淺析醫(yī)保基金管理存在的問(wèn)題及改進(jìn)對(duì)策

沈艷霞

摘要：醫(yī)保基金是“救命錢”，是國(guó)家為保障職工的基本醫(yī)療，向單位和個(gè)人籌集的專項(xiàng)基金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用不合規(guī)方式套取、報(bào)銷醫(yī)保基金，影響了醫(yī)保基金在醫(yī)療保障中的作用。百姓的救命錢決不能“跑冒滴漏”，需要探索加強(qiáng)醫(yī)保基金管理的對(duì)策，堵塞漏洞，保障醫(yī)保基金安全。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保基金;監(jiān)管;對(duì)策

醫(yī)保基金是參保人繳費(fèi)和各級(jí)政府補(bǔ)助或企事業(yè)單位繳納參保費(fèi)用所積累而成的基金，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織管理，并在執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用賠付時(shí)，根據(jù)相關(guān)賠付辦法付給參保人的醫(yī)療費(fèi)用。作為醫(yī)療保障體系中不可或缺的組成部分，只有合理地使用，充分發(fā)揮醫(yī)保基金在醫(yī)療待遇支付中的作用，才能保證整個(gè)醫(yī)療保障體系的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

一、醫(yī)保基金管理存在的主要問(wèn)題

（一）個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)現(xiàn)象

開大藥方，患者需要的開、不需要的也開，個(gè)別醫(yī)生熱衷于開新特藥、高價(jià)藥。一個(gè)氣管炎做心電圖、B超、胸片、CT全身檢查。把藥品換成補(bǔ)品補(bǔ)酒、日用品等。二級(jí)護(hù)理按一級(jí)護(hù)理收費(fèi)，做手術(shù)分解項(xiàng)目收費(fèi)等亂收費(fèi)。個(gè)別采取冒名頂替和掛床住院等方法增加醫(yī)療費(fèi)用收入，套取醫(yī)保基金。采取分解住院或暗示病人先辦理出院手續(xù)，然后再次住院或?qū)⒉∪宿D(zhuǎn)至其他醫(yī)院。

（二）醫(yī)保基金管理停留于業(yè)務(wù)層面

醫(yī)保基金管理的重點(diǎn)一直停留于基金的收支平衡、業(yè)務(wù)流程的規(guī)范和財(cái)務(wù)管理的合規(guī)，缺乏對(duì)醫(yī)保基金管理的活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的科學(xué)分析和控制。同時(shí)，醫(yī)保基金實(shí)現(xiàn)保值、增值主要的渠道是存入銀行，雖然這樣的方法能夠保證基金安全，但是其增值能力較低，很難滿足逐年增長(zhǎng)的醫(yī)療物資價(jià)格和人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。

（三）醫(yī)保基金監(jiān)管乏力監(jiān)督不到位

目前，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管主要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，采取人工核查方式為主，由于醫(yī)保業(yè)務(wù)的專業(yè)性強(qiáng)、涉及環(huán)節(jié)多，加上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布廣、機(jī)構(gòu)數(shù)量非常多、住院患者數(shù)量龐大，監(jiān)管人員的監(jiān)管工作量大，常常顯得力不從心，監(jiān)管的方式、方法和手段過(guò)于單一。其次，對(duì)于違規(guī)行為的懲罰力度不夠、違規(guī)成本低、懲罰措施落實(shí)不到位等，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店即使在受到懲罰后，也可能出現(xiàn)再次違規(guī)的情況。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保障機(jī)制也被同步被弱化。

（四）醫(yī)保基金協(xié)作機(jī)制不通暢

醫(yī)保基金的管理，會(huì)涉及到多個(gè)不同的部門，包括衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、醫(yī)改辦、醫(yī)保等部門。各相關(guān)部門間未進(jìn)行有效的政策對(duì)接和落實(shí)，使得醫(yī)保基金相關(guān)政策得不到最佳設(shè)計(jì)，醫(yī)保基金無(wú)法有效發(fā)揮其醫(yī)療保障作用。另外，醫(yī)療行業(yè)信息不對(duì)稱、有關(guān)制度存在漏洞、相關(guān)改革措施銜接不夠緊密等諸多問(wèn)題，也限制了醫(yī)保基金安全、高效使用，造成醫(yī)保基金的流失及浪費(fèi)，損害了廣大人民群眾的合法權(quán)益。

二、醫(yī)保基金管理存在問(wèn)題的原因分析

（一）經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境里，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償不足的情況下，受經(jīng)濟(jì)利益因素的驅(qū)動(dòng)，為了增加本單位的經(jīng)濟(jì)收入，將工資、獎(jiǎng)金與醫(yī)護(hù)人員自身的待遇直接掛鉤，導(dǎo)致過(guò)分提供醫(yī)療服務(wù)以獲取最大經(jīng)濟(jì)效益。

（二）醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性

醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)直接提供者是醫(yī)院，其服務(wù)具有壟斷性，絕大多數(shù)參保人員無(wú)法做到用醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)診療和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行判斷。醫(yī)療服務(wù)的特殊性使醫(yī)院在牟取經(jīng)濟(jì)利益時(shí)，有意識(shí)地誘導(dǎo)參保人員的醫(yī)療服務(wù)需求。

（三）參保患者缺少自我保護(hù)意識(shí)

由于參保人員不完全了解目前的醫(yī)保政策、用藥范圍等相關(guān)規(guī)定，很難對(duì)醫(yī)院形成群眾監(jiān)管機(jī)制，給上述情況的產(chǎn)生造成可乘之機(jī)。參保人員住院后往往又存在著害怕因?yàn)榈米镝t(yī)生、護(hù)士而影響自己治療的心理，客觀上又為上述情況的產(chǎn)生提供了“保護(hù)傘”。

（四）監(jiān)管配套措施不到位

由于參保人數(shù)眾多，要對(duì)涉及的地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，難度是可想而知的。在目前監(jiān)管方式還相對(duì)落后的情況下，以現(xiàn)在的力量，難以全面監(jiān)控。

三、完善醫(yī)保基金管理的對(duì)策

（一）多種措施加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管

要防止醫(yī)保基金流失，保證醫(yī)保基金的安全，有效監(jiān)管是最重要的環(huán)節(jié)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有必要成立專門的稽核科室推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作，采取重點(diǎn)稽核與普遍稽核相結(jié)合、定期稽核與不定期稽核相結(jié)合、上門稽核與上機(jī)稽核相結(jié)合、明查與暗訪相結(jié)合開展稽核工作。一要前移醫(yī)保服務(wù)窗口，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)保服務(wù)站，將系統(tǒng)稽核與現(xiàn)場(chǎng)稽核結(jié)合起來(lái)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不屬于醫(yī)保基金支付的費(fèi)用。二是加大政策宣傳，做好對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的宣傳培訓(xùn)，經(jīng)辦人員吃透政策，遵循協(xié)議約定，回歸本職，為患者提供高效醫(yī)療服務(wù);還要對(duì)參保人員進(jìn)行宣傳，充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作用，遏制違規(guī)行為發(fā)生。三是加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核監(jiān)管依據(jù)、處罰標(biāo)準(zhǔn)等制度建設(shè)，規(guī)范和細(xì)化醫(yī)保藥品報(bào)銷目錄范圍，制定總費(fèi)用控制和分級(jí)診療等相關(guān)政策和監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。四是細(xì)化住院過(guò)程督查，從監(jiān)督等方式上優(yōu)化，加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目費(fèi)用合規(guī)性、合理性和診療科學(xué)性方面檢查，確保醫(yī)保基金有效監(jiān)管。

（二）加強(qiáng)醫(yī)保基金收支預(yù)算管理

嚴(yán)格執(zhí)行基金管理財(cái)務(wù)政策，按照要求編制基金收支預(yù)算，在編制收支預(yù)算時(shí)要充分利用當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、年齡結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，力求收支預(yù)算工作做準(zhǔn)、做實(shí)。建立醫(yī)保基金運(yùn)行情況分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，選擇較為合適的數(shù)據(jù)分析軟件，深入分析基金運(yùn)行數(shù)據(jù)與統(tǒng)計(jì)的相關(guān)數(shù)據(jù)信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金面臨的風(fēng)險(xiǎn)因素和存在的問(wèn)題，找出解決問(wèn)題方法和思路，提出改進(jìn)措施和政策調(diào)整建議，遏制問(wèn)題在最初狀態(tài)，從而提高基金的使用效率。

（三）增強(qiáng)有關(guān)部門配合協(xié)作

醫(yī)保基金管理涉及的環(huán)節(jié)多、程序復(fù)雜、政策性強(qiáng)，在管理過(guò)程中，除了需要醫(yī)保政策外，還要有藥品、物價(jià)、衛(wèi)生各方面的政策支持。因此，醫(yī)療改革和基金運(yùn)行的每個(gè)部門要提高協(xié)作、密切配合，改變政策制定不符合管理實(shí)際的狀況，破除各自為政局面。加強(qiáng)相關(guān)部門彼此合作，有效解決利用政策漏洞，騙取、套取醫(yī)保基金的現(xiàn)象。

（四）大力實(shí)施醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控體系建設(shè)

建議集中人力、財(cái)力和物力，由醫(yī)保基金管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、軟件開發(fā)商共同研究軟件系統(tǒng)整體規(guī)劃，開發(fā)出由電子病歷管理、醫(yī)療待遇系統(tǒng)、醫(yī)院管理系統(tǒng)、中心統(tǒng)計(jì)分析、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)銷存管理系統(tǒng)等組成的信息系統(tǒng)監(jiān)管體系，有效利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，采用高科技含量的計(jì)算機(jī)信息技術(shù)構(gòu)建“升級(jí)版”的在線醫(yī)療費(fèi)用稽核系統(tǒng)、反應(yīng)靈敏的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)能夠較全面監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為。構(gòu)建醫(yī)療待遇系統(tǒng)和醫(yī)院管理系統(tǒng)相銜接的在線監(jiān)控審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警，最大限度減小醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。