早期、延期手術治療新生兒壞死性小腸結腸炎對預后及腸梗阻風險的影響

張桂花 賈雁平 陳鋒 莊太平

新生兒壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）為新生兒常見消化系統急癥，主要表現為小腸、結腸廣泛性出血壞死。該病多見于早產兒與極低體重兒，發病率1%～7%［1］。國外報道［2］NEC病死率高達10%～30%，尤其是早產兒病死率更高。目前的研究顯示［3］，多數NEC經內科保守治療可治愈，部分患兒仍病情進展，約20%～60%的NEC患兒需行外科手術，術后常伴發腸狹窄、腸梗阻等并發癥［3］。臨床普遍認為［4］，腸壁全層壞死但尚未穿孔時是最佳手術時機，可通過去除壞死腸管，減少毒素吸收、減輕腹腔感染。但該時機難以把握，臨床通常根據消化道出血、腹部包塊、腸鳴音消失等指征輔助判斷腸壞死與穿孔情況。本研究以60例新生兒壞死性小腸結腸炎患兒為例，觀察早期、延期手術治療新生兒壞死性小腸結腸炎對預后及腸梗阻風險的影響，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取海口市婦幼保健院2015年1月至2017年2月收治的60例新生兒壞死性小腸結腸炎患兒，按隨機數字表法分為A組與B組，各30例。A組男18例、女12例；胎齡31～39 w，平均（35.62±2.10）w；體重2～4 Kg，平均（2.82±0.31）Kg；出生時間2～34 d，平均（14.41±5.01）d。B組男16例、女14例；胎齡31～38 w，平均（35.17±2.05）w；體重 2～4 Kg，平均（3.01±0.42）Kg；出生時間3～31 d，平均（14.89±6.22）d。兩組基線資料的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）符合《兒科學》［5］中NEC診斷標準，經腹部平片、B超等檢查確診；（2）依據修正的Bell-NEC標準分期屬ⅡB期，腸道廣泛病變無法確認手術切除范圍；（3）檢查及隨訪資料完整；（4）研究獲醫院倫理委員會批準，患兒家屬對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并先天性心臟疾病者；（2）合并先天消化道畸形者。

二、手術方法

兩組均采取腸內置管外引流術，其中，A組采取早期手術（確診后立即采取手術），B組采取延期手術（先行保守治療，保守治療無效后再行手術）。（1）保守治療：包括禁食、抗感染、胃腸減壓、營養支持等。（2）腸內置管外引流術：在距回盲部15 cm左右處的腸壁上作長度約為1.5 cm的切口，用吸引器吸引空腸腔內的糞便及淤血。經切口處放入引流管（蘑菇頭18號），荷包縫合固定腸管，引流管經腹壁切口引出。充分清洗腹腔，常規留置引流管，并在腹腔上做長度約為5 cm切口將其引出后縫合。術后積極給予內科治療，包括抗生素與營養治療，期間嚴密觀察患兒情況并確保引流通暢。術后7～10 d，若病情及生命體征穩定或好轉，再行開腹手術觀察，若腸管顏色恢復肉色則行一期腸吻合術；若仍殘留病變，則先切除病變腸管，再行腸吻合術或腸造瘺術。術后2個月左右再行腸閉瘺術。

三、觀察指標

（一）短期預后

比較兩組預后，結果分為治愈及進展為Ⅲ期。進展為Ⅲ期的患者為再次采取手術治療后治愈或死亡。

（二）并發癥發生情況

記錄兩組手術期間并發癥發生情況，包括感染性休克、敗血癥、腹膜炎、腸穿孔、代謝性酸中毒，比較兩組并發癥總發生率。

（三）隨訪結果

術后對兩組患兒進行6個月隨訪，比較隨訪期間排便異常、不完全腸梗阻發生率及總發生率。測定兩組患兒隨訪結束時的體重。

四、統計學分析

結 果

一、預后的比較

A組治愈27例（90.00%），另外3例死亡。B組經保守治療治愈18例（60.00%），另外12例患兒病情惡化至Ⅲ期；其中，5例未及手術死亡，7例接受手術治療；接受手術治療的患兒死亡3例、4例術后治愈。B組總死亡率為26.67%（8/30），高于A組的10.00%（3/30），但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組短期預后的比較（例數，%）

二、并發癥發生率

B組12例保守治療失敗的患者中發生腹膜炎3例、感染性休克2例、敗血癥2例、腸穿孔2例、代謝性酸中毒2例。其中，5例因嚴重并發癥而死亡。A組未發生以上并發癥，兩組并發癥發生率的差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

三、隨訪結果

術后對兩組存活患兒進行6個月的隨訪，隨訪方式為電話結合門診復查，隨訪期間未出現失訪情況。術后6個月，A組患兒體重顯著高于B組（P＜0.05）。兩組排便異常發生率的差異無統計學意義（P＞0.05）。A組不完全腸梗阻發生率為18.52%（5/27），顯著低于B組50.00%（9/18)（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組各種并發癥發生率的比較（例數，%）

表3 兩組術后6個月隨訪結果比較（）

表3 兩組術后6個月隨訪結果比較（）

t/χ2值 4.525 0.288 5.860 4.821 P值 0.000 0.840 0.015 0.028

組別 例數 術后6個月體重（Kg） 遠期并發癥（例數，%）排便異常 不完全腸梗阻 總發生率A組 27 7.02±1.15 7（25.93） 5（18.52） 9（33.33）B組 18 5.75±1.02 6（33.33） 9（50.00） 12（66.67）

討 論

新生兒壞死性小腸結腸炎的病因尚不明確，目前考慮可能與胃腸道缺血缺氧有關。有報道稱［6］，多數壞死性小腸結腸炎患兒經內科保守治療達到良好效果，治愈率達80%。但也有資料顯示［7］，Ⅱ期患兒中約有50%保守治療后出現腹膜炎、代謝性酸中毒等并發癥而發展為Ⅲ期，需采取外科手術，部分患兒甚至因錯過最佳手術時機而死亡。

基于此，本研究收集Bell-NEC標準分期屬于ⅡB期的患兒，探討在無法明確手術時機的前提下，早期手術與延期手術的效果的差異，結果顯示，A組治愈率高達90%，遠高于B組的60%，提示早期手術更利于提高患兒存活率。本研究中早期手術的治愈率略高于相關文獻報道［8］，可能與患兒病程較短及手術及時有關。延期手術組中12例患兒病情發展為Ⅲ期，其中5例因發生嚴重并發癥而死亡，另外7例患兒采取手術治療后存活4例。A組總死亡率為10%，低于B組總死亡率的26.67%，但差異無統計學意義，推測與入組病例數偏少有關。另外，早期與延期手術在并發癥方面也有較大差異，早期手術組由于患者手術及時，患兒僅出現嘔吐、腹脹、喂養不耐受等早期表現，而B組患兒由于保守治療導致病情有所耽誤，出現感染性休克、敗血癥、腹膜炎等嚴重并發癥，總發生率高達26.67%，顯著高于A組，是造成B組患兒死亡率升高的原因之一。新生兒壞死性小腸結腸炎為炎癥性疾病，保守治療如無法治愈，則患兒全身狀況會惡化，抗手術打擊能力弱，機體儲備降低，感染加重，在此狀態下即便再行外科手術治療，手術生存率仍不可避免下降［9］。

術后6個月的隨訪結果顯示：A組不完全腸梗阻發生率為18.52%，顯著低于B組50%。證實早期手術可在大幅提高患兒生存率的同時降低術后不完全腸梗阻的發生風險。受到各種原因影響，患兒腸黏膜屏障功能差，細菌在腸腔和腸壁繁殖并產生炎癥介質，破壞腸粘膜而導致腸壁損傷，最終引起腸壞死及穿孔。腸內置管外引流可去除壞死腸管，減少毒素吸收、減輕腹腔感染，使患兒的腸道病變處于早期，同時具有損傷小、腹腔滲出少、術后恢復好等優點，患兒術后腸狹窄概率低，腸粘連減少，使得術后腸梗阻發生風險減?。?0-11］。目前普遍認為［12-13］，全身狀態良好、腸道病變呈局限性或單純穿孔、腹腔未見嚴重污染的患兒可行腸切除腸吻合術并腹腔沖洗引流術。而腸管廣泛病變或多處穿孔的患兒，需腸外置24 h后行腸管造瘺，并于2～3個月后行閉瘺術［14］。其中，腸管廣泛病變且無法確定切除范圍是目前術中最棘手的情況，以往多采取腸造瘺術或腸外置術，24 h后再次手術，重新檢查可疑腸管的生機以確定腸管的切除范圍［15］。但目前相關研究顯示［16］，該術式術后存活率低，僅41.7%左右。本研究中兩組患兒均采取腸腔內置管外引流術，不論是早期或是延期手術，治愈率均高于41.7%。早期手術使病情得到控制的患兒，因其術后恢復快、利于營養吸收，故隨訪6個月的體重明顯更高，這對于新生兒的發育非常重要。

綜上所述，腸內置管外引流術治療新生兒壞死性小腸結腸炎可引流并減張腸管，減少腸內毒素吸收，并避免切除過多的腸管，取得良好預后，且早期手術可進一步減少并發癥，提高存活率，降低術后腸梗阻風險，值得推廣。