經腎上盞入路PCNL 治療復雜型腎下盞腎結石的效果及安全性

姜國紅，蘇文濤，孫貴財，陳現鋒

（安陽市第六人民醫院泌尿外科，河南 安陽 455000）

腎結石為泌尿系統的常見病，其發病率占泌尿系統疾病的40% ～50%［1］。按照腎結石的發病位置可分為腎下盞及腎上盞，尤以腎下盞結石多見。保守治療及碎石術為臨床治療腎下盞結石的主要手段，按照碎石途徑可分為體外沖擊波碎石、 輸尿管軟鏡碎石術及經皮腎鏡碎石術 （PCNL） 等。然而沖擊波碎石及輸尿管軟鏡碎石術對于腎下盞結石的治療效果易受多種因素的影響，如結石直徑和數目、 腎下盞解剖結構等，臨床應用具有一定的局限［2］。PCNL 為臨床治療腎下盞結石的主要方式，但關于穿刺入路方式未有統一標準。本研究探討經腎上盞入路PCNL 治療復雜型腎下盞結石的效果及安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2023年4月我院收治的90例復雜型腎下盞結石患者為對象。納入標準： ①經超聲、 腹部平片、 CT、 尿路造影等檢查確診； ②含結石的腎小盞2 個及以上； ③中盞及下盞夾角＜90°。排除標準： ①存在手術禁忌證者；②患有全身嚴重感染者； ③患有嚴重心腦肺等器官功能障礙者； ④凝血功能紊亂者。按照穿刺入路的不同分為觀察組與對照組，各45 例。觀察組男性28 例，女性17 例；年齡22 ～73（43.64 ± 8.21） 歲，體質量指數 （22.76 ± 2.48） kg／m2； 結石位置： 左側30 例，右側15 例； 結石直徑 （2.01 ± 1.05） cm。對照組男性24 例，女性21 例；年齡21 ～73 （42.09 ± 8.67） 歲，體質量指數 （22.90 ± 2.34） kg／m2； 結石位置： 左側32 例，右側13 例； 結石直徑 （1.96 ± 1.23） cm。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義 （P＞0.05）。

1.2 治療方法 全麻后取截石位，輸尿管鏡引導下插入F7 輸尿管導管，留置雙腔氣囊導尿管； 改為俯臥位，結合CT 及腹部平片等檢查結果，在超聲引導下確定穿刺點 （腋后線與肩胛下角線之間）。穿刺成功后，采集集合系統液體進行細菌培養，置入J 型導絲，退出針鞘，沿導絲在穿刺點做小切口，后用筋膜擴張器擴張，留置腎鏡工作外鞘，置入輸尿管鏡或腎鏡。觀察組經腎上盞入路探查腎盂、 腎中盞、 腎下盞及同側輸尿管，發現結石后進行碎石。對照組經腎下盞入路，必要時可行多通道碎石。結合術中超聲及碎石情況決定手術是否結束。術后留置雙J 管，根據清石及術中出血情況決定是否留置腎造瘺管，清石滿意且出血少者不留置腎造瘺管。

1.3 觀察指標 統計結石清除率 （殘留結石直徑＜4 mm 為碎石成功）。記錄患者的手術時間、 通道建立時間、 血紅蛋白 （Hb）下降水平。統計術后并發癥發生率。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0 軟件分析數據。計數資料以n（%） 表示，采用χ2檢驗； 計量資料以±s 表示，采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的臨床指標比較 90 例患者一期建立通道均成功。觀察組的結石清除率為86.67%，顯著高于對照組的60.00% （P＜0.05）； 觀察組的手術時間顯著短于對照組，Hb 下降水平顯著低于對照組 （P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的臨床指標比較 ［n （%），±s］

表1 兩組的臨床指標比較 ［n （%），±s］

Hb 下降水平 （g/L）觀察組 45 39 （86.67） 74.65±2.96 10.21±3.15 13.05±0.56對照組 45 27 （60.00） 84.67±13.54 10.30±3.45 14.67±0.34 χ2／t8.1824.8490.12916.588 P 0.004＜0.0010.898＜0.001組別n結石清除率手術時間（min）通道建立時間 （min）

2.2 兩組的并發癥發生情況比較 觀察組的并發癥發生率為6.67%，顯著低于對照組的31.11% （P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的并發癥發生情況比較 ［n （%）］

3 討論

腎下盞為解剖位置最低的腎盞，該部位由于位置靠下，一般不易長結石，但該部位發生結石后難以自行排出結石［3］。腎下盞結石根據解剖結構分為簡單型及復雜型，復雜型腎下盞結石的腎盞均由獨立的漏斗狀管路引流，并且每個腎盞之間呈銳角，因此在接受輸尿管軟鏡碎石術治療時受到角度的限制，無法取凈結石［4］。Geavlete P 等［5］的研究結果顯示，腎盂漏斗夾角＞90°時輸尿管軟鏡碎石術的治療成功率約90%，腎盂漏斗夾角在30° ～90°時治療成功率約70%，而腎盂漏斗夾角＜30°時治療成功率為0。卞少華等［6］的研究結果顯示，PCNL 治療腎下盞結石的碎石成功率高于輸尿管軟鏡碎石術及體外沖擊波碎石，且治療的安全性尚可。故推薦對于直徑＞1 cm 腎下盞結石，可將PCNL 作為首選方案。對于腎下盞結石，腎下盞解剖結構正常者可采用體外沖擊波碎石治療，但當盞頸口存在異常時，應考慮PCNL 治療［7］。因此本研究選取的復雜型腎下盞結石患者均接受PCNL 治療。

本研究著重對腎上盞及腎下盞兩種入路PCNL 治療復雜型腎下盞結石的效果進行比較。腎上盞穿刺的優點為操作簡單，上盞多為復合盞，穿刺操作空間較大，因此一次穿刺成功率高。該種入路方式可清晰地觀察腎小盞內部結石，提高結石的清除率； 此外，腎上盞入路術中雙J 管置入成功率較高，可減少術后并發癥［8］。然而腎上盞入路PCNL 治療作為有創操作，術后部分患者可出現出血、 臟器損傷、 感染等，其中出血較為常見。腎下盞入路是將腎鏡經腎下盞進入前腎盞，難度較大，并且該種入路方式穿刺時與腎軸的角度較小，手術期間腎鏡的可操作空間較小，難度較大。強行在這種角度下操作可對腎集合系統造成損傷，增加醫源性出血及創傷。本研究結果顯示，觀察組的結石清除率高于對照組，血紅蛋白下降水平低于對照組，手術時間短于對照組，并且術中術后大出血、 感染、 胸膜損傷、腎盂穿孔、 周圍臟器損傷等并發癥發生率低于對照組，提示經腎上盞入路PCNL 治療復雜型腎下盞結石的效果較好，可縮短手術時間，減少術中出血，治療安全性較高［9－10］。分析原因為，腎上盞入路操作時，腎鏡可直抵腎下盞，避免對腎實質的過度牽拉，手術視野較為清晰，可更好地進行留置輸尿管支架及碎石等操作，有助于結石一次性清除干凈，減輕術中操作對臟器的損傷。

綜上所述，經腎上盞入路PCNL 治療復雜型腎下盞結石可提高結石清除率，縮短手術時間，治療安全性較高。