公立醫院理事會型法人治理結構建設的理論與實踐△

陸 曙，謝壽坤，張文偉，黃曉陽，邱東民，楊紅飛，過 憶*

（1無錫市中醫醫院院長辦公室；2無錫市衛生和計劃生育委員會，江蘇 無錫 214000）

為了實現新醫改目標，我國各地相繼展開公立醫院法人治理改革，并出現多種法人治理模式。根據治理主體不同，可將公立醫院治理模式劃分為：內部治理型、行政分權型，理事會型及董事會型四類［1，2］。對不同類型的法人治理結構改革模式進行深入研究和剖析后，目前有些學者比較推崇理事會型治理模式［3，4］。該模式在產權不變的基礎上，通過設立理事會來管理公立醫院，權責制度明確，實現出資人和經營者之間的兩權分離，明確界定出資者和經營者間的責、權、利。通過管辦權利的分離，醫院可進行自主經營，醫院運營效率顯著改善。醫院可實現多方利益相關者參與管理，建立起較為完善的決策、執行、監督和激勵等內部法人治理機制，將有望從根本上解決我國公立醫院治理長期存在的出資人缺位、治理結構不完善、高管激勵效率低等問題，進而使公立醫院的運行更加統一、規范、標準化。

1 我院法人治理結構改革的基礎條件

無錫市中醫醫院為三級甲等中醫醫院，醫院2013年整體遷建并按區域性核心醫院標準組建，編制床位1 200張，于2013年9月建成啟用。2005—2015年間，按照政事分開、管辦分離的原則，無錫市成立了無錫市醫院管理中心，醫院受醫院管理中心直接管理，實施法人托管制，醫院在托管制改革方面積累了一定的基礎。2016年12月，根據無錫市機構編制委員會辦公室文件《關于確定事業單位法人治理結構建設和信用等級評定試點單位的通知》（錫編辦〔2016〕106號），我院列為無錫市事業單位法人治理結構建設試點單位。醫院隨即開始籌劃理事會型法人治理結構研究，2017年6月獲得了江蘇省衛生計生委公立醫院綜合改革立項指導課題，12月通過結題驗收。江蘇省中醫藥局向國家衛計委推薦我院為“全國健全現代公立醫院管理制度示范醫院”。

2 主要做法

2.1 理事會型法人治理結構改革理論框架的建立

2.1.1 理事會型法人治理結構必須加強黨的領導。①堅持黨委總攬全局協調各方：醫院、主管部門黨委要把公立醫院黨建工作擺上重要位置，加強黨組織對公立醫院的政治、思想和組織領導，保證法人治理結構建設堅持正確方向。②堅持黨組織的政治核心作用：公立醫院黨組織要認真履行黨章和有關規定，落實管黨治黨依法辦院主體責任，按照參與決策、推動發展、監督保障的要求，會同理事會做好本醫院工作。③堅持黨管干部黨管人才原則：健全“雙向進入、交叉任職”配備方式，黨組織領導班子成員按照章程進入理事會和管理層，理事會和管理層中的黨員領導人員按照黨內有關規定進入黨組織領導班子。黨組織要在選人用人中發揮領導和把關作用，履行把握選人用人條件、提出建議人選、組織推薦考察或公開選聘、研究任用、加強管理監督、培養后備人才等職責。④切實加強和改進醫院黨的建設：公立醫院黨組織要全面加強思想、組織、作風、制度、反腐倡廉建設，充分發揮戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，充分調動廣大職工群眾支持改革、參與改革的積極性。

2.1.2 理事會的組建要符合規范。理事會是法人治理結構改革后公立醫院的決策機構，一般可由7～13名理事構成，人數為奇數，其中理事長1人。理事分執行理事、職工理事和外部理事，外部理事應占多數。首屆理事會應由舉辦單位（市衛生計生委）負責組建。理事長、黨組織書記一般應由同一人擔任。理事長不是中共黨員的，應配備專職黨組織書記，專職黨組織書記須為執行理事。理事長一般登記為法定代表人。

2.1.3 法人治理結構改革需要建立健全執行機構（管理層）。管理層是理事會的執行機構，對理事會負責，定期向理事會報告工作。管理層由院長、副院長、總會計師等組成，實行聘任制，聘期一般不超過本屆理事會任期。院長由理事長根據黨組織推薦提名或公開選聘，理事會表決、聘任，報舉辦單位備案。副院長、總會計師等管理層其他人員由黨組織研究，院長提名，理事會表決、聘任。

2.1.4 理事會型法人治理結構應設立監事會。監事會是公立醫院監督機構，對理事會決策和管理層執行理事會決策情況進行監督，對醫院財務資產、運營進行監督，對醫院理事會及管理層履職行為進行監督。一般由3或5名監事構成，由出資人代表、相關專業人士等外部監事和職工監事組成，外部監事占多數，監事會主任由舉辦單位在監事中選任。監事會按照法律、法規和醫院章程履行職責。監事會會議一般每半年召開一次，三分之二以上的監事出席方可舉行。

2.1.5 依法制定章程及有關制度。公立醫院應結合各自實際制定章程，體現專業特色。章程應當明確提出加強黨的領導和黨的建設的具體要求，明確醫院基本情況、醫院的法人治理結構和組織框架，理事會、管理層、監事會的職責、構成、權利義務、產生方式和議事規則，以及內部決策運行機制和章程的修訂、解釋權屬等內容。公立醫院還要按照法人治理結構建設要求，構建科學規范、運行有效的制度體系。

2.1.6 完善監管體系。各級有關部門要落實監管責任，加強對公立醫院的事中事后監管。建立健全政府監管和社會監督相結合的多層次、全方位外部監督機制。

2.2 理事會型法人治理結構相關配套改革的實施

2.2.1 構建新型績效薪酬分配體系。無錫市中醫醫院自2016年開始探索建立現代公立醫院績效考核體系，逐步破除原有的“大收減大支、結余提成分配”模式，以“三維、三定、五點一線”為績效體系設計原則，以工作量與效率、控制成本結余率、基于《公立中醫醫院績效考核評價指標》的綜合考核目標為三維考核依據，引入“RBRVS”［5］法和“護理時數”概念，對臨床科室、醫技科室、行政等科室進行更加科學、準確的績效考核分配方式。2017年醫院對脊柱科、治未病科、康復科進行了試點核算工作，下一步擬全院推廣。

以脊柱科為例：在實施RBRVS績效考核體系后，當年第四季度業務總收入明顯上升，西成藥占比下降，手術費占比、治療費（含中醫藥特色治療），醫生人均績效等增加。科室運行效率效益及運營結構均得到明顯優化，醫生勞動價值得以更好體現，一定程度上提升了科室技術實力，節約成本，提高效益，提高了職工待遇。

2.2.2 進行事業單位去行政化嘗試。在實施新職工上崗前培訓、人事檔案代理制、技術職稱評聘分開制等制度的基礎上，創新人員編制管理，率先實施內部去行政化和備案管理機制。在2017年管理干部聘任工作中，在藥學部班組長、護士長助理等管理崗位上首次聘用4名編外人員，繼續加大編外人員評先評優力度，打破身份界限，調動編外員工積極性，提高員工獲得感。

2.2.3 探索構建緊密型醫療聯合體。建立醫聯體是推動醫療資源的優化配置，推進分級診療、雙向轉診、上下聯動的有效手段，也是控制醫藥費用、提高醫療服務能力、改進醫院服務質量的重要措施。

目前我院已與無錫市濱湖區中醫醫院、濱湖區轄區內五家社區衛生服務中心建立了區域性醫療體，制定了相關章程，優化了部分流程，為進一步構建緊密型醫療體創造條件。同時還在市衛計委的指導下與無錫市紅十字會中醫醫院這一民辦非企性質的醫療機構建立中醫醫聯體協作關系，探索公立醫院與社會力量共同辦醫的思路。

3 體 會

3.1 法人治理結構是建立現代醫院制度最核心的組織架構

公立醫院法人治理結構改革是創新公立醫院體制機制的關鍵任務之一，是維護公立醫院公益性的重要制度保障［6］，法人治理結構具有制度和契約上的內在規定性，通過在公立醫院建立法人治理結構，出資人（政府）通過對出資者與經營者職責、權利和義務的法律規范的制定和制度安排，使得經營者（公立醫院以及公立醫院管理者）在日常經營中能夠實現自己的意愿以及預定的契約目標。

3.2 保障了現代公立醫院黨組織的領導核心作用

在理事會的產生程序、理事長的產生方式，規定了醫院黨組織領導班子成員應當按章程進入醫院管理層或通過法定程序進入理事會。明確在決策程序上，公立醫院發展規劃、“三重一大”等重大事項，以及涉及醫務人員切身利益的重要問題，要經醫院黨組織會議研究討論同意，保證黨組織意圖在決策中得到充分體現。這些組織設計，從人員組成、議事流程、決策程序等方面，保障了現代公立醫院黨組織的領導核心作用。

3.3 現有醫療發展制度與理事會型法人治理結構改革之間尚存在深層次的矛盾需要解決

2017年7月國務院辦公廳《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（國辦發〔2017〕67號）明確提出：資產多元化、實行托管的醫院以及醫療聯合體等，可在醫院層面成立理事會。以我院這種以政府為單一出資方的公立醫院，只有當政府托管或組建醫聯體的情況下，才能在醫院層面成立理事會。因此，必須在地方黨委、政府由上而下的指導和政策支持，明確醫院的辦院方式、理事會的組建程序和人員構成、明確公立醫院黨委書記與理事會、黨委書記與院長、黨委與理事會的責、權、利，公立醫院才能進行理事會型法人治理結構的改革。山東青島市在推進公立醫院法人治理結構建設中，由市委組織部牽頭，市編辦、市發改委、市財政局、市人社局、市衛生計生委聯合參與，說明地方黨委政府在公立醫院改革、法人治理結構建設中的至關重要的作用。

3.4 利益相關者的關系必須界定清楚

公立醫院法人治理結構改革的實質是對各方權利和責任的再分配過程。目前，由于政府在醫療衛生領域的職責以及各相關部門的責任不明確，各部門在不同程度上存在逐利行為，往往注重對資源的控制，而缺乏對公共利益的關注，各部門存在難以舍利的心態，成為公立醫院改革的最大障礙。因此，要合理構建公立醫院法人治理結構，必須理順各主體的關系，明確界定醫院所有權、決策權、經營權、監督權等，明確各相關主體的角色和立場，為醫院改革打下良好的基礎。

由于制度的制約和時間上的限制，我院理事會型法人治理結構進行了初步的理論和實踐探索，實施過程中也產生了一些問題。下一步要在市深化醫藥衛生體制改革領導小組的指導下，明確我院是資產多元化、實行托管的醫院還是醫療聯合體，然后才能在市編辦、人社、衛生等行政部門的指導下，由舉辦單位組建首屆理事會，明確理事會的職責、權限，讓理事會能在醫院管理和經營中真正承擔其任務、發揮其作用。