飲食干預對阿侖膦酸鈉治療2型糖尿病合并骨質疏松患者骨鈣素及骨密度的影響

鄭香華+王俊

[摘要] 目的 探討飲食干預對阿侖膦酸鈉治療2型糖尿病合并骨質疏松患者骨鈣素（BGP）和骨密度（BMD）的影響。 方法 選取2型糖尿病骨質疏松癥患者80例，隨機分為干預組和對照組。兩組均予降血糖或胰島素注射液以維持血糖濃度，治療前檢測血鈣濃度，對于低鈣血癥患者予以鈣劑治療及阿侖膦酸鈉70 mg口服，1片/次，每周1次，空腹用溫開水送服。對照組患者予常規飲食，干預組患者予系統飲食干預。觀察并比較兩組患者治療前及治療3個月后的BGP和BMD水平的變化及疼痛評分（VAS）的變化。 結果 兩組患者治療前BGP和BMD比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療3個月后，兩組患者BGP和BMD水平較治療前明顯升高，且觀察組較對照組改變更明顯（P<0.05）；同時兩組患者的VAS評分較治療前明顯降低，且觀察組較對照組改善更明顯（P<0.05）。 結論 2型糖尿病合并骨質疏松患者在應用阿侖膦酸鈉的同時配合合理的飲食干預，有利于提高骨密度及骨鈣素水平，減輕患者的疼痛癥狀。

[關鍵詞] 飲食干預；2型糖尿病；骨質疏松；骨密度；骨鈣素

[中圖分類號] R580；R587.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）35-0011-04

2型糖尿病是常見病和多發病之一，長期血糖控制不佳可并發骨質疏松。隨著糖尿病發病率逐年增加，糖尿病合并骨質疏松越來越常見，文獻報道約50%糖尿病患者可發生骨質疏松[1]。糖尿病合并骨質疏松患者隨著病程的延長會出現骨代謝的變化，骨吸收增加，骨形成減低及骨密度的改變。其中，骨鈣素是骨骼分泌的一種可以直接參與人體血糖調節的激素，在糖尿病導致的骨代謝紊亂及糖尿病合并骨質疏松中具有重要作用[2]。目前臨床研究發現阿侖膦酸鈉用于糖尿病骨質疏松癥有較好的療效，可調節血糖水平，減少全身骨疼痛癥狀，減少骨質丟失和提高骨密度[3]。2型糖尿病骨質疏松癥患者除了藥物治療外，飲食調節及干預也是重要環節之一。本研究旨在探討飲食干預對阿侖膦酸鈉治療2型糖尿病合并骨質疏松患者的骨鈣素（BGP）和骨密度（BMD）的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2014年1月我院收治的2型糖尿病骨質疏松癥患者80例。納入標準：（1）2型糖尿病的診斷符合1999年WHO的診斷標準、骨質疏松的診斷符合1994年WHO的診斷標準；（2）骨密度（BMD）：SD≤-2.5為骨質疏松。排除標準：（1）嚴重的心、肝、腎等重要臟器功能障礙、甲狀腺和甲狀旁腺疾病、風濕性疾病；（2）3個月內均未服用雌激素、孕激素、大量鈣劑、降鈣素、氟化物、二磷酸鈉等藥。采用隨機數字表分為干預組和對照組，每組各40例，兩組患者性別、年齡、病程、文化程度、體質指數等比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組均予降血糖或胰島素注射液以維持血糖濃度，治療前檢測血鈣濃度，對于低鈣血癥患者予以鈣劑治療（牡蠣碳酸鈣咀嚼片，規格：25 mg/片，批號111009）及阿侖膦酸鈉（商品名：福善美，規格：70 mg/片，批號110923）70 mg口服，1片/次，每周1次，空腹用溫開水送服。對照組患者予常規飲食，干預組患者予系統飲食干預。具體內容如下：①熱量平衡：控制全日總熱量，總熱量不僅包括主食，還包括副食、烹調油、零食等。每天進食主食的量應控制在200～400 g為宜。②營養素平衡：主食應占總熱量的55%，蛋白質占總熱量的15%～20%，脂肪占總熱量25%～30%。也就是攝入一定量的牛奶、雞蛋和瘦肉，各種肉食總量<150 g/d[4]。③合理安排餐次：每日3餐的分配是早餐1/5、中餐2/5、晚餐2/5或早、中、晚各占1/3。每日可進食4～6餐，加餐時間可放在兩次正餐間或臨睡前。每餐食量相對固定。④制定科學的食譜：根據患者體重按需制定合理飲食食譜，在盡可能不改變原有飲食習慣的基礎上相對適量增加攝入脂類、蛋白質和碳水化合物，提高飲食中的膳食纖維。⑤低鹽飲食：通常糖尿病患者鈉鹽的攝入與同常人無差異，3 g/d。若患者有輕度或中度高血壓，每天鈉鹽攝入應少于2.4 g；若高血壓和腎病同時存在，應不超過2 g。快餐食品和碳酸飲料會增加鈉鹽的攝入，因此，糖尿病患者限制此類食品的攝入對維持正常的血清鈉水平至關重要。⑥骨質疏松飲食方面的干預：保證充分的鈣攝入，如奶制品[5]。其他如花莖甘藍、卷心菜、大白菜、豆腐、豆類、蝦皮、小魚、種子、堅果等也是良好的鈣質來源。面食和谷類含鈣雖低，但進食較多，也能提供不少的鈣。保證（1～1.5）g/d磷的攝入，維持食物正常的鈣磷比值，保持1∶1或2∶1的水平。補鈣時和共同攝食含維生素D豐富的食物，如肝油、動物肝臟、蛋黃、瘦肉、牛奶等。觀察并比較兩組患者治療前及治療3個月后的BGP和BMD水平的變化及疼痛評分（VAS）的變化。

1.3 觀察指標

1.3.1 BGP及BMD測定 采用放射免疫法測定BGP，采用美國Lunar公司生產的DPX-L型雙能X線骨密度儀測定BMD。

1.3.2 患者的疼痛程度評價 采用視覺模擬疼痛評分（VAS）評估患者的疼痛情況[6]。采用中華醫學會疼痛醫學會監制的VAS卡，分為10個等級，數字越大，表示疼痛強度越大，疼痛評估時用直尺量出疼痛強度數值即為VAS評分。

1.4 統計學方法

應用SPSS12.0軟件進行分析，計量資料以均數±標差（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后BGP和BMD水平測定

兩組患者治療前BGP和BMD比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療3個月，兩組患者BGP和BMD水平較前明顯升高，且干預組較對照組改變更明顯（P<0.05）。見表2。endprint

2.2 兩組患者治療前后VAS評分比較

兩組患者治療前VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療3個月，兩組患者的VAS評分較治療前明顯降低，且干預組較對照組改變更明顯（P<0.05）。見表3。

3 討論

糖尿病合并骨質疏松屬于繼發性，是由于胰島素不足或作用欠佳而引起糖、脂肪、蛋白質及無機鹽代謝紊亂，影響骨組織代謝及調鈣激素或因子失衡所致[7]。糖尿病合并骨質疏松癥早期無任何不適癥狀，隨著病情的加重，臨床上多出現經常性腰、背、髖骨部疼痛，或出現持續性肌肉鈍痛。糖尿病患者合并骨質疏松的發病機制主要為糖尿病患者因長期飲食控制導致骨生長所必需的物質減少，進而導致骨質疏松。以及由于患者胰島素缺乏或胰島素敏感性下降，進而影響骨質的形成和礦化，包括刺激骨膠原的合成，引起骨基質分解，鈣鹽流失，進一步導致骨質疏松。另外，長期高血糖致滲透性利尿，使尿鈣、磷、鎂排出增加，刺激甲狀旁腺素分泌增加，溶骨作用增強；同時，高尿糖阻滯腎小血管對鈣、磷、鎂的重吸收，進而加重骨質疏松[8]。目前臨床對于2型糖尿病合并骨質疏松癥主要針對糖尿病和骨質疏松兩方面的治療，同時合理的飲食干預也具有預防和配合治療的作用。除了應用降糖藥物之外，目前臨床常應用阿侖膦酸鈉治療骨質疏松。阿侖膦酸鈉是一種骨代謝調節劑，為第三代雙磷酸鹽類藥物，可以抑制破骨細胞的活性，促進破骨細胞凋亡，減少骨吸收和減慢骨丟失的速度，抑制破骨細胞活性，并通過成骨細胞間接起抑制骨吸收作用[9]。沈云玲等[10]應用阿侖膦酸鈉治療40例糖尿病合并骨質疏松患者6個月后，患者的疼痛癥狀明顯改善，骨密度值明顯增加，證實對于合并骨質疏松的糖尿病患者應用阿侖膦酸鈉治療效果較好，能夠明顯提高骨質疏松患者的骨密度，改善骨質疏松患者的臨床癥狀。

目前多數糖尿病合并骨質疏松的患者在治療期間未認識到飲食干預的重要性，缺乏營養學知識，對糖尿病及合并骨質疏松的飲食控制一知半解，因而不能采取正確的平衡膳食搭配措施而影響患者病情的控制，因此，對2型糖尿病合并骨質疏松患者在使用藥物阿侖膦酸鈉治療的同時實施有效的飲食營養干預具有重要作用。飲食干預的目的在于盡可能使患者的血糖、尿糖、血脂及骨密度等指標水平恢復或維持正常水平，穩定或改善病情，防止和減緩并發癥的發生[11-13]。本研究主要通過改善患者膳食結構及三餐熱量分布、倡導平衡膳食和健康生活方式，再配合藥物治療才獲得更加理想的治療效果。其中，三大營養素的組成比例要合理，做到總熱量和營養成分適應生理需要。在限制總熱量的前提下，以高碳水化合物、低脂肪、適量蛋白質為宜。食物要多樣化、粗細搭配，提倡高纖維飲食、戒煙限酒、低鹽飲食、少量多餐。本研究結果顯示治療3個月后，干預組患者的BGP和BMD水平升高較對照組改變更明顯，這與張亞娟等[14]報道的觀點是相符的，說明飲食干預輔助藥物治療對于糖尿病骨質疏松患者的骨鈣素及骨密度的改善具有顯著的作用。同時結果顯示治療3個月后，干預組患者的VAS評分降低較對照組改變更明顯，說明在應用阿侖膦酸鈉治療2型糖尿病合并骨質疏松患者的同時配合合理的飲食干預，有利于提高骨密度及骨鈣素水平，減輕患者的疼痛癥狀。我們認為在積極對癥治療的同時，營養師根據患者病情進行有效飲食指導，制定合理飲食計劃，從而有利于促進糖尿病骨質疏松癥患者各項指標恢復或接近正常，達到控制血糖、提高患者生命、生活質量的目的[15，16]。但飲食干預應嚴格執行并長期堅持，使患者充分認識飲食干預的重要性，尤其對肥胖者改善代謝紊亂、防治并發癥、提高患者的生活質量有重要意義。

總之，2型糖尿病合并骨質疏松患者在應用阿侖膦酸鈉的同時配合合理的飲食干預，有利于提高骨密度及骨鈣素水平，減輕患者的疼痛癥狀，值得臨床予以重視。

[參考文獻]

[1] Ippei K，Tom Y，Masahiro Y，et al. Serum osteocalcin level is associated with glucose metabolism and athemsclerosis parmeters in type 2 diabetes mellitus[J]. J Clin Endocrin Metah，2009，94（1）：45-49.

[2] 黃麗芳，榮海欽，季虹，等. 2型糖尿病患者強化治療前后血清骨鈣素的變化[J]. 中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2009，2（4）：237-238.

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[10] 沈云玲，唐海平. 阿侖膦酸鈉治療糖尿病合并骨質疏松40例臨床療效分析[J]. 醫學綜述，2012，18（18）：3108-3109.

[11] 魯梅花. 辛伐他汀對糖尿病骨質疏松患者骨鈣素及骨密度的影響[J]. 山東醫藥，2007，47（19）：129-130.

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[13] 董梅，楊燕，韓弘，等. 老年2型糖尿病髖部骨折患者骨代謝生化指標檢測的意義[J]. 天津醫藥，2010，38（5）：437-438.

[14] 張亞娟，馮秀娟，張惠英. 個體化、量化飲食干預對社區2型糖尿病患者血糖控制的效果評價[J]. 現代預防醫學，2009，（13）：2454-2456.

[15] Kanazawa T，Yamaguchi M，Yamauchi M，et al. Serum undercarboxylated osteoealcin was inversely associated with plasma gucose level and fat mass in type 2 diabetes mellitus[J]. Osteoporas Int，2010，2（1）：1-8.

[16] 杜培培，秦貴軍，李志臻. 2型糖尿病與骨鈣素的關系[J].中國實用醫刊，2011，38（7）：48-49.

（收稿日期：2014-09-02）endprint

2.2 兩組患者治療前后VAS評分比較

兩組患者治療前VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療3個月，兩組患者的VAS評分較治療前明顯降低，且干預組較對照組改變更明顯（P<0.05）。見表3。

3 討論

糖尿病合并骨質疏松屬于繼發性，是由于胰島素不足或作用欠佳而引起糖、脂肪、蛋白質及無機鹽代謝紊亂，影響骨組織代謝及調鈣激素或因子失衡所致[7]。糖尿病合并骨質疏松癥早期無任何不適癥狀，隨著病情的加重，臨床上多出現經常性腰、背、髖骨部疼痛，或出現持續性肌肉鈍痛。糖尿病患者合并骨質疏松的發病機制主要為糖尿病患者因長期飲食控制導致骨生長所必需的物質減少，進而導致骨質疏松。以及由于患者胰島素缺乏或胰島素敏感性下降，進而影響骨質的形成和礦化，包括刺激骨膠原的合成，引起骨基質分解，鈣鹽流失，進一步導致骨質疏松。另外，長期高血糖致滲透性利尿，使尿鈣、磷、鎂排出增加，刺激甲狀旁腺素分泌增加，溶骨作用增強；同時，高尿糖阻滯腎小血管對鈣、磷、鎂的重吸收，進而加重骨質疏松[8]。目前臨床對于2型糖尿病合并骨質疏松癥主要針對糖尿病和骨質疏松兩方面的治療，同時合理的飲食干預也具有預防和配合治療的作用。除了應用降糖藥物之外，目前臨床常應用阿侖膦酸鈉治療骨質疏松。阿侖膦酸鈉是一種骨代謝調節劑，為第三代雙磷酸鹽類藥物，可以抑制破骨細胞的活性，促進破骨細胞凋亡，減少骨吸收和減慢骨丟失的速度，抑制破骨細胞活性，并通過成骨細胞間接起抑制骨吸收作用[9]。沈云玲等[10]應用阿侖膦酸鈉治療40例糖尿病合并骨質疏松患者6個月后，患者的疼痛癥狀明顯改善，骨密度值明顯增加，證實對于合并骨質疏松的糖尿病患者應用阿侖膦酸鈉治療效果較好，能夠明顯提高骨質疏松患者的骨密度，改善骨質疏松患者的臨床癥狀。

目前多數糖尿病合并骨質疏松的患者在治療期間未認識到飲食干預的重要性，缺乏營養學知識，對糖尿病及合并骨質疏松的飲食控制一知半解，因而不能采取正確的平衡膳食搭配措施而影響患者病情的控制，因此，對2型糖尿病合并骨質疏松患者在使用藥物阿侖膦酸鈉治療的同時實施有效的飲食營養干預具有重要作用。飲食干預的目的在于盡可能使患者的血糖、尿糖、血脂及骨密度等指標水平恢復或維持正常水平，穩定或改善病情，防止和減緩并發癥的發生[11-13]。本研究主要通過改善患者膳食結構及三餐熱量分布、倡導平衡膳食和健康生活方式，再配合藥物治療才獲得更加理想的治療效果。其中，三大營養素的組成比例要合理，做到總熱量和營養成分適應生理需要。在限制總熱量的前提下，以高碳水化合物、低脂肪、適量蛋白質為宜。食物要多樣化、粗細搭配，提倡高纖維飲食、戒煙限酒、低鹽飲食、少量多餐。本研究結果顯示治療3個月后，干預組患者的BGP和BMD水平升高較對照組改變更明顯，這與張亞娟等[14]報道的觀點是相符的，說明飲食干預輔助藥物治療對于糖尿病骨質疏松患者的骨鈣素及骨密度的改善具有顯著的作用。同時結果顯示治療3個月后，干預組患者的VAS評分降低較對照組改變更明顯，說明在應用阿侖膦酸鈉治療2型糖尿病合并骨質疏松患者的同時配合合理的飲食干預，有利于提高骨密度及骨鈣素水平，減輕患者的疼痛癥狀。我們認為在積極對癥治療的同時，營養師根據患者病情進行有效飲食指導，制定合理飲食計劃，從而有利于促進糖尿病骨質疏松癥患者各項指標恢復或接近正常，達到控制血糖、提高患者生命、生活質量的目的[15，16]。但飲食干預應嚴格執行并長期堅持，使患者充分認識飲食干預的重要性，尤其對肥胖者改善代謝紊亂、防治并發癥、提高患者的生活質量有重要意義。

總之，2型糖尿病合并骨質疏松患者在應用阿侖膦酸鈉的同時配合合理的飲食干預，有利于提高骨密度及骨鈣素水平，減輕患者的疼痛癥狀，值得臨床予以重視。

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[11] 魯梅花. 辛伐他汀對糖尿病骨質疏松患者骨鈣素及骨密度的影響[J]. 山東醫藥，2007，47（19）：129-130.

[12] 劉杰，苗懿德，高伯山，等. 老年男性2型糖尿病患者骨鈣素調節激素與骨密度改變的關系[J]. 中國骨質疏松雜志，2004，10（4）：456-458.

[13] 董梅，楊燕，韓弘，等. 老年2型糖尿病髖部骨折患者骨代謝生化指標檢測的意義[J]. 天津醫藥，2010，38（5）：437-438.

[14] 張亞娟，馮秀娟，張惠英. 個體化、量化飲食干預對社區2型糖尿病患者血糖控制的效果評價[J]. 現代預防醫學，2009，（13）：2454-2456.

[15] Kanazawa T，Yamaguchi M，Yamauchi M，et al. Serum undercarboxylated osteoealcin was inversely associated with plasma gucose level and fat mass in type 2 diabetes mellitus[J]. Osteoporas Int，2010，2（1）：1-8.

[16] 杜培培，秦貴軍，李志臻. 2型糖尿病與骨鈣素的關系[J].中國實用醫刊，2011，38（7）：48-49.

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2.2 兩組患者治療前后VAS評分比較

兩組患者治療前VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療3個月，兩組患者的VAS評分較治療前明顯降低，且干預組較對照組改變更明顯（P<0.05）。見表3。

3 討論

糖尿病合并骨質疏松屬于繼發性，是由于胰島素不足或作用欠佳而引起糖、脂肪、蛋白質及無機鹽代謝紊亂，影響骨組織代謝及調鈣激素或因子失衡所致[7]。糖尿病合并骨質疏松癥早期無任何不適癥狀，隨著病情的加重，臨床上多出現經常性腰、背、髖骨部疼痛，或出現持續性肌肉鈍痛。糖尿病患者合并骨質疏松的發病機制主要為糖尿病患者因長期飲食控制導致骨生長所必需的物質減少，進而導致骨質疏松。以及由于患者胰島素缺乏或胰島素敏感性下降，進而影響骨質的形成和礦化，包括刺激骨膠原的合成，引起骨基質分解，鈣鹽流失，進一步導致骨質疏松。另外，長期高血糖致滲透性利尿，使尿鈣、磷、鎂排出增加，刺激甲狀旁腺素分泌增加，溶骨作用增強；同時，高尿糖阻滯腎小血管對鈣、磷、鎂的重吸收，進而加重骨質疏松[8]。目前臨床對于2型糖尿病合并骨質疏松癥主要針對糖尿病和骨質疏松兩方面的治療，同時合理的飲食干預也具有預防和配合治療的作用。除了應用降糖藥物之外，目前臨床常應用阿侖膦酸鈉治療骨質疏松。阿侖膦酸鈉是一種骨代謝調節劑，為第三代雙磷酸鹽類藥物，可以抑制破骨細胞的活性，促進破骨細胞凋亡，減少骨吸收和減慢骨丟失的速度，抑制破骨細胞活性，并通過成骨細胞間接起抑制骨吸收作用[9]。沈云玲等[10]應用阿侖膦酸鈉治療40例糖尿病合并骨質疏松患者6個月后，患者的疼痛癥狀明顯改善，骨密度值明顯增加，證實對于合并骨質疏松的糖尿病患者應用阿侖膦酸鈉治療效果較好，能夠明顯提高骨質疏松患者的骨密度，改善骨質疏松患者的臨床癥狀。

目前多數糖尿病合并骨質疏松的患者在治療期間未認識到飲食干預的重要性，缺乏營養學知識，對糖尿病及合并骨質疏松的飲食控制一知半解，因而不能采取正確的平衡膳食搭配措施而影響患者病情的控制，因此，對2型糖尿病合并骨質疏松患者在使用藥物阿侖膦酸鈉治療的同時實施有效的飲食營養干預具有重要作用。飲食干預的目的在于盡可能使患者的血糖、尿糖、血脂及骨密度等指標水平恢復或維持正常水平，穩定或改善病情，防止和減緩并發癥的發生[11-13]。本研究主要通過改善患者膳食結構及三餐熱量分布、倡導平衡膳食和健康生活方式，再配合藥物治療才獲得更加理想的治療效果。其中，三大營養素的組成比例要合理，做到總熱量和營養成分適應生理需要。在限制總熱量的前提下，以高碳水化合物、低脂肪、適量蛋白質為宜。食物要多樣化、粗細搭配，提倡高纖維飲食、戒煙限酒、低鹽飲食、少量多餐。本研究結果顯示治療3個月后，干預組患者的BGP和BMD水平升高較對照組改變更明顯，這與張亞娟等[14]報道的觀點是相符的，說明飲食干預輔助藥物治療對于糖尿病骨質疏松患者的骨鈣素及骨密度的改善具有顯著的作用。同時結果顯示治療3個月后，干預組患者的VAS評分降低較對照組改變更明顯，說明在應用阿侖膦酸鈉治療2型糖尿病合并骨質疏松患者的同時配合合理的飲食干預，有利于提高骨密度及骨鈣素水平，減輕患者的疼痛癥狀。我們認為在積極對癥治療的同時，營養師根據患者病情進行有效飲食指導，制定合理飲食計劃，從而有利于促進糖尿病骨質疏松癥患者各項指標恢復或接近正常，達到控制血糖、提高患者生命、生活質量的目的[15，16]。但飲食干預應嚴格執行并長期堅持，使患者充分認識飲食干預的重要性，尤其對肥胖者改善代謝紊亂、防治并發癥、提高患者的生活質量有重要意義。

總之，2型糖尿病合并骨質疏松患者在應用阿侖膦酸鈉的同時配合合理的飲食干預，有利于提高骨密度及骨鈣素水平，減輕患者的疼痛癥狀，值得臨床予以重視。

[參考文獻]

[1] Ippei K，Tom Y，Masahiro Y，et al. Serum osteocalcin level is associated with glucose metabolism and athemsclerosis parmeters in type 2 diabetes mellitus[J]. J Clin Endocrin Metah，2009，94（1）：45-49.

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（收稿日期：2014-09-02）endprint