養藥品、保健藥品、自費藥品）作為醫療保險范圍內;把交通事故造成的醫療費用，通過自殺、自殘、吸毒等不符合醫療保險范圍內的醫療費用，通過上下變通等不符合醫療政策的手段“騙取”醫療保險。嚴重危害了醫療保險機制及政策的合理運行。醫療保險統籌金匯款對賬不規范也存在著很大問題。醫療保險匯款后付存著較為多的環節，復雜的環節導致資金回轉以及流動時間長、周期大，外加醫院在醫保支付機構的審核時間長以及無法進行支付醫療保險的情況下沒有嚴格的標準和手續，導致醫院的醫療保險管理存在諸多問題。

（二）醫保患者在就醫中存在的問題

醫保患者在某一地區存在兩種：一是本醫保地區內的醫保患者，二是外來地區的非本地區醫保患者。前者存在的問題多為將自己的醫保卡借用其他患者，進行“騙保”行為或者借用他人的醫保卡進行冒名享受醫療保險政策。外來地區除了存在以上行為，更多的是制造假的就診發票和清單進行騙保。由于外來人員不屬于本地區的醫療保險范圍，需要將就診費用全部墊付后，到其他歸屬醫療地區進行報銷，這些環節導致外來人員進行偽造就診單據，或者通過虛擬的醫療保險機構騙取保險報銷費用。

（三）醫療保險費用在使用過程中的監管問題

我國的醫療保險機制已經得到基本覆蓋，并且達到全民基本的目標也基本實現。但醫療機制的深化改革還沒有完成，醫院的繁忙工作導致醫者與患者之間達成某種默契，簡化了醫療保險使用過程中的簽署，我國正處在社會轉變的關鍵時期，人們的道德觀念淡薄化現象嚴重，這也是造成醫療保險費用在使用過程中的監管問題原因的重要一部分。

（四）醫院管理難度加大

1.醫保覆蓋范圍的加大，各個醫院面對的各種醫療保險政策的多樣化也隨之加大，城鎮居民、城鎮職工以及新型農村合作醫療等醫療保險政策的保險不統一，使醫院的管理難度加大，資金消耗也隨之增多。應對醫療政策所屬的歸屬地問題，各地區的醫療保險政策不一致，造成管理差異，在異地看面所享受的醫療保險待遇與在其所在歸屬地看病的待遇不一致，醫療機構不能得到準確的信息，無法執行相關政策，無形之中增加了醫療保險政策實施的難度。

2.醫療政策的實施不僅對就醫者得到保障，同時保險政策的是否合理實施對醫院的收益關系巨大。醫療保險政策的實施在人們眼中已經的到廣泛的認識，但是對于如何進行醫療保險的補償流程還有很多認識不足，對于各個醫療保險機構所發布的政策不同以及不斷更新的醫療保險措施，無疑增加了醫院的操作復雜程度。進行醫療保險服務時對醫療保險報銷比例認識不足，對保險政策的認識理解不足因此和醫院產生糾紛，將責任歸咎于醫院，增加醫院的工作量。

三、醫療保險費用的監管措施

（一）嚴格控制就診、入院環節

運用實名制的方法遏制“騙保”行為的發生。到醫院進行就診時，掛號是最初的環節，是醫療保險享受過程中的首站，實行實名制監管制度不僅可以對醫院的管理提供很大幫助，而且把“騙保”行為從源頭上得到制止。掛號處的工作人員就應當更加嚴格的執行醫院管理制度，履行國家相關法律法規及政策的實施規定，對就診者與醫保人員不符合的不對其享受醫療保險政策，并且及時上報相關部門，遏制情況的繼續發生。在一聲進行就診時各個科室應當對就診者的身份與醫院系統中掛號者的身份進行對比查看，嚴格落實醫療保險實名制制度。在醫院開取的治療方案是堅決杜絕不合理用藥、過量開藥、重復用藥等。對可以在門診就醫的患者，禁止對就醫人員辦理住院手續，對入院標準和出院標準進行把控。在門診就醫時應當對處方藥和非處方藥的手續進行查看，堅決杜絕不合理的退費退藥。

（二）加強醫療保險系統的信息系統的建設與完善

醫療保險系統的信息建設不僅可以提高醫院就醫治療，降低醫院成本而且可以有效的減少一些不必要的手續，使就醫時可以更加方便，同時也大大減少了醫院的工作負擔。

信息系統的建設可以是各個醫院對醫療保險政策的信息進行實施共享，對于醫療保險政策的數據也可以及時的上傳，得到及時的報銷。同時，醫療保險機構也可以對醫院的各個環節進行合理的監控，對醫療保險信息的更新也能夠及時的傳輸到各個醫院，減少醫院與患者之間的矛盾，促進醫療保險政策的實施。

（三）對收費環節的控制

收費環節是對于醫療保險政策的實施有著至關重要的作用，醫院可以成立收費檢查小組，對收費環節進行嚴格專門的監控與管理。嚴格貫徹和落實國家相關規定，發現多收費、不和理收費的情況應當進行跟蹤，并且就行更加深入的調查。對于服務性收費標準應當有專門人員進行統計，監管，及時落實物價情況。對于無法進行規定的服務型收費項目進行備案。通過自我檢查，互相監督完善和落實物價規定標準，制定相應的章節制度。

（四）完善醫療保險管理機構

醫療保險管理機構例如：醫保辦，應當把職工工作內容進行合理詳細的分配，實現專職專人的方式進行工作，明確好自己的分工。作為一名醫療保險機構的人員，首先應當了解和熟悉醫療保險政策的內容以及如何進行醫療保險政策的實施。其次還有對醫保患者的病例、處方進行查看以及定時抽查的工作，確認參與醫療保險人員是能夠可以享受醫療保險政策的人員。對于管理的情況應當進行周期性總結進行上報上級管理人員，對醫院人員以及本部門的管理檢查工作提出相應的意見和建議，不斷完善醫療保險管理機構的工作，促進醫療保險的合理實施。

（五）設立醫療保險咨詢室

設立醫療保險咨詢室可以使患者更好地了解醫療保險政策。在醫院等醫療保險機構可以設立專門的醫療保險咨詢室，在其中為患者講解醫療保險的信息和流程，并且在其醒目處張貼懸掛醫療保險流程圖，醫療保險內的藥品，項目類別等有關醫療保險的問題。

（六）完善各項醫保制度

進一步完善醫療保險政策可以更好地提高服務質量，公立醫院可以根據醫療保險協議對醫院的醫療保險申請，協辦進行合理的規劃、整理、健全。醫院應當有一套符合醫療保險政策的標準化管理體系，不斷摸索出高效的醫療保險服務，加強審查考核，制定出滿足醫院醫療保險實際的量化考核標準，實施量化考核管理機制。

1.掌握最新醫療保險政策信息

醫保辦等醫療保險機構應當將更新的醫療保險信息及時的告知各醫院，方便與各醫院根據實際應用情況解決醫院內的管理政策，協助院領導更好地服務于患者，把患者所享受的醫療保險政策做到更好。

2.加強醫療保險政策的宣傳，提高醫療保險的認知度

醫療保險政策自實施以來范圍不斷擴大，許多人對醫療保險政策有了一定的了解，對于醫療保險的操作流程還有很多不了解。為了讓患者等群眾能夠更好地了解醫療保險政策的具體信息及操作流程，醫院應當加強醫院人員對醫療保險政策的培訓。在患者就醫時應當及時的告知醫療保險政策的信息，使更多的群眾了解醫療保險政策。這不僅避免了一些醫療糾紛等問題，而且是患者等群眾能夠得到更好地醫療保障。

3.提高醫務人員對醫療保險政策的重視程度

全國每年都會有醫療保險政策拒付的事件發生，不僅對醫院和患者雙方造成損失，而且影響社會治安。醫務人員必須要加強對醫療保險政策的重視程度，堅決杜絕合理報銷“拒付”情況的發生。對已有的醫療保險事件進行案例分析，提高醫務人員的警覺性。對醫保問題進行不斷優化處理，在處理過程中出現的問題要立馬改進，推進醫療保險基金更加合理的使用。

4.制定針對于醫療保險的獎懲制度

醫院可以將醫療保險獎懲制度納入考核范圍內，對于個人以及科室出現的醫療保險拒付等有關醫療保險的問題，一經查證原因，如果是由于醫院造成的，應當對個人或者科室進行懲罰，對于表現好或者對醫療保險政策有著貢獻的個人或科室可以對其進行精神及物質的獎勵。最后將每個人的分數納入考核范圍內，加入醫院考核范圍。這樣可以對醫務人員進行較為強制性的管理，把控醫療保險糾紛的發生。

四、總結

醫療保險使許多患者的得到很大的幫助，特別是經濟較為困難的患者家庭更是受益匪淺。醫療保險費用的監管如果得不到保障，將會危害許多人的利益。通過加強醫療保險支制度和相關法律法規的完善是促進醫療保險費用正常流通的重要步驟。加強醫院對醫療保險費用的監管、加大醫療保險的執行和落實力度、運用網絡實時監控體系，用新型管理和信息化醫療體系進行各項管理工作，這是當下解決醫療保險費用監管的具體措施。在現有的醫療規模下，使醫保資金能夠得到正常的流動，可以有效的避免醫保“拒付”現象的發生，促進社會的和諧穩定。