醫院醫保騙保行為監管對策探究

周秋碩 張艷陽

【摘? 要】隨著國家醫療制度改革的不斷深入，醫保基金規模也不斷擴大，但是保險欺詐與保險業相伴而生，近年來各地騙保事件屢見不鮮。醫保基金作為物質基礎和財力保證，在整個醫療保障事業建設中發揮著非常重要的作用，如果醫保基金被挪用、騙取，將損害群眾對醫保體系的信心，擾亂國民經濟的穩定和發展，社會危害極大，因此，完善對醫保基金的監管，嚴防欺詐騙保行為，有著非常重要的現實意義。本文分析倒藥騙保的原因，提出相應的對策措施，加強對醫保基金的監管。

【關鍵詞】醫院;醫保;騙保;監管;對策

由于對定點醫療機構的補償不到位以及相關部門監管不力等原因，近年來，醫院騙保現象在全國各地不同程度地普遍存在且有愈演愈烈之勢，醫保基金的安全令人擔憂。不僅如此，因為醫療保險基金運行的基本原則是以收定支，用于真正需要的醫療支出上的基金比例越來越小，居民醫療經濟風險越來越大，醫保目標似乎離居民需求也越來越遠。長此以往，看病難，看病貴無法解決。因而，應該深入分析醫療騙保行為及其產生的原因，尋找相應的對策，確保醫保基金合理使用。

1 我國騙保的行為表現及原因分析

1.1騙保的行為表現

所謂騙保是指定點醫療機構或參保城鎮職工利用各種非法手段騙取醫保基金的行為。違規騙保行為在各級醫院中都一定程度存在，其中絕大部分是醫院的主動騙保行為。在醫療服務當中，定點醫療機構違規騙取基金的行為主要包括：分解住院或將病人頻繁轉院、轉科，如同病種的連續治療期間，辦理了兩次住院手續，或者在治療開始，先由醫保支付費用，中途由病人完全自費一段時間后，再由醫療保險基金支付。醫院自立收費項目、分解收費項目、提高收費標準。偽造虛假病歷或書寫虛假醫療文書，如住院病人不在院接受治療且無合理原因（即掛床住院）;收費明細表和病人實際享受的醫療服務不一致。將非醫療保險支付范圍的醫療服務項目和藥品竊換為醫療保險支付范圍，或以藥易物。

1.2騙保的原因分析

1.2.1騙保的最根本動因在于對定點醫療機構的補償機制不合理

騙保行為屢屢出現，暴露出了相關機制的漏洞。分析原因，根本在于醫保、醫療、醫藥三項改革的相互脫節。尤其是對三甲醫院和一些專科醫院，收治疑難雜癥的患者多、重危病患者多，治療費用往往高于醫保的給付標準。因此，醫保體制需要進一步完善。據調查，某些大醫院就不愿意收治動手術的醫保患者，因為動一次手術，花費多在1萬元以上，收一個賠一個，大約需要其他科室看5個小病醫保患者才能扯平，所以是手術能不做就不做，寧可推到別的醫院。多數醫院普遍不愿意收治醫保重癥患者，有的甚至要求各個科室一月收治重癥醫保患者數量的治療費用的限額，否則扣科室的獎金。其次，醫保支付方式不合理。目前的付費方式主要是按照項目付費，這種方式，是造成醫院再補償不足的情況下，出現過度醫療、不合理收費的主要原因。

1.2.2城鎮醫保主管部門監管能力不足

目前騙保問題之所以日益嚴重，主要原因是監管部門管理效力有限。首先體現在醫療服務管理效率有限，雖然現階段醫療服務管理工作有所加強，但控制醫療費用不合理支出的機制建設問題還沒有從根本上得到解決。目前醫療服務管理的措施還主要是加強日常監督檢查、簽訂協議、事后審查，管理效力非常有限，致使騙保事件仍然很多。其次，對定點藥店服務管理效率有限，許多藥店在提供藥品的同時也提供其他日常用品，使用醫保卡支付監管有限。從醫保經辦機構工作人員和服務對象數量來看，醫保的監管效率比新型農村合作醫療（簡稱新農合）低。

2 相應對策

2.1完善制度設計

治理騙保難有一招就靈的手段，除了加強監管，治本之策在于醫療保險體制、醫療衛生體制和醫藥體制三項改革互相協調、齊頭并進。目前，我國醫保騙保行為中絕大多數為容易查出的低級行為，通過制度設計和現代管理信息系統的建設和監管是容易預防的。在醫保基金的管理中，核心的一環是對定點醫療機構的監管，它起著閥門的作用，控制著醫保基金的流出量。因此，在加強定點醫療機構和醫療服務管理同時，必須注重長效管理機制的建立。

2.2落實相關制度并發揮制度的防范作用

如對初次發生的分解住院、掛床住院、降低入院標準住院行為，采取核減或追回當次人次定額及所撥付的費用。對推諉病人的定點醫療機構提出批評和改正意見，并做出記錄。對冒名住院，除追回基金損失外并將被冒名參保人員列入重點監控對象，通報定點醫療機構和參保單位。如屬醫患串通，責令定點醫療機構對相應醫務人員作出批評教育或行政處理。對濫用藥物、分解收費項目及超標準收費所導致的基金支出予以核減或追回。對發生虛假住院、串換藥品或以藥易物、誘導住院、虛假和轉嫁收費等嚴重違規行為，以及多次分解住院、掛床住院、降低入院標準住院的行為，除追回當次人次定額和所撥付的費用外，并處一定數額的核減，核減金額從當月應撥付的費用中扣除，并責令定點醫療機構進行整改。

2.3借鑒新型農村合作醫療的監管經驗

在醫保監管過程中，我們可以借鑒新農合的監管經驗。與城鎮職工基本醫療保險相比，新農合在全國試點的時間要晚，但是新農合制度在中央等各級政府的支持和推動下發展很迅速，目前各項工作基本走上正規。從新農合運行幾年實踐來看，低級騙保行為幾乎被杜絕。首先，為使新農合在全國順利推開，成立了從中央到縣（市）各級領導機構。國務院建立了新農合部際聯席會議制度，由國務院副總理吳儀任組長，相關部位的有關負責領導參加，負責建立完善新農合制度工作的組織協調和宏觀指導，研究制定相關政策，督促檢查資金籌措等政策的落實。

醫保基金是生命線，打擊倒藥騙保永遠在路上，我們堅持打擊倒藥騙保無禁區、全覆蓋、零容忍，堅定不移地進行，最終實現不敢倒藥騙保的目標、扎牢不能倒藥騙保的籠子、構筑不想倒藥騙保的堤壩，形成打擊倒藥騙保斗爭的壓倒性態勢并鞏固發展，維護基金安全。

參考文獻

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