老年人能否用他汀類藥物預(yù)防冠心病（一）

文/中日醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師 柯元南 圖片提供/壹 圖

高膽固醇血癥，特別是低密度脂蛋白顆粒中的膽固醇是冠心病、腦血管病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的主要危險(xiǎn)因素，可以說(shuō)沒(méi)有膽固醇就沒(méi)有動(dòng)脈粥樣硬化。降低血中的總膽固醇(TC)或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，就可以降低動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)。目前，他汀類藥物是降低LDL-C的主要藥物，在心腦血管病防治中已經(jīng)廣泛應(yīng)用。研究人員對(duì)我國(guó)31個(gè)省市90 395名18歲以上成年人的流行病調(diào)查顯示，60歲以上老年人血清TC水平明顯高于45～59歲中年人，而45～59歲中年人則又高于18～44歲青年人。從中可以看出，血清TC水平隨著年齡的增長(zhǎng)而升高。因此，出于心腦血管病防治的需要，在老年人群中有必要將血膽固醇水平降下來(lái)。但是，有些人存有這樣的疑問(wèn)：老年人應(yīng)用他汀類藥物是否同樣有效？是否安全？

他汀類藥物防治心腦血管病是否有效？

心腦血管病的預(yù)防分為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防是指有心血管病危險(xiǎn)因素，但是還沒(méi)有患心腦血管病的人，通過(guò)控制危險(xiǎn)因素防止發(fā)生心腦血管病。目前公認(rèn)的比較重要的心腦血管病危險(xiǎn)因素有：年齡(男45歲，女55歲)、吸煙、體重指數(shù)(BMI)28(公斤/米2)、高血壓、糖尿病、低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.04mmol/L(40mg/dl)、早發(fā)缺血性心血管病家族史等。所謂的心腦血管病二級(jí)預(yù)防是指已經(jīng)有心腦血管病的患者，如何通過(guò)控制危險(xiǎn)因素和對(duì)疾病的治療等綜合措施，防止心腦血管病的再次發(fā)作。所以，二級(jí)預(yù)防屬于“亡羊補(bǔ)牢”，而一級(jí)預(yù)防則是“治未病”。顯然，一級(jí)預(yù)防屬于真正意義上的預(yù)防，效果更好。但是二級(jí)預(yù)防涉及的人群更大，進(jìn)行預(yù)防的難度也更大。

近20多年來(lái)，他汀類藥物在心腦血管病預(yù)防中的應(yīng)用有許多大規(guī)模隨機(jī)雙盲臨床研究，有充分的證據(jù)證明其在心腦血管病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中的有效性和安全性。這些研究都是針對(duì)所有成年人的，很少有單獨(dú)針對(duì)老年人的臨床研究。但是，這些研究都入選了相當(dāng)數(shù)量的老年人。這些研究的老年人亞組分析結(jié)果顯示，與總?cè)巳旱慕Y(jié)果是一致的。因此，可以得出他汀類藥物對(duì)老年人心腦血管病的預(yù)防同樣安全有效的結(jié)論。

1.他汀類藥物用于老年人心腦血管病一級(jí)預(yù)防的證據(jù)

“盎格魯斯堪的納維亞心臟結(jié)局研究(降脂部分)”(ASCOT-LLA)是一項(xiàng)關(guān)于心腦血管病一級(jí)預(yù)防的研究，共入選了10 305例高血壓合并包括高脂血癥在內(nèi)的至少3個(gè)心血管病危險(xiǎn)因素的患者，將其中6570 例60歲以上的老年人隨機(jī)雙盲分為兩組，一組患者在控制血壓的同時(shí)每日聯(lián)合使用10毫克阿托伐他汀，而另外一組患者僅控制血壓不用阿托伐他汀，平均隨訪3.3年。結(jié)果顯示，使用阿托伐他汀組的患者主要終點(diǎn)事件(致死性和非致死性卒中)、總心血管事件和總冠脈事件顯著下降36%。

另一項(xiàng)“瑞舒伐他汀預(yù)防C-反應(yīng)蛋白增高的男性和女性的血管事件”研究(JUPITER研究)，其中有5695例平均年齡75歲的無(wú)心血管病老年亞組，隨機(jī)雙盲分組，每日給予瑞舒伐他汀20毫克或安慰劑，平均隨訪5年，結(jié)果瑞舒伐他汀組主要終點(diǎn)事件比安慰劑組降低了39%。

還有一項(xiàng)“使用他汀與否對(duì)美國(guó)退伍軍人死亡率的比較研究”，匯總了約150萬(wàn)人的資料，平均年齡67歲(其中46.4%的人年齡超過(guò)70歲)，服用何種他汀類藥物不限，隨訪1～5年。結(jié)果顯示，采用他汀類藥物治療組的患者與未采用他汀類藥物治療的患者相比較，死亡率下降了46%。

“日本成人降低膽固醇一級(jí)預(yù)防研究”(MEGA)對(duì)60歲以上女性亞組分析顯示，高膽固醇血癥、無(wú)冠心病或卒中病史患者，在飲食干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合普伐他汀(每日10～20毫克)治療，可以明顯降低冠心病和卒中風(fēng)險(xiǎn)，而且較60歲以下女性降低得更明顯。

他汀類藥物用于心腦血管病一級(jí)預(yù)防的老年亞組研究有效的證據(jù)還有很多。這些研究證據(jù)都證明，他汀類藥物可以明顯降低老年人心腦血管病的患病率、死亡率和心腦血管事件的發(fā)生率。但是目前還缺少專門為80歲以上老年人設(shè)計(jì)的他汀類藥物防治心腦血管病的臨床試驗(yàn)證據(jù)。

2.他汀類藥物用于老年人心腦血管病二級(jí)預(yù)防的證據(jù)

一項(xiàng)在北歐進(jìn)行的“斯堪的納維亞辛伐他汀存活研究”(4S研究)的老年亞組分析顯示，辛伐他汀每日20～40毫克，可以降低高膽固醇血癥老年冠心病患者的全因死亡率、冠心病病死率、主要冠脈事件及腦血管事件，其獲益和不良反應(yīng)與60歲以下人群相似。

在“心臟預(yù)防研究”(HPS研究)中一共入選了20 536例冠心病、外周血管病及糖尿病患者，其中老年患者5806例，每日隨機(jī)服用辛伐他汀40毫克或服用安慰劑，隨訪5年。結(jié)果顯示，辛伐他汀可以使75～80歲老年患者全因死亡率降低14.7%、心血管事件減少25.0%。其結(jié)果與較年輕的亞組相似。

“普伐他汀對(duì)老年人風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性研究”(PROSPER研究)是一項(xiàng)專門為老年人設(shè)計(jì)的前瞻、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，共入選5804例年齡70～82歲(平均75歲)有冠心病或危險(xiǎn)因素的老年人，經(jīng)過(guò)平均3.2年、每日40毫克普伐他汀的治療，主要終點(diǎn)事件(冠心病死亡、非致死性心梗或卒中)降低15%，冠心病死亡和非致死性心肌梗死降低19%，但是全因死亡率未降低，癌癥死亡率及新發(fā)癌癥增加。經(jīng)過(guò)更長(zhǎng)期8.6年的延長(zhǎng)隨訪，冠心病死亡和冠心病再入院率降低，卒中及全因死亡率未降低，癌癥風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有增加。

我國(guó)專業(yè)人員進(jìn)行的“中國(guó)冠心病二級(jí)預(yù)防研究”(CCSPS)入選4870例有心肌梗死病史的患者，隨機(jī)服用血脂康膠囊(內(nèi)含洛伐他汀10毫克)或安慰劑，平均隨訪4年，對(duì)其中60～75歲老年人亞組2550例分析顯示，血脂康組總死亡率降低35%、冠心病病死率降低34%，不良反應(yīng)的發(fā)生率與安慰劑組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

瑞典的一項(xiàng)注冊(cè)研究對(duì)14 907例80歲以上的基線心肌梗死住院患者隨訪顯示，他汀類藥物治療可降低全因死亡率及心血管病死亡率，不增加癌癥死亡率。

涉及老年人用他汀類藥物進(jìn)行心腦血管病二級(jí)預(yù)防的研究還有很多，絕大多數(shù)均顯示，獲益和安全性與較年輕的患者相似。(待續(xù))