重癥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者圍手術期 持續正壓通氣治療

譚國良

摘要 ?目的：比較普通固定壓力（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）、雙水平氣道正壓（Bi-level Positive Airway Pressure，Bi PAP），又叫雙水平氣道正壓通氣，在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS）圍手術期中的應用價值。方法：選取2017年4月至2018年2月福建醫科大學附屬第二醫院重癥醫學科收治的伴OSAHS患者60例，隨機分為觀察組和對照組，每組30例。其中對照組固定正壓通氣，雙水平正壓通氣。結果：觀察組術前通氣時間、術后通氣時間與二氧化碳潴留、不良事件合計發生率低于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）。結論：重癥OSAHS患者圍手術期使用雙水平正壓通氣獲益更好。

關鍵詞 ?圍手術期;持續正壓通氣;重癥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合組

中圖分類號：R441.8 文獻標識碼：A? doi： 10.3969/j.issn.2095-7130.2018.10.038

Continuous Positive Pressure Ventilation in Patients with Severe Obstructive ?Sleep Apnea Syndrome During Perioperative Period

Tan Guoliang

（The second affiliated hospital of fujian medical university，Quanzhou，362000）

Abstract Objective： Compare the application value of common fixation pressure CPAP and bilevel positive airway pressure （BiPAP） in the perioperative period of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （OSAHS）. Methods： A total of 60 patients with OSAHS from April 2017 to February 2018 were enrolled，sequentially divided into the control group and observation group，the control group were treated with fixed positive pressure ventilation. Results： The combined incidence of ventilation duration，carbon dioxide retention，and adverse events in the observation group was lower than that in the control group，the difference was statistically significant （ P <0.05）. Conclusion： Patients with severe OSAHS benefit better by using bilateral positive pressure ventilation during perioperative period.

Key Words ?Perioperative period;Continuous positive pressure ventilation;Severe obstructive sleep apnea syndrome

慢性阻塞性肺疾病、夜間睡眠呼吸暫停綜合征均為常見的慢性呼吸系統疾病，病因存在相似性，meta分析2者存在顯著相關，互為危險因素，OSAHS發生率約1% ～2%，因肥胖以及心功能不全等相關疾病發生率上升、煙草的泛濫、人口年齡的增長，OSAHS發病率也呈上升趨勢[1-2]。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征嚴重損害患者的運動、呼吸功能、生命質量，會反復出現暫停、低通氣，患者自覺憋氣甚至反復被憋醒，同時還常伴有夜尿增多、晨起頭痛、頭暈等癥狀，重癥患者可并發二氧化碳潴留、低氧血癥、肺擴張等并發癥，需要使用呼吸機治療。OASHS手術患者很常見，因患者存在通氣障礙，手術的風險較高，加強圍手術期管理非常關鍵。目前對于OSAHS治療通氣方式的選擇仍然存在爭議，可供選擇的方式包括普通固定壓力CPAP、智能型CAPA、雙水平氣道正壓（BiPAP）等，比較普通固定壓力CPAP、雙水平氣道正壓（BiPAP）在OSAHS圍手術期中的應用價值，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月至2018年2月福建醫科大學附屬第二醫院重癥醫學科收治的伴OSAHS患者60例，隨機分為觀察組和對照組，每組30例。對照組中男21例，女8例，年齡（51.4±7.4）歲，身高體重指數（BMI）水平（31.2±4.0）kg/m2。呼吸暫停指數（AHI）（41.1±9.2）次/h，最低SpO2（75.3±3.4）%。觀察組中男20例，女10例，年齡（52.3±8.3）歲，BMI水平（30.8±3.6）kg/m2。AHI（40.4±8.3）次/h，最低SpO2（74.7±3.5）%，2組一般資料比較，差異無統計學意義（ P >0.05）。

1.2 納入標準 1）臨床資料完整;2）參照指南診斷為重癥OSAHS，呼吸暫停指數（AHI）>30次/h，最低SpO2<80%;3）臨床資料完整;4）ASA分級Ⅰ-Ⅲ;5）知情同意。

1.3 排除標準 1）需要有創正壓通氣、氣管插管、氣管切開的對象;2）大型手術;3）合并其他類型的慢性呼吸系統疾病，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病;4）社區獲得性肺炎;5）存在正壓通氣禁忌證，如急性心肌梗死、急性中耳炎、鼻炎、青光眼等。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 圍手術期，無創正壓通氣治療，半臥位，抬高頭部30～45°，面罩吸氧，自主呼吸/時間控制（S/T）模式，支持頻率12次/min，呼吸時間比1.5～2.5：1，呼氣壓力3～4 cm H2O柱，吸氣壓力6～8 cmH2O柱，吸氣壓6～8 cm H2O柱，根據病情、療效進行參數調整，糾正低氧血癥、二氧化碳潴留改為低流量吸氧，氧流量3 L以下，吸氧濃度25～30%，16 h/d以上，將經皮檢測血氧飽和度維持在90%以上。可堅持使用加溫濕化高流量鼻導管氧療，31 ℃，40 L/min，FiO25%，改善CO2潴留、酸中毒后，持續吸氧，吸氧氣體流量計吸氧濃度維持在30%以上， 維持血氧飽和度90%左右，每日使用時間至少5 h/d，加強吸氧管理。持續治療1個月。

1.4.2 觀察組 雙水平正壓通氣，面罩或鼻罩，PIP 12～15 cmH2O，PEEP 4～6 cmH2O，潮氣量VT約300～500 mL，吸氣壓14～20 mmH2O，Ti0.35～0.5 s，FiO20.3～0.45，Flow8～10L/min，F20～30bpm，呼吸頻率20次/分，通氣時間4～6 h/次，2～4次/d，氧流量調整到5 L/min，根據病情、療效進行參數調整，糾正低氧血癥、二氧化碳潴留改為低流量吸氧，術前、術后通氣的時間會診決定。

1.5 觀察指標 術前通氣時間、術前住院時間、術后通氣時間、住院時間。不良事件發生情況，氣道損傷、低氧血癥、二氧化碳潴留、醫院感染、術中并發癥等。

1.6 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行統計學分析，時間指標服從正態分布，觀察組與對照組比較采用 t 檢驗，住院期間不良事件發生情況觀察組與對照組比較采用χ2檢驗，以 P <0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 通氣與住院情況 觀察組術前通氣時間、術后通氣時間低于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）。見表1。

2.2 不良事件發生情況 觀察組二氧化碳潴留、不良事件合計發生率低于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）。見表2。

3 討論

OSAHS患者主要表現為睡眠中間斷通氣量減低、呼吸暫停，可反復發生間歇性低氧，引發全身氧化應激反應、炎性反應及交感神經興奮性持續增強，導致多系統、多器官損害，與心腦血管疾病、2型糖尿病、胃食管反流病、腎臟損害、認知障礙等疾病有關[3]。

本文比較了CPAP、雙水平氣道正壓（BiPAP）在OSAHS中的應用價值，結果顯示后者有一定的優勢。

單純的持續正壓通氣存在一定的不足，主要表現為不能精準的調節、氣溫加濕加不夠，容易導致鼻腔干燥等問題，耐受差，依從性不足。患者出現呼吸道損傷、嗆咳的風險較高，不利于CO2排出，糾正二氧化碳潴留的效果并不理想、速度比較慢。采用雙水平正壓通氣具有以下優勢：1）不僅可以通過正壓通氣克服氣道阻力，還能夠維持更為穩定的、舒適的正壓狀態，預防支氣管塌陷、肺泡萎縮，利于更好的減輕二氧化碳潴留;2）可以更快速糾正酸中毒，穩定患者的內環境，緩解呼吸困難;3）具有一定的擴張支氣管作用，減少功能殘氣量;4）氧濃度可控性好，不容易受到空氣稀釋，充足的供氧能夠更好地改善低氧狀態;5）氣道壓可控性好，可以更好的對抗內源性的呼氣末正壓，開放氣道，減輕缺氧，保護肺功能;6）氣壓可控性好，一定程度還能更好的降低呼吸功耗、減輕呼吸肌疲勞，利于肺充分的擴張。

對于合并高血壓的對象，呼吸暫停會導致機體處于低氧狀態，引起應激性的腎素、血管活性等物質改變，在睡眠呼吸暫停發作時，急性缺氧會導致應激水平上升，腎上腺素等應激指標水平上升，心率、血壓上升，需要給予足夠的重視，通氣期間注意加強循環監測[2]。以上這些措施都有助于減輕OSAHS危害，保證手術安全。

重癥OSAHS患者圍手術期使用雙水平正壓通氣，有助于降低不良事件發生風險，縮短通氣時間。但本研究仍存在諸多的不足，在日后研究中需要進一步擴大樣本量、延長隨訪時間，并展開多中心對照研究。

參考文獻

[1] 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版）寫作組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版）[J].中國呼吸與危重監護雜志，2015，14（4）：398-405.

[2]杜國棟，馬磊，呂云輝，等.中國人群中OSAHS與COPD相關性的Meta分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸頸外科雜志，2016，30（20）：1620-1625.

[3]陳華嬌，余維，李兵.持續氣道正壓通氣治療中重度OSAHS患者療效的Meta分析[J].實用醫學雜志，2016，32（24）：4089-4093.