重癥監(jiān)護(hù)病房中有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用和護(hù)理進(jìn)展

譚昱晨

【摘 要】由于重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）屬于集中危重患者病情監(jiān)測(cè)、治療的重要科室，ICU收治的患者常伴隨多種基礎(chǔ)疾病，病死率較高。而有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)具有直接監(jiān)測(cè)血壓的變化的特點(diǎn)，相較于無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，有連續(xù)、及時(shí)、準(zhǔn)確地反映患者的血壓變化情況的優(yōu)勢(shì) ， 是重癥醫(yī)學(xué)科常用監(jiān)測(cè)手段。但有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)為侵入性監(jiān)測(cè)手段，故而十分必要在 ICU 患者有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)中加強(qiáng)護(hù)理。本文對(duì)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的使用方法及常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)行綜述，旨在為護(hù)理人員臨床提供指導(dǎo)和借鑒。

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護(hù)病房；有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)；護(hù)理

ICU 屬于集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專(zhuān)業(yè)病房，其收治的患者多因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙，并伴隨危及生命或具有高危因素，患者病死率較高【1】。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)（invasive blood pressure monitoring，IBPM）已廣泛運(yùn)用于臨床，是一種經(jīng)周?chē)鷦?dòng)脈穿刺置管，通過(guò)壓力傳感器與監(jiān)護(hù)儀連接，使電生理壓力信號(hào)通過(guò)換能器轉(zhuǎn)變?yōu)殡娪嵦?hào)，并形成相應(yīng)的圖像，反映每個(gè)心動(dòng)周期的血壓變化情況，可直接顯示收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓的技術(shù)【2】。

1 使用方法

1.1 用物準(zhǔn)備

肝素液配制：肝素液 1250 u + 生理鹽水 500ml。1%利多卡因配制：2%利多卡因 10 ml + 生理鹽水 10 ml。橈動(dòng)脈套管針（成人 20 G，小兒 22～24 G）、托手板、小枕、條形膠布、壓力延長(zhǎng)線、壓力換能器、三通開(kāi)關(guān)、多功能監(jiān)護(hù)儀。

1.2 動(dòng)脈的選擇

穿刺部位首選橈動(dòng)脈， 因?yàn)闃飫?dòng)脈位置表淺，相對(duì)固定， 穿刺容易成功， 也便于固定和觀察。 其次是足背動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腋動(dòng)脈等。 而股動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈因位置關(guān)系不易固定易發(fā)生感染、穿刺失敗形成血腫壓迫或血栓堵塞而影響穿刺側(cè)肢循環(huán)， 一般只用于嚴(yán)重低血壓周?chē)鷦?dòng)脈不易觸及時(shí)【3】。在選擇橈動(dòng)脈置管前應(yīng)采用愛(ài)倫試驗(yàn)評(píng)估尺、橈動(dòng)脈循環(huán)情況【4】。

1.3 穿刺方法

操作時(shí)， 一般穿刺針的針干與皮膚呈 30°～40°角， 若有鮮紅色的血液噴至針蒂， 表明內(nèi)針已經(jīng)進(jìn)入動(dòng)脈，此時(shí)將穿刺針壓低 15°， 再向前進(jìn)針約 2 mm， 如仍然有回血，送入外套管， 拔出內(nèi)針， 有搏動(dòng)性血液噴出， 說(shuō)明導(dǎo)管位置良好， 即可連接測(cè)壓裝置， 此為直接法；如果不再有回血表明已經(jīng)穿透血管， 再進(jìn)少許針， 退出針芯， 接注射器緩慢回吸后退，當(dāng)回血通暢時(shí)， 保持導(dǎo)管與血管方向一致， 捻轉(zhuǎn)推進(jìn)導(dǎo)管， 此為穿透法。

2 置管后護(hù)理

2.1規(guī)范使用監(jiān)測(cè)器

壓力換能器應(yīng)放于第四肋間腋中線水平，使換能器與心臟同一水平。體位改變時(shí)，患者需相應(yīng)調(diào)整。監(jiān)護(hù)儀須預(yù)先校對(duì)，將換能器與大氣相通，使監(jiān)護(hù)儀壓力基線定位于零點(diǎn)，由于各種因素對(duì)測(cè)壓裝置的影響，監(jiān)護(hù)儀的數(shù)值會(huì)發(fā)生偏差，須重新調(diào)零。

2.2 保證監(jiān)測(cè)管絕對(duì)通暢

護(hù)理人員使用 500 mL 生理鹽水 +12500 U 肝素鈉置于加壓袋中，加壓袋充氣并確保壓力值 300 mmHg。肝素稀釋液間斷或持續(xù)沖洗測(cè)壓管，以防血凝塊堵塞測(cè)壓管。

2.3 有效固定導(dǎo)管

局部固定一般采用透明貼膜，出現(xiàn)滲血現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)更換。由于延長(zhǎng)管質(zhì)地較硬，應(yīng)注意連接是否牢固。連接不緊密可造成患者失血。有出血傾向的患者或正在使用抗凝劑的患者應(yīng)密切觀察局部有無(wú)滲血，并積極處理，護(hù)理人員固定管道時(shí)應(yīng)避免包扎過(guò)緊，氣溫下降時(shí)注意對(duì)患者肢體的保暖【5】。

2.4規(guī)范采集血液標(biāo)。

避免反復(fù)穿刺對(duì)患者血管造成不必要損傷，動(dòng)脈置管直接取血標(biāo)本送檢。取血液標(biāo)本前，護(hù)理人員使用無(wú)菌注射器抽取 10 mL 血液，再使用另一注射器采集血液標(biāo)本，避免沖洗液影響血液標(biāo)本采集的準(zhǔn)確性。

3 常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

3.1 預(yù)防感染護(hù)理

感染通常主要是由于導(dǎo)管直接與血管相通， 破壞了皮膚的屏障作用， 導(dǎo)管放置時(shí)間長(zhǎng)， 細(xì)菌容易通過(guò)三通或壓力傳感器進(jìn)入體內(nèi)。嚴(yán)格無(wú)菌操作原則，留置期間對(duì)患者穿刺部位皮膚使用安爾碘進(jìn)行消毒，每天更換敷貼。護(hù)理人員嚴(yán)密觀察患者穿刺部位是否出現(xiàn)異常狀況，積極預(yù)防感染。 拔管后要進(jìn)行常規(guī)導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)。置管時(shí)間不能超過(guò)1周【6～7】。

3.2 預(yù)防出血、血腫護(hù)理

動(dòng)脈出血及皮下血腫 由于局部的反復(fù)穿刺，可能會(huì)出現(xiàn)滲血及皮下血腫。預(yù)防措施：（1）盡量避免反復(fù)穿刺；（2）穿刺部位應(yīng)用透明敷料固定，以便觀察。（3）拔管及穿刺失敗后，用無(wú)菌紗布按壓 10 min ，有效地壓迫止血，對(duì)于凝血功能障礙者可適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，然后再用 3M 彈力繃帶加壓包扎 20～30 min。

3.3 預(yù)防血栓護(hù)理

為保持穿刺針通暢，防止血栓形成，穿刺針應(yīng)連接肝素稀釋液（2.5 U 肝素/ml），并將加壓袋充氣至 300 mmHg，此壓力可使肝素稀釋液以 2～4ml/h 的速度向測(cè)壓管道內(nèi)持續(xù)輸注，這樣緩慢的輸注與所測(cè)動(dòng)脈的血流量之比不到 1‰，因此對(duì)所測(cè)壓力值影響甚微；監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)每小時(shí)評(píng)估是否維持了有效沖洗，注意觀察波形變化，波形異常時(shí)應(yīng)做方波試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)方波衰減需檢查壓力袋有無(wú)漏氣、沖洗液是否充足、管道是否通暢，必要時(shí)試抽回血，有回血可用 2 ml沖洗液快速?zèng)_洗管道，如無(wú)回血應(yīng)進(jìn)一步判斷導(dǎo)管是否堵塞，確定堵塞時(shí)應(yīng)立即拔管【8】。

3.4遠(yuǎn)端肢體缺血護(hù)理

對(duì)實(shí)施有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的患者，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈穿刺側(cè)遠(yuǎn)端指端血氧飽和度，并與對(duì)側(cè)遠(yuǎn)端指端的血氧飽和度作比較，結(jié)合穿刺肢體是否腫脹，肢體末端溫度、顏色，來(lái)判斷穿刺肢體遠(yuǎn)端肢體末梢血液循環(huán)情況【9】。尤其是心臟術(shù)后低心排或者心功能不全的患者，末梢循環(huán)較差，一旦發(fā)現(xiàn)置管側(cè)肢體局部有花斑或者青紫應(yīng)及早拔除導(dǎo)管。

3.5 空氣栓塞護(hù)理

護(hù)理人員需要對(duì)整個(gè)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行檢查，要注意擰緊所有接頭， 確保開(kāi)關(guān)無(wú)殘氣；避免增加不必要的開(kāi)關(guān)和延長(zhǎng)管；應(yīng)在取血或調(diào)零后， 要快速?zèng)_洗開(kāi)關(guān)處；對(duì)于持續(xù)微量泵入的肝素生理鹽水， 還要注意及時(shí)更換，保證整個(gè)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的密閉性。在對(duì)動(dòng)脈血?dú)夥治霾杉瘯r(shí)，要特別注意，保證血?dú)鈽?biāo)本的準(zhǔn)確性【10】。

4 小結(jié)

實(shí)施 IBPM 操作， 護(hù)理人員的技術(shù)水平和規(guī)范操作至關(guān)重要， 同時(shí)高度關(guān)注并認(rèn)真做好相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及應(yīng)對(duì)也必不可少。 加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理人員的技術(shù)培訓(xùn)， 提高護(hù)理能力和水平， 同時(shí)改進(jìn)監(jiān)測(cè)設(shè)備和技術(shù)手段，提升監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、可靠性減少引起并發(fā)癥的因素， 是護(hù)理工作不斷努力的方向。

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