厚樸排氣合劑在后腹腔鏡腎部分切除術后快速康復中的應用

何華東 李 寧 謝 璽

腹膜后腹腔鏡手術容易造成胃腸道功能紊亂，從而引起胃腸功能受抑制，出現腸鳴音恢復減慢，肛門排氣排便遲緩，究其主要原因包括手術應激、麻醉反應、CO2氣腹等。外科及婦科的臨床手術之后，厚樸排氣合劑對于腹部非胃腸吻合術后早期胃腸功能有一定的治療效果，為探索能否在泌尿外科中使用，本院將厚樸排氣合劑用于局限性腎腫瘤在全麻下行后腹腔鏡腎部分切除術后早期胃腸道的康復治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院泌尿外科2014年1月至2017年6月收治的93例因局限性腎腫瘤在全麻下行后腹腔鏡腎部分切除術患者的病例資料，隨機分至三組圍手術期處理方案，分別為厚樸排氣合劑組、快速康復組和對照組，每組各31例。納入標準：（1）年齡30～80歲，男女不限。（2）術前通過泌尿系超聲、經計算機斷層掃描尿路造影（CTU）＋計算機斷層掃描血管造影（CTA）檢查，確定腫瘤局限于腎臟，最大直徑≤7cm，腫瘤位于腎臟周邊的非中央型T1 期腎腫瘤，臨床分期為cT1-T2N0M0，無遠處轉移患者。（3）非孤立腎腎腫瘤患者；（4）能夠耐受手術患者。排除標準：（1）患有精神類疾病或老年癡呆癥患者。（2）患有嚴重的心肺功能疾病、出血性疾病以及肝腎功能障礙，既往有腹膜后手術史患者。（3）對研究中使用的中藥過敏或者轉為開放性手術患者。（4）反對進入研究組者。本研究經過本院臨床醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有的手術均由同一組醫生完成，采用后腹腔鏡下腎部分切除術。常規建立操作通道，找到腎臟腫瘤，清理腫瘤周圍脂肪組織，充分暴露腫瘤。尋找并充分暴露腎動脈，阻斷腎動脈血供。距離腫瘤邊緣0.5cm沿腎實質表面進行剪切，圍繞腫瘤環形剪開腫瘤周圍的腎實質，將腫瘤完整切除?？p合創面，恢復腎動脈血供。口服厚樸排氣合劑組，采用術前6h口服糖鹽水50ml及厚樸排氣合劑50ml（組成成分：厚樸、枳實、大黃、木香），術后6h后即可進厚樸排氣合劑，然后過渡至普食組，在身體條件允許的情況下，爭取先床上活動，再過渡至下床活動?？焖倏祻徒M圍手術期的措施依據快速康復外科理論，包括不放置胃管、術前6h口服糖鹽水100ml，術后6h即可進清水50ml，其他和厚樸排氣合劑組相同。對照組采用術前6h禁食禁水，術后第2天可進清水50ml，然后過渡到普食組，其他和厚樸排氣合劑組相同。對三組患者的術后腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、首次肛門排便時間等指標進行對比分析，從而評價厚樸排氣合劑在后腹腔鏡腎部分切除術圍手術期應用的臨床價值。

1.3 療效判定和觀察指標 體征：腸鳴音：術后6h，每隔1h，連續聽診腹部3min，腸鳴音正常（4～5次/min）。記錄術后肛門排氣時間和肛門排便時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件。計量資料以（s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者各項術前指標比較 厚樸排氣合劑組中男19例，女12例；快速康復組中男22例，女9例；對照組中男 20 例，女 11 例。三組年齡、性別、體重指數（BMI）、術前血紅蛋白（HB）、尿素（Urea）、肌酐（Cr）的指標均無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者各項術前指標比較（

表1 三組患者各項術前指標比較（

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2.2 三組患者術后胃腸道恢復指標比較 見表2。

表2 三組患者術后胃腸道恢復指標比較（

表2 三組患者術后胃腸道恢復指標比較（

注：與對照組比較，*P＜0.01

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2.3 不良反應 術后定期監測患者的肝腎功能，觀察惡心嘔吐、腹瀉等不良反應，無一例發生肝腎功能不全，無術后腹瀉，僅有1例老年患者厚樸排氣合劑口服后產生惡心反應，未發生嘔吐，追問病史，既往有過胃炎病史，靜脈滴注護胃藥后好轉，仍然在本次研究中。

3 討論

腎細胞癌（RCC）簡稱為腎癌，是起源于腎實質泌尿小管上皮系統的惡性腫瘤。腎癌占成人惡性腫瘤的2%～3%，各國或各地區發病率不同，發達國家發病率高于發展中國家［1］。絕大多數腫瘤發生于一側腎臟，常為單個腫瘤，且腫瘤多位于腎臟上、下兩極，瘤體大小差異較大，直徑平均7cm，常有假包膜與周圍腎組織相隔［2］。

腎癌的診斷主要依靠影像學，綜合影像學檢查結果，評價臨床分期（cTNM分期），根據cTNM分期初步制定治療方案。局限性腎癌在2010年版AJCC的TNM分期中是T1-T2N0M0期的腎癌，臨床分為Ⅰ、Ⅱ期。外科手術是局限性腎癌首選治療方法，傳統腎癌治療方法為根治性腎切除術。是否保留腎單位手術，取決于腫瘤大小、位置、患者情況、手術情況及醫生經驗等。隨著影像學技術的進步、腎血管解剖知識的積累、腹腔鏡技術的改進，保留腎單位手術，即腹腔鏡下腎部分切除術（LPN），在國內開展已經非常成熟［3-4］。

自2001年丹麥外科醫生Wilmore DW和Kehlet H［5］提出快速康復概念以來，因其核心內容即在外科領域的手術治療過程中便有較為深入的應用?？焖倏祻屯饪疲‥RAS）是指將麻醉、外科、護理、中醫中藥等多學科協作診治模式的循證醫學證據整合在一起的針對圍手術期處理的新理念，其目的在于減輕患者生理及心理的手術創傷應激反應，減少術后并發癥，促進術后康復，降低再入院風險及死亡風險，同時降低醫療費用，目前在臨床上越來越普及。腹腔鏡微創技術是符合快速康復理念的一種成熟的技術操作，在完整切除腫瘤、盡可能保護功能的前提下，盡量減少手術對人體的應激反應，加速術后康復。

西醫的胃腸道功能紊亂，祖國傳統醫學辨證為胃腸氣滯證。祖國傳統醫學認為，腹部脹滿不適或自覺腹內氣體竄行，腹部膨隆，無排氣、排便，腹無壓痛，腹皮柔軟，舌質淡，舌苔薄白或薄膩，脈弦乃氣滯之證?！端貑枴り庩枒蟠笳摗氛f：“濁氣在上，則生瞋脹”，是指胃氣虧虛，失于降濁，濁陰不降，必然阻滯中焦，則中焦氣機壅滯而不暢，故可見腹部脹滿。

手術乃金創所傷（如腹部手術損傷、麻醉、應激及術后鎮痛技術），術后，六腑主氣血、經脈主調暢、脾主運化、肝主疏泄、胃腸主升降的功能均遭一定破壞，且大多手術患者本身存在濕熱、痰瘀和食積壅滯六腑的病理機制，導致腹部手術后患者氣滯、血瘀、濕阻，郁而化熱，而致瘀滯不通。這些主要病因或互為因果或相兼為患，致使脾氣壅滯，胃氣失降，大腸傳化失司，腸腑氣機不暢，故可見腹痛腸道閉塞，胃腸內容物不能順利下行而上逆，故可見嘔吐，清氣不能上升，濁氣不能下降，大便和腸氣不能排出，故可見便閉梗阻不能解除。

厚樸三物湯出自張仲景的《金匱要略》，痛而閉者，厚樸三物湯主之，方中使用的是厚樸、枳實、大黃。厚樸排氣合劑是在厚樸三物湯的基礎上，再添木香組成。其中厚樸行氣消脹、燥濕除滿為君藥；大黃瀉熱通便、蕩滌腸胃，助厚樸消除積滯，行氣散結消痞，木香行氣止痛共為佐使，諸藥共奏行氣導滯，促進胃腸蠕動之功?，F代藥理學證明，厚樸有顯著抑制胃酸分泌和抗潰瘍作用，還具有抗菌、鎮靜中樞神經、肌肉松弛等功用［6］；大黃活血化瘀、改善微循環，促進腸蠕動，得益于其能夠興奮結腸的電活動，抑制腸道內細菌移位和毒素吸收，同時具有良好的止血功效［7］；木香具有調節胃腸運動，抗消化性潰瘍，抗腹瀉和抗炎作用［8］；枳實能夠破氣除脹、消積導滯，因其加強胃腸道平滑肌的收縮，從而對消化產生一定的促進作用，而且為治療胃腸動力障礙性疾病如功能性消化不良、機械性腸梗阻等病證提供了現代科學的實驗依據［9］。

本資料中，厚樸排氣合劑組患者的腸鳴音恢復時間較對照組明顯縮短，肛門排氣時間及排便時間較對照組提前，差異均有統計學意義（P＜0.01），說明厚樸排氣合劑對于后腹腔鏡腎部分切除術后的胃腸道功能恢復有效；厚樸排氣合劑與快速康復組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但平均時間較快速組均有所提前，說明厚樸排氣合劑能夠為術后快速康復提供多一個選擇。術后1個月內定期監測患者的肝腎功能，無一例發生服用厚樸排氣合劑后出現肝腎功能不全的病例，未增加患者術后腹瀉的發生率，僅有1例有胃炎病史的患者口服后產生惡心嘔吐反應，說明在成人的后腹腔鏡下腎部分切除術后相對安全。

綜上所述，厚樸排氣合劑應用于后腹腔鏡腎部分切除術，患者術后胃腸道功能恢復時間明顯提前，進食的時間明顯提前，未增加術后并發癥及不良反應的發生，明顯的減輕了手術對患者帶來的不良影響，并且發揮了祖國傳統醫學的優勢，為促進患者后腹腔鏡術后的胃腸道功能快速康復提供一種方法，值得推廣。