我國基本醫療保險關系轉移接續問題的成因及解決
——基于重塑權利與義務對應關系的視角

趙 斌 孫 斐

一、引言

隨著我國經濟發展和社會管理體制的不斷改革，原本僵化的勞動力管理體制不斷松動，人口遷移重新活躍并日趨常態化，跨地區流動日益普遍。依照《中國流動人口發展報告2017》數據，2016年我國流動人口達2.45億（新民晚報，2018）。同時，在農業經濟向工業經濟、計劃經濟向市場經濟雙轉型背景下，我國勞動力資源配置正逐步從計劃模式轉向市場模式，就業形式和方式發生了巨大變化，勞動者身份和勞動狀態轉變也日益頻繁,各種新形態的就業模式層出不窮。但我國依據屬地化管理原則構建的，以地市級統籌為主要形態的基本醫療保險管理服務體系并不適應這種勞動力流動的變化，導致參保人員跨統籌區域流動時醫療保險關系難以轉移接續、醫保權益難以攜帶，而關系轉移接續困難也導致異地就醫問題突顯。

“醫療保險關系轉移接續”（下文簡稱“醫保關系轉移接續”）一詞源自計劃經濟時期，是單位變動的個人用來證明個人及其家屬身份、勞保或公費醫療類型和待遇水平等資格并保證新單位予以繼續提供相應待遇的一種手續，主要作用是證明單位變動者的個人身份以保證其繼續享有原有醫保待遇。而在現行基本醫療保險政策框架下，醫療保險關系轉移接續的內涵被進一步擴展，包括：參保者身份發生變化時，在不同醫療保障制度之間的轉移接續；參保者在不同統籌區域流動，參加同一保障制度時的關系轉移接續；參保者在不同統籌區域流動，身份也發生變化時的關系轉移接續三種情況。因此，關系轉移接續的本質是對勞動者累計的醫保權益和享有資格的一種保障，是對其已履行醫保繳費義務的承認。當然，由于各種醫保關系轉移接續情況都相當復雜，限于篇幅，本文僅研究參保者在不同統籌區域流動時，參加同一保障制度時的關系轉移接續問題。

表1：醫療保險關系轉移接續類型及本文研究目標簡表

自2009年起，黨和政府已針對這一問題出臺了多個文件。當年，新醫改綱領文件《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確要求，制定基本醫療保險關系轉移接續辦法，解決農民工等流動就業人員基本醫療保障關系跨制度、跨地區轉移接續問題。從文件看，當前政策主要針對城鎮職工基本醫療保險（后簡稱“職工醫保”）參保人群。國家人力資源和社會保障部2009年出臺的《關于印發流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法的通知》（人社部發〔2009〕191號）和《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》（人社部發〔2009〕190號）、2015年出臺的《關于做好進城落戶農民參加基本醫療保險和關系轉移接續工作的辦法》（人社部發〔2015〕80號）三個文件，重點解決農民工等參保人員因流動就業引發的基本醫療保險關系轉移接續問題。這些政策明確了職工醫保、城鄉居民基本醫療保險（后簡稱“居民醫保”）等醫療保險關系可互相轉移，但不能重復參保和享受待遇；明確個人賬戶資金隨本人基本醫療保險關系一同轉移，資金原則上通過經辦機構劃轉；規定各地不得以戶籍等設置障礙，各群體依就業和戶籍情況參加相應保險；規范參保繳費憑證，規范業務經辦程序，逐步統一各類人員參保標識；明確因辦理轉移接續前后參保繳費中斷不超過3個月且補繳的情況下，不受待遇等待期的限制。各地在具體執行時主要執行國家規定，少部分地區在繳費年限、統籌基金等問題上做了先行探索和規則細化。

當前，盡管國家政策對關系轉移接續有原則性規定，但繳費年限仍缺乏實質性規定，致使實踐中各地對累計和實際繳費年限分別設限。最大的問題就是新轉入地不承認原參保地的繳費年限，特別是視同繳費年限的問題（由于資金轉移沒有規定）。即便有些地方認可，也限于本省。同時，對接納的轉入人員設置各類附加條件，如需加入當地戶籍、需由接收單位辦理、需滿足一定實際繳費年限標準、要求轉基金或補繳一定費用、將轉移養老保險關系作為前提條件等。因而，現有采用“不同統籌地區參加同一基本醫療保險制度的參保年限和實際繳費年限，各地應予以承認，合并計算”或是“退休地履行繳費滿十年”的方式在實踐中實現效果較差。分析轉移接續的相關數據發現，職工養老保險轉移接續數遠超過職工醫療保險轉移數，這意味著相當一部分的參保者由于轉移困難不得不轉入了戶籍地的新農合或城鎮居民醫保。

二、關系轉移接續不暢的原因：流動性和現有接續政策打破了制度原有的權利義務對應關系

（一）城鎮職工基本醫療保險：人口流動導致制度內老年福利機制權利和義務關系的錯位

1.退休群體的醫療保障待遇是一種老年福利

制度建立之初，其綱領性文件《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)中“退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費”的規定，使各地區在具體制度設計中建立了累計繳費年限機制,即參保者繳費滿一定年限后，退休后免除繳費，直接享受制度提供的待遇。這一拷貝計劃經濟時期“工齡”制度的設計，實際上賦予了職工醫保雙重角色定位，即依賴大數法則應對疾病風險的風險分散機制和基于代際供養的老年福利機制。代際供養的老年福利機制的主要特征為現收現付制的財務制度和代際供養的收入轉移支付關系，即退休人員的當期待遇給付依賴于在職人口當期繳費（稅）。其運行機制為勞動者在職時通過向參保基金履行繳費義務，累計退休后享受該基金予以相應待遇的權益；勞動者退休后，其所累積權益對應的待遇由其履行繳費義務的相應基金通過代際轉移支付的方式予以兌現。

圖1：城鎮基本醫療保險機制屬性簡圖

2.權利義務相對等是這一老年福利制度順暢運行的基礎條件

權利與義務相對等是實行現收現付財務制度的代際轉移機制有效運行的基本前提（Breyer F，1989：643-658）。從理論上分析，假設所有勞動者終其一生向同一個統籌地區（基金）履行繳費義務，按照Diamond完善的世代交疊模型（Overlapping-Generations Model）將人口分為在職人口和退休人口的做法，則這一制度自始至終存在一個明確的權利與義務對等關系,且整個社會中大部分人的福利狀況都會得到改善（Diamond P A，1965：1126-1150；Samuelson P A，1958：467-482）。即不斷有在職的一代勞動者在勞動時通過向制度履行繳費義務,為當時退休人群提供待遇的同時，換取自己退休退出勞動力市場后要求下一代在職勞動者提供相應待遇的權利，而這種權利的兌現由職工醫保制度保證履行。其中，不同世代間的資金轉移支付負責給付退休人群待遇，醫保制度負責保證這一權利義務關系的保有和兌現。因此可以認為，在一個封閉的單一統籌單位的環境下，可以保證這種代際轉移機制的權利與義務對等關系。

圖2：職工醫保退休人群待遇權利義務對應關系簡圖

3.現有政策下權利與義務關系錯位是轉移接續難產生的根本原因

我國職工醫保以市為單位統籌，在勞動力流動日益常態化的今天，勞動者跨統籌區域流動現象發生日益頻繁，所有勞動者終其一生在同一統籌單位內履行繳費義務的可能性快速下降。

邏輯上，勞動者跨統籌地區移動后，其在原統籌地區通過履行醫保繳費義務所積累的權益應予以保留。但現有醫保關系轉移接續政策要求關系接受地區“承認勞動者參加同一基本醫療保險的參保年限和實際繳費年限”導致了制度權利與義務對應關系的錯位。這種允許勞動者攜帶累計權益到新統籌地區，并要求新統籌地區醫保基金兌現這一權益的做法，意味著關系接受地區醫保基金必須承擔原本非其職責而應由遷出地基金承擔的若干份額的待遇給付義務，導致本地區醫保基金損失，影響本地參保者待遇，進而影響本地管理者的政治形象。各地區出于保護自身政治形象考慮，采用各種或明或暗的方式阻撓醫療保險關系轉移接續的完成，導致轉移接續難。

圖3：職工醫保轉移接續問題產生過程簡圖

（二）城鄉居民基本醫療保險（含新型農村合作醫療）：戶口為介質難保權利與義務相對等

1.保費財政補貼是勞動者履行納稅義務為其所撫養人群換取的一項權利

包含新型農村合作醫療保險（下文簡稱“新農合”）在內的城鄉居民基本醫療保險（下文簡稱“居民醫保”）的最大特征為財政補貼占籌資金額的絕大比例，是一種政府高度補貼、福利性質的社會醫療保險制度。從國際實踐看，政府為參保者提供高額保費補貼的情況并不罕見，大致可以分為兩種導向：一種是救助導向，是出于社會公平和社會團結考慮向困難群體提供的保費補貼，例如各國對收入低于一定水平人群提供的補貼；另一種則是福利導向，是對勞動者履行納稅人義務而對非勞動者（勞動者撫養的群體）提供的福利性補貼，是勞動者通過履行納稅（費）義務為其撫養人換取的一種權利（Selden T M，1999：709-725）。因此，我國的保費補貼實際是前述的混合導向，但對于流動人口則主要表現為福利導向。理由在于：非勞動人口往往與勞動人口相伴生活，多為勞動者直系親屬，勞動者在本地區勞動所創造的價值的相當部分轉換為各級政府部門的稅收，作為對勞動者履行納稅義務的補償和鼓勵，地方政府對其撫養的群體提供保費補貼。因此，保費補貼可以看作勞動者履行納稅義務而換取的一種權利，其權利與義務關系以勞動者納稅（繳費）義務的履行為建立條件。在一個封閉環境下，勞動者和其撫養的非勞動人口在同一統籌區域時，可以實現這種權利義務對應關系。

2.以戶口為介質難以保證權利與義務的對等關系

但是，我國醫保財政補貼的發放并非依據這種“納稅-補貼”關系，而是以其戶籍作為補貼與否的依據，使戶口成為醫保財政補貼享有的憑證。當勞動者和其撫養的非勞動者具有同一統籌單位內戶籍時，這種以戶籍為介質，代替以繳費義務履行與否而建立的權利與義務對應關系的方式，尚能有效運行。但是，當勞動人口和非勞動人口戶籍存在差異時，就出現問題。

我國的戶籍政策與國外自愿登記式戶口不同，具有行政許可的特性。這導致個人即使在某一統籌地區進行勞動履行繳費義務，但由于其個人或其撫養群體的自身條件未能獲得行政機關許可而無法獲得相應的公民資格，也就無法在新的地方實現與自身有關的利益訴求，更無法以其為介質建立權利與義務關系享受財政補貼。

3.財政收支能力不匹配和轉移支付機制不健全加重了這一問題

財政收支能力不匹配和轉移支付機制不健全是各地對醫保關系轉移接續產生抵觸情緒的重要外部誘因。十七大后，各項民生工程快速推進，其財政支出部分常由地方和中央政府分擔，地市級、縣級政府財政往往需要承擔其中大部分籌資責任，如社會保障、基礎教育、公共衛生和基礎設施等（黃佩華、迪帕克等，2003；劉樂山、何煉成，2005：80-83）。但是，在中央政府不斷推行新的社會福利項目的同時，財政收支領域在1993年分稅制改革后卻普遍出現了財政收入不斷上移，支出的責任不斷下移，財政收入與支出責任不匹配的“財政錯配”現象。財政收入越高的政府級別承擔的支出責任越少，而財政收入越低的政府級別承擔的支出責任越高，且越在底層政府和欠發達地區越為嚴重，使大量民生項目面臨地方財政預算約束的限制。

表2：我國1993-2017年中央地方財政收入、支出情況

同時，我國財政轉移支付并沒有起到財政支付能力均等化的目的（劉溶滄、焦國華，2002：5-12）。從國際實踐看，轉移支付機制所撥付的資金與各地區財政能力和支出需求相匹配是提高醫保待遇可攜帶性的關鍵因素，可以有效防止各地區為緩解財政或醫保基金支出壓力而做出的逆向選擇行為（Douven R，2007；Glazer J、 McGuire T G，2005）。就居民醫保和新農合而言，其財政補貼轉移支付機制設計相對粗糙,既無法保證支出責任與各地財政支付能力相匹配，也無法適應當地醫療保險費用支出的需求，加劇了轉移接續難。

圖4：居民醫保和新農合轉移接續難問題簡圖

三、通過恢復制度內權利與義務對應關系破解醫保關系轉移接續難問題

（一） 城鎮職工基本醫療保險: 通過分段給付和異地就醫恢復權利與義務對應關系

1.接受地基金承認勞動者已累計的繳費權益，但并不履行兌現義務

我國職工醫保關系轉移接續難的根本原因在于現行政策要求遷入地醫保基金兌現本應由遷出地兌現的職工退休后待遇，導致權利與義務關系錯位。因此，必須改變現有導致權利與義務關系錯位的政策。中央政府政策的目標導向是承認勞動者繳費積累的權益，保障其退休后醫療保障待遇。該目標導向沒錯，但由接受地政府兌現的政策措施導致兌現主體出現偏差，產生轉移接續難。因此，可以保留這一目標導向，改變政策措施，采取勞動者繳費年限累計計算、待遇分段給付，并與異地就醫相結合的方式解決這一問題。

由于我國職工醫保退休后的待遇給付分為個人賬戶待遇和統籌基金待遇兩部分，兩部分待遇理論本質不同，所采用的方法也有所不同。

2.以分段給付方式兌現個人賬戶待遇

（1）個人賬戶待遇實質是一種限定用途的養老福利待遇。雖然，理論上醫保個人賬戶是一種政府強制個人通過儲蓄方式應對疾病風險的機制。但是，我國職工醫保對退休人員提供的個人賬戶待遇從運行機制上看更像是一種專門用于疾病費用支出的養老金待遇。這一待遇由醫保統籌基金按照相應計算辦法按月撥付至退休人員個人賬戶中，用于支持退休人群支付醫保自付費用。其待遇支付并未遵循基金積累制（即以在職時儲蓄總量為待遇水平的原則）而是一種按預定的公式，通常是基于工資收入水平和繳費年限，計算待遇水平的一種待遇確定型養老保險待遇，其財務機制遵循現收現付的原則。

（2）個人賬戶待遇給付借鑒歐盟跨國就業者的養老待遇分段給付方法。歐盟27國養老保障制度和待遇各不相同，但是歐盟一體化進程要求其解決歐盟國民跨境就業后的養老保險待遇問題。這一機制主要包括養老保險全面覆蓋、歐盟公民待遇和防止雙重保障等幾個方面。其養老保險待遇給付遵循“繳費年限連續累加、待遇分段給付”原則。繳費年限連續累加指養老保險待遇計算時勞動者在各成員國的繳費年限連續累計、全部計算；待遇分段給付指相關各國分別按照勞動者在本國完成的繳費年限兌現對該勞動者的養老福利待遇，且不得低于在本國工作的同等繳費年限勞動者待遇水平。

（3）個人賬戶待遇采取待遇分段結算方式。由于職工醫保個人賬戶的本質是一種指定支付用途的待遇確定型養老保險待遇，因此，可以學習歐盟經驗，采取分段結算方式。醫保個人賬戶部分的待遇分段計算，勞動者退休后的每月待遇應由勞動者曾履行繳費義務的相應地區醫保基金按相應比例進行兌現，并匯集到勞動者退休居住地個人賬戶中，以規避現有制度缺陷。

3.異地就醫方式下的待遇分段給付兌現統籌基金待遇

（1）統籌基金待遇的本質是給付時機不確定的養老福利待遇。如前文述，職工醫保的退休待遇是一種代際轉移支付的養老保險待遇。但是，與個人賬戶定期支付不同，統籌基金的待遇支付以參保人遭遇特定疾病風險為觸發條件，而疾病風險發生的不確定性導致了其待遇支付的不確定性。因此，可以將統籌基金待遇看做一種給付時機不確定的養老保險待遇。

（2）待遇給付的不確定性要求必須有一個墊付主體。統籌基金待遇給付的不確定性導致其無法簡單照搬個人賬戶待遇分段給付的方法。原因在于政府的管理成本和服務流程決定了分段給付方式無法滿足疾病風險支出的及時性要求，因此需要一個醫療費用墊付主體作為緩沖。這一主體負責在退休人員遭遇疾病風險需要制度兌現其醫療保障待遇時，提供醫保相關待遇，待遇支付完成或支付一定時間后，由其他待遇給付主體（勞動者在職時曾經履行過醫療保障繳費義務的地區）補償其支出。

（3）改進異地就醫方式，實現統籌基金待遇分段給付。退休者外地居住多是一種長期行為，現有各地異地就醫管理服務實踐對長期外地居住的人群多采用委托服務方式提供異地就醫待遇。比較普遍的做法是委托居住地經辦機構負責提供就醫監管和代辦報銷業務。為實現這種方式，各試點地區多建有相應的異地就醫服務網絡和信息系統模塊，如福建、海南、長三角等地區。這些地區多采用“就醫地目錄和標準，參保地待遇水平”的方式，由居住地醫保基金按照參保地醫保待遇水平進行墊付。因此，上文所說的墊付主體可以參照這一模式由居住地基金承擔。唯一需要做出的調整是參照個人賬戶待遇對分段給付條件下醫保基金所能提供的待遇水平進行確定，在信息系統的配合下，這一問題極好解決。

表3：職工醫保轉移接續問題的解決

故而，退休群體的統籌基金待遇可以采用改進異地就醫方式、選定墊付主體的分段給付予以解決。退休人群遭遇疾病風險時，由居住地基金按照“本地標準和目錄，各參保地加權平均待遇水平”方式提供，其費用由參保地基金與其他異地就醫費用一起定期通過異地就醫管理服務網絡與相應統籌地區進行結算。

（二）城鄉居民基本醫療保險（含新型農村合作醫療）：使用多種方式逐步緩解

1.短期內采用異地就醫方式，逐步過渡到區別管理

從歐盟成員國跨國就醫管理實踐來看，對遷移人群實行區別對待是解決跨國就醫問題的有效途徑（Kanavos P、McKee M，2000：231-236；Cots F，2007：1014）。對于短期逗留人口、退休人群和長期護理待遇領取者采用歐盟健康保險卡和E表格方式實現跨國就醫，對于長期逗留人口則采用逗留國重新參保方式提供保障。但是我國兩項居民醫保制度的財政補貼責任具有屬地化特性，且相關財政體制不健全，導致難以在短期內實現關系轉移接續。因此，短期內只能采取異地就醫方式作為過渡。隨著財政補貼機制的健全和醫療保障水平日益均等化等條件逐漸成熟，可以采取對短期遷移人群采用異地就醫方式、對長期遷移人群提供轉移接續服務的區別管理方式。

2.從以戶口為補貼條件逐步過渡到以繳費義務履行與否

居民醫保和新農合需要轉移接續服務的主要為勞動者所撫養人群。新農合覆蓋人口多為異地務工或務農的短期遷移人群，長期遷移人群較少，較少需要轉移接續服務。轉移接續服務的主要需求者為居民醫保覆蓋人群，包括城鎮勞動者所撫養的人群和進城務工人員所撫養的人群等，多為配偶、子女和老人。因此，將現在以戶口作為享有補貼的條件逐步過渡到以是否履行義務為條件，可以有效解決這一人群的醫保待遇問題。其實現路徑大致有兩條：一是以直系親屬參加職工醫保作為其獲取財政補貼的條件；二是改現有“保個人”為“保家庭”，即改為社會醫療保險國家普遍施行的“勞動者一人參保，全家享有待遇”模式。

3.完善財政轉移支付和保費補貼增長機制

如前文所述，財政補助相關機制不健全是問題產生的外部誘因，因此，需完善以下兩個方面：

一是建立科學的財政補貼金額增長機制。目前對兩項醫保計劃的財政補貼金額的增長多依靠行政命令而非政府財政能力的增長，這既不科學，又常導致地方政府財政能力與醫保資金需求難以匹配，財政捉襟見肘、拆東補西，致使地方政府對任何可能增加財政壓力的行為持反對態度，這種態度阻礙了兩項醫保制度關系轉移接續的順利進行。因此，必須建立一種與財政支付能力相適應的財政補助增長機制，代替政治指令式增長，從而保證籌資機制的可持續性和可接受性。

二是健全關于補助的財政轉移支付機制，改變現有簡單區分東中西部、簡單平均分擔的財政轉移支付方式，逐步引進采用患病率、醫療費用支出以及地區財政支付能力相關的財政轉移支付機制。在機制建立之初信息系統不健全的情況下，可以先引入年齡和財政支付能力兩項作為加權指數計算不同年齡段和不同地區個人的財政補助。隨后，伴隨醫療信息系統的不斷完善，逐步引入患病率、醫療費用支出以及地區財政支付能力作為新的加權指數，不斷使財政補助資金與個人費用支出需要相適應，從而盡量消弱地方政府阻撓轉移支付的動機，進而減少醫保關系轉移接續的外部阻力。