淺析醫保基金管理存在的問題及改進對策

沈艷霞

摘要：醫保基金是“救命錢”，是國家為保障職工的基本醫療，向單位和個人籌集的專項基金。定點醫療機構常用不合規方式套取、報銷醫?；穑绊懥酸t?；鹪卺t療保障中的作用。百姓的救命錢決不能“跑冒滴漏”，需要探索加強醫?；鸸芾淼膶Σ?，堵塞漏洞，保障醫?；鸢踩?。

關鍵詞：醫保基金;監管;對策

醫?；鹗菂⒈Ｈ死U費和各級政府補助或企事業單位繳納參保費用所積累而成的基金，由醫療保險經辦機構組織管理，并在執行醫療費用賠付時，根據相關賠付辦法付給參保人的醫療費用。作為醫療保障體系中不可或缺的組成部分，只有合理地使用，充分發揮醫?；鹪卺t療待遇支付中的作用，才能保證整個醫療保障體系的正常運轉。

一、醫?；鸸芾泶嬖诘闹饕獑栴}

（一）個別醫療機構存在違規現象

開大藥方，患者需要的開、不需要的也開，個別醫生熱衷于開新特藥、高價藥。一個氣管炎做心電圖、B超、胸片、CT全身檢查。把藥品換成補品補酒、日用品等。二級護理按一級護理收費，做手術分解項目收費等亂收費。個別采取冒名頂替和掛床住院等方法增加醫療費用收入，套取醫保基金。采取分解住院或暗示病人先辦理出院手續，然后再次住院或將病人轉至其他醫院。

（二）醫保基金管理停留于業務層面

醫保基金管理的重點一直停留于基金的收支平衡、業務流程的規范和財務管理的合規，缺乏對醫保基金管理的活動風險的科學分析和控制。同時，醫?；饘崿F保值、增值主要的渠道是存入銀行，雖然這樣的方法能夠保證基金安全，但是其增值能力較低，很難滿足逐年增長的醫療物資價格和人民日益增長的醫療需求。

（三）醫保基金監管乏力監督不到位

目前，醫療服務監管主要根據醫療服務協議，采取人工核查方式為主，由于醫保業務的專業性強、涉及環節多，加上定點醫療機構分布廣、機構數量非常多、住院患者數量龐大，監管人員的監管工作量大，常常顯得力不從心，監管的方式、方法和手段過于單一。其次，對于違規行為的懲罰力度不夠、違規成本低、懲罰措施落實不到位等，使得醫療機構和藥店即使在受到懲罰后，也可能出現再次違規的情況。醫療保險基金的保障機制也被同步被弱化。

（四）醫?；饏f作機制不通暢

醫?；鸬墓芾?，會涉及到多個不同的部門，包括衛生、藥監、物價、醫改辦、醫保等部門。各相關部門間未進行有效的政策對接和落實，使得醫保基金相關政策得不到最佳設計，醫?；馃o法有效發揮其醫療保障作用。另外，醫療行業信息不對稱、有關制度存在漏洞、相關改革措施銜接不夠緊密等諸多問題，也限制了醫?；鸢踩?、高效使用，造成醫保基金的流失及浪費，損害了廣大人民群眾的合法權益。

二、醫?；鸸芾泶嬖趩栴}的原因分析

（一）經濟利益的驅動

在市場經濟的大環境里，定點醫療機構在經濟補償不足的情況下，受經濟利益因素的驅動，為了增加本單位的經濟收入，將工資、獎金與醫護人員自身的待遇直接掛鉤，導致過分提供醫療服務以獲取最大經濟效益。

（二）醫療服務市場的特殊性

醫療保險的醫療服務直接提供者是醫院，其服務具有壟斷性，絕大多數參保人員無法做到用醫學標準對診療和醫療質量進行判斷。醫療服務的特殊性使醫院在牟取經濟利益時，有意識地誘導參保人員的醫療服務需求。

（三）參?；颊呷鄙僮晕冶Ｗo意識

由于參保人員不完全了解目前的醫保政策、用藥范圍等相關規定，很難對醫院形成群眾監管機制，給上述情況的產生造成可乘之機。參保人員住院后往往又存在著害怕因為得罪醫生、護士而影響自己治療的心理，客觀上又為上述情況的產生提供了“保護傘”。

（四）監管配套措施不到位

由于參保人數眾多，要對涉及的地點醫療機構進行管理，難度是可想而知的。在目前監管方式還相對落后的情況下，以現在的力量，難以全面監控。

三、完善醫保基金管理的對策

（一）多種措施加強對醫保基金監管

要防止醫?；鹆魇?，保證醫?；鸬陌踩?，有效監管是最重要的環節。醫保經辦機構有必要成立專門的稽核科室推進醫療保險稽核工作，采取重點稽核與普遍稽核相結合、定期稽核與不定期稽核相結合、上門稽核與上機稽核相結合、明查與暗訪相結合開展稽核工作。一要前移醫保服務窗口，在定點醫療機構設置醫保服務站，將系統稽核與現場稽核結合起來，及時發現不屬于醫?；鹬Ц兜馁M用。二是加大政策宣傳，做好對定點機構的宣傳培訓，經辦人員吃透政策，遵循協議約定，回歸本職，為患者提供高效醫療服務;還要對參保人員進行宣傳，充分發揮群眾監督作用，遏制違規行為發生。三是加強醫療保險稽核監管依據、處罰標準等制度建設，規范和細化醫保藥品報銷目錄范圍，制定總費用控制和分級診療等相關政策和監管標準。四是細化住院過程督查，從監督等方式上優化，加強對項目費用合規性、合理性和診療科學性方面檢查，確保醫?；鹩行ПO管。

（二）加強醫?；鹗罩ьA算管理

嚴格執行基金管理財務政策，按照要求編制基金收支預算，在編制收支預算時要充分利用當地經濟發展水平、年齡結構、醫療費用增長趨勢等數據進行分析，力求收支預算工作做準、做實。建立醫?；疬\行情況分析和風險預警機制，選擇較為合適的數據分析軟件，深入分析基金運行數據與統計的相關數據信息，及時發現基金面臨的風險因素和存在的問題，找出解決問題方法和思路，提出改進措施和政策調整建議，遏制問題在最初狀態，從而提高基金的使用效率。

（三）增強有關部門配合協作

醫?；鸸芾砩婕暗沫h節多、程序復雜、政策性強，在管理過程中，除了需要醫保政策外，還要有藥品、物價、衛生各方面的政策支持。因此，醫療改革和基金運行的每個部門要提高協作、密切配合，改變政策制定不符合管理實際的狀況，破除各自為政局面。加強相關部門彼此合作，有效解決利用政策漏洞，騙取、套取醫?；鸬默F象。

（四）大力實施醫療服務監控體系建設

建議集中人力、財力和物力，由醫?；鸸芾聿块T、醫療機構、軟件開發商共同研究軟件系統整體規劃，開發出由電子病歷管理、醫療待遇系統、醫院管理系統、中心統計分析、定點醫療機構進銷存管理系統等組成的信息系統監管體系，有效利用醫保大數據，采用高科技含量的計算機信息技術構建“升級版”的在線醫療費用稽核系統、反應靈敏的風險預警系統能夠較全面監控醫療機構醫療行為。構建醫療待遇系統和醫院管理系統相銜接的在線監控審核系統，實現對醫院醫療行為的實時監控和預警，最大限度減小醫保基金運行風險。