英國養老服務體系：經驗和發展

柴化敏

一、英國老齡化和老年人口健康狀況

1930年英國65周歲以上的老年人口占總人口比例達到7.2%，是繼法國（1890年）和瑞典（1890年）之后第三個宣告進入老齡化的國家。從老齡化發展速度來看，老年人口占比翻一番（至14%），英國用了45年（1930—1975年），相比之下，法國用了115年（1860—1975年），瑞典用了85年（1890—1975年），美國用了69年（1944—2013年），英國的速度明顯更快。截至2016年，英國65周歲以上和85周歲以上老年人口分別為1180萬人和160萬人，分別占總人口的18.3%和2.4%（UK Office for National Statistics，2017）。據預測，到2040年，英國65周歲以上老年人將增長到總人口的24.2%，85周歲以上高齡老年人數將翻一番增加到340萬人。同時，16～64周歲勞動年齡人口將從2016年的64%下降到58%。這意味著到2040年，不到三個勞動年齡人口要撫養一個老人（UN Population Division's World Population Prospects， 2017）。

隨著老齡化加劇，人口預期壽命延長，最近二十年的數據表明英國老年人的健康狀況可能并沒有得到顯著改善。1980—2013年，英國人口平均預期壽命從73.7周歲增加到81周歲（略高于2013年OECD的平均預期壽命79.9周歲）。以65周歲老年人的健康生命年指標來看，自2000年以來，女性在2005—2007年達到10.7年，2010—2012年達到高峰11.2年，隨后下降到10.9年；男性在2005—2007年達到10.2年，2010—2012年達到高峰10.6年，隨后也回落到10.3年。最近的一項研究表明，在19個發達國家的個人健康生命年的排名中，英國僅位居第12位(Murray et al.，2013)。

從老年人生活自理能力（ADL）指標來看，21%的男性和30%的女性存在生活能力障礙，需要照護；22%的男性和33%的女性存在工具性生活能力障礙（IADL）。其中，17%的男性和26%的女性報告生活自理能力（ADL）照護需求沒有得到滿足；而12%的男性和15%的女性報告IADL照護需求沒有得到滿足（UK Office for National Statistics， 2015）。從慢性病指標來看，400萬老年人（其中65～74歲老年人的36%，75歲以上老年人的47%）報告有慢性病，占65歲以上老年人的40%。到2018年，預計老年人慢性病的醫療和照護需求將達到50億英鎊。如果剔除年齡相關的疾病，到2030年，有慢性病或失能老年人將達到625萬人，占總人口的9%（UK Office for National Statistics，2015）。

可以看出，英國人口老齡化和老年人健康狀況問題都在進一步加深。

二、英國養老服務體系發展歷程

作為世界上第一個工業化國家，英國也是世界上最早建立社會保障制度的國家之一。其福利制度最早可以追溯到17世紀的工業革命初期頒布的《伊麗莎白濟貧法》（Elizabethan Poor Law，也稱《舊濟貧法》，1601年）。當時的貧困院為貧困者提供大量的食物和工作，同時還為沒有經濟來源的兒童、老年人和殘疾人提供專門的救助服務。之后還涌現出互助社、友愛社等組織，通過繳納會費而得到醫療照護，但因財務無法負擔導致難以為繼。其后有民營保險公司取代互助組織，但由于其以營利為目的的屬性，無法使廣大國民普遍獲益。此后社會保險交由國家開辦，才使國民生活得到切實保障。正式的全民社會保障制度是在20世紀30年代世界經濟危機之后。以1946年全民醫保（National Health Service Act）頒布實施為標志，英國養老服務體系①“養老服務”的概念目前還沒有統一，在國外很多情境下屬于長期照護(Long-Term Care)的范疇，或是直接被表述為長期照護服務，并且許多有關養老服務的統計也是統計長期照護內容。為此，本文養老服務內容就是指長期照護服務[包括醫療護理（即Health Care）和日常生活照護即（Social Care）]。經歷了從逐步完善、迅速發展到陷入困境而又不斷改革調整的曲折過程，簡要時間表見表1。

表1：英國養老服務體系發展歷程

（一）20世紀初至40年代——養老服務體系起步階段，提供基本醫療保障

20世紀初，英國政府開始解決社會養老問題，出臺了與老年人退休金相關的一系列政策和法規。1908年通過《養老金法案》（The Old-Age Pensions Act）；1911年，英國政府頒布《全民保障法》（National Insurance Act），規定國民醫療衛生服務的保險費由被保險人、雇主與政府三方共同分攤，但保障對象僅限于受雇者和部分低收入者，是強制投保的社會保險，這是后來建立的全民醫保的雛形。第一次世界大戰和經濟“大蕭條”催生了凱恩斯主義，提出國家干預的重要性。1942年，著名的《貝弗里奇報告》宣告面世，為福利制度的建立提供了完備的理論基礎。報告的主要目標是要為全體公民未來的老年生活建立一個最低的生存保障。1946年《國民健康服務法》（National Health Service Act）的頒布確立了英國全民免費醫療保障制度①國民保健費用均由政府和醫院支付，資金不是來自個人的保險費，而是來自稅收。民辦醫院和公立醫院實行國有化，按所在地劃歸地區委員會管理，保證人人都能享受到充分而平等的醫療保障。。至此，凡全國國民以及境內居民，一律納入保障范圍。

（二）20世紀50—60年代——養老體系逐步完善，醫療和養老照護服務全面建立

第二次世界大戰的結果是政府對經濟和社會政策的干預增強了，老年人成為所有政黨爭取的一支重要的選舉力量。1948年英國通過《國民救助法》（National Assistance Act），要求地方政府給老年人、殘疾人和無家可歸的人提供住房和其他一些服務。幾年后為更有利于老年人，英國政府將國民救助改為補助待遇，變原來的短期待遇為長期待遇。1965年《國民保障法》（National Insurance Act）通過，建立一系列全面的社會保障制度，為國民提供全面基本保障?！秶癖Ｕ戏ā贰秶窠】捣辗ā贰秶窬戎ā返膶嵤?，使英國擁有最完備的老年人社會保障法律體系，成為英國福利國家制度的重要組成部分。這一時期的福利制度在一定程度上改變了國家的職能和政府的運作方式。政府進一步加強其在福利制度中的地位，真正成為福利國家的核心和主體。

（三）20世紀70年代——養老體系迅速發展階段，建立獨立的養老照護服務機構

20世紀60年代，英國仍沒有獨立部門實施和管理養老服務[最先使用的是Social Service一詞，后來使用“社會照護（Social Care）”一詞]，其職能由幾個不同部門共同行使，如中央的內務部、衛生部和住房部、教育和科學部都涉及社會養老服務，地方上福利和衛生部門也都有這方面的業務，但各個部門之間分散管理、缺乏協調的弊端很快暴露出來。

1970年，英國通過《地方政府社會服務法》（Local Authority Social Services Act），建立了統一的“個人社會服務制度”（Personal Social Service）。由社會工作者和輔助員工為老年人、殘疾人、精神疾病患者以及有特殊需求(如殘疾)孩子的家庭和其他弱勢群體提供生活照護和支持。根據法律規定，地方當局要成立獨立部門——社會服務部（Social Service Department），簡稱SSD負責當地養老服務計劃、實施和安排，評估每位老人的養老服務需求。SSD在機構設置上基本由四部分構成，即福利服務機構(包括老年公寓日間照護機構)、社會工作專業服務組、培訓研究機構和行政機構。這一階段養老服務體系建立并迅速發展。它們還與其他組織機構（如NHS、民間和私立機構及教育服務、檢查部門、警察機構等）進行合作。其服務質量和績效考核由社會服務檢查委員會（Commission for Social Care Inspection，CSCI）行使，并向政府和公眾公布結果。

與免費的醫療服務不同的是，養老服務供給并不是完全免費的，而是采用“使用者付費”原則，依據對個人收入和財產的評估（mean-test）決定是否免費以及費用支付比例大小。只有當財產和收入低于規定的資產數額時，或者沒有其他家人照護的獨居老人才能享受免費的照護服務。對于費用標準，全國并沒有統一的支付標準，而是由地方政府決定，通常取決于地方政府的財政狀況。由于政府放寬財產評估準入門檻，使低收入老人很容易就能得到養老服務而進入機構，使得當時私立老人之家、護理之家（Sheltered and Nursing Homes）快速發展。至此，英國老人養老服務體系，包括醫療和社會照護服務全面建立。但這一時期，社區化服務政策并未被明確采納。

（四）20世紀80—90年代——養老服務體系改革階段，引入內部市場機制減輕財政壓力，提出并實施社區照護服務

20世紀80年代以來，西方諸多福利國家面臨經濟發展衰退、巨額財政赤字、失業率居高不下、人們對高稅負不滿，高福利的社會政策難以為繼。人們開始反思以往的福利制度，認為福利制度使得政府開支增加、經濟效率受損，同時帶來貧困陷阱。于是開始主張將福利提供者由“公共部門”轉向“市場部門”，同時倡導個人、家庭和社會共同承擔責任。改革的主要目標是將市場機制引入到社會服務的供給之中。政府不再兼顧籌資者和服務提供者的雙重角色，服務提供開始更多地交由市場中的非營利組織與營利組織來完成，鼓勵私營部門和志愿組織參與，減少由公共機構直接提供的服務。

1990年，建立在1989年《以病人為中心白皮書》（Working for Patients）和1991年《社區服務白皮書》（Caring for People：Community Care）基礎之上的《NHS與社區服務法》（National Health Service and Community Care Act）頒布，是自1948年NHS實施以來對NHS醫療體制進行的第一次重大改革，第一次在中央政府提供的醫院醫療服務和地方政府提供的養老服務之間架起一座橋梁，同時對老人養老服務推行社區照護服務。

NHS改革堅持“以一般稅收為基礎，政府分配預算，向全社會國民免費提供醫療服務”的原則，實現醫療服務中“錢跟著病人走”的思路。在此市場中，將NHS分為購買者與提供者，原先相關的國家醫療管理機構變成了醫療服務的購買者，負責分析居民的醫療需求，代表國家與服務提供者訂立承包合同購買服務，而不再行使醫院管理職能和提供服務職能，提供者只有通過提供比以往更優更廉的服務，并經過競爭，才能獲得購買者的合同以繼續經營。

社會照護服務推行“就地老去（Aging in Place）”的長期照護政策目標，采取的主要措施包括：一是促進社會服務、日間照護與短期臨托照護發展，使民眾能夠在社區接受照護服務；二是重視居家照護，為家庭照護者提供保障和支持，評估家庭照護者的需要；三是在需求評估的基礎上進行服務設計和個案管理，以提供高品質的成套服務，符合老人偏好；四是照護服務主要通過市場化的方式交給非營利機構和營利機構，鼓勵他們積極參與興辦長期照護服務項目，政府部門轉變為籌資角色；五是明確長期照護轉為地方權限的照護模式，財務責任由地方政府承擔，經費由社會安全預算轉移為地方政府預算；六是引進照護管理制度（Care Management System）以掌握老人的照護需要，提供以需要為導向的服務模式（OECD，1996）。

值得一提的是，英國的老年人長期照護服務一直被整合在一般社會服務體系內，服務對象以年齡區分為兒童（16歲以下）服務及成人服務兩大類型；服務類別則分為一般失能、精神障礙及智能障礙照護。直至1999年，以老人為主體的長期照護體制才被單獨討論。老人長期照護皇家委員會（The Royal Commission on Long-Term Care for the Elderly）提出“關懷老人：長期照護——權利與責任”報告書（With Respect to Old Age：Long-Term Care——Right and Responsibilities），并主張以稅收為籌資基礎提供全民免費的長期照護服務。但英國衛生部于2000年提出“NHS計劃——回應皇家委員會關于長期照護的報告”（The NHS Plan——The Government's Response to the Royal Commission on Long Term Care），拒絕了皇家委員會這項主張，認為應該通過提升照護服務質量和建立完整服務提供體系，維系全體老人的健康及獨立性。2000年頒布的《社會服務標準法》（Care Standard Acts），規范了全國照護服務品質，并成立國家社會服務標準監督委員會（National Care Standards Commission）來監督及確保服務的有效性、可負擔性及品質。其他重要的政策修正包括：NHS支付照護機構的所有護理照護費用；通過貸款、協助房屋修繕或提供居家照護服務等多元服務，盡可能協助老人留在家中，避免老人過早進入機構等。

2001年，英國政府通過《老年人全國性服務架構》（National Service Framework for Older People），這是英國第一個特別針對老人照護的整合型十年計劃，旨在通過照護標準的建立，降低醫療衛生服務及長期照護服務提供的差異，確保老人能夠獲得公平、高品質以及整合性的醫療和長期照護服務。

（五）21世紀之后——醫療和照護服務體系整合階段，滿足老人醫療和照護的雙重需要，進一步減緩財政壓力

自1948年全民醫保體系建立到1998年，醫療衛生服務與社會服務分屬衛生部和地區政府兩個不同的部門管理（除了北愛爾蘭，自1973年一直采取醫療和社會服務統一提供）。同時，NHS內部的服務又涉及全科服務、社區衛生服務、精神衛生服務、醫院急診服務等多個體系和服務機構，服務體系在多個機構之間割裂且呈碎片化，服務提供者眾多且缺乏溝通，導致出現服務銜接困難、重復服務和資源浪費等問題，從而造成了居民利用服務時存在困難并產生不滿。

1998年，政府提出醫療衛生服務和社會服務在三個方面相互融合：戰略規劃、服務委托和提供。1999年實施的《健康法案》（Health Act 1999）要求衛生部和地區政府聯合創建獨立機構，作為獨立服務提供者，使衛生部和地區政府聯合購買、提供和使用服務更加便利。

目前，以提高老年人長期照護需求的全面性、可得性、持續性、高質量、高效率和高價值為目標的醫療和照護整合服務，已經作為英國衛生戰略規劃的一部分，被視為提高國民健康和福利水平的重要基石。2013年4月1日，最新的《健康和社會保健法案》（Health and Social Care Act）開始正式實施；2014年《照護法案》（Care Act）頒布，對已經施行六十年的社會服務法律制度進行全面修訂。在威爾士，2014年《社會服務和福利法》（Social Services and Wellbeing Act）實施，提出當醫療和照護融合進展不充分時，政府有權加快二者融合。

另外，英國政府最近幾年采取了各種不同試點方案，比如基于本地社區和居民需求促進服務整合，2013年由全科醫生(GP)主導成立臨床執業聯盟(Clinical Commissioning Groups，CCGs)，通過加強地方政府與當地CCGs的合作，以鼓勵醫療和照護服務融合。2013年試點建立“更好的養老服務基金”（Better Care Fund，即原來的整合轉移基金/Integration Transformation Fund），通過創建唯一風險池基金，交由CCGs和地方政府聯合使用。2014年，養老服務預算達到53億英鎊。通過NHS與地方政府的合作，降低行政管理成本，簡化服務流程，并使各種服務有效銜接與融合，為老人提供高質量的服務。

這些試點大多數剛剛開始，現在評價其效果還為時過早。

三、英國養老服務體系現狀

（一）組織架構

傳統上，養老服務體系主要由主管醫療服務的國家醫療衛生部（NHS）和主管社會服務的地方政府社會服務部（SSD）兩大體系共同負責（見表2）。前者是免費的，隸屬衛生部，主要負責提供與醫療相關的服務，如初級醫療、老年醫院、居家護理、社區心理衛生服務等。后者隸屬就業和退休保障部，需要對個人收入和財產進行評估才能決定是否免費以及費用支付比例。負責管理與提供各類社會服務，如日間照護、生活照護。主要承擔對老年人的照護需求評估、建立需求評價體系，根據評估結果決定老年人享受的照護服務內容，服務信息發布、養老資源配置、服務購買等具體工作。正如前文所述，目前特別是英格蘭正在對這兩大服務進行整合試點改革，以使養老服務體系更加高效、節約成本，最終為老年人提供高質量的長期照護服務。

表2：中央和地方的組織架構

（二）養老服務體系的四大服務項目

1. 居家照護（Home Care）

居家照顧一般針對的是居家但活動不太方便的老年人。根據老年人的身體、經濟和需求狀況，由照護者提供每天幾次或者每周幾次的服務，包括助潔、做飯、穿衣、個人照護、送餐上門等生活服務以及注射、吃藥等需要一定醫護知識的服務。這類服務很多由公立或者慈善機構提供，很多慈善機構提供這種服務是免費的。另外，還有很多志愿者也可以幫助老人買東西、清理花園以及陪老人聊天等。

2.社區內醫療服務（Health Carein Community）

在全民免費醫療服務體系中的“初級醫療衛生”（Primary Care Model）中，包括老人在內的每個患者都有一位全科醫生（General Practitioner，GP）。GP與NHS中的家庭健康服務局（Family Health Service Authorities）建立契約，擔任社區內健康服務工作，并扮演二級醫療服務（Secondary Care Services）“守門人”（Gatekeeper）的角色，負責在老人病重或有特殊需要時進行住院等轉診服務。根據1992年統計資料，65～74周歲老人平均每年看6次家庭醫生，75周歲以上7次，16～44周歲只有5次，可見老人對于醫療的需求屬于較高的群體。

3.地方政府社區支持服務（Local Authority Community Support Service）

主要由SSD提供以下服務：

（1）日間留院（Day Hospital），提供康復和護理服務。

（2）日間照護中心（Respite and Day Care），為老人提供日間照護服務，晚上需回家，老人也可一周有幾天接受日間照護。日間照護中心在家庭照護和院舍照護之間架起了一道橋梁，滿足老人的各種需要。例如，有醫院式的日間照護，也有社區中的社會服務機構來運作，還有提供專家式專門性照護的日間中心，如針對癡呆癥老人提供服務的日間照護中心。日間照護中心除在白天向老人提供飯食服務、康樂服務及社會功能性服務外，還提供身體與心理功能康復服務，以及為老人照護者提供的喘息服務。許多民營的養老服務機構都可以提供這種短期的托養服務。

（3）社工支持（Social Worker Support），大部分由SSD的社工提供，但也有一些志愿者組織提供。社工提供所有年齡層的服務，相比之下老人并不是優先服務人群，且大多數是由社工助理人員而非專業社工提供服務。

4.機構照護（Residential Care），包括下列形式和內容：

（1）住院照護(Hospital Care)。主要由NHS提供，醫生協助重病老人住院轉診。為降低住院帶來的高昂的成本，英國三分之一的健康部門已經嘗試努力降低這種長期性的住院服務費用。

此外，臨終照護服務是為臨終者（Terminally Ill or Dying Patients）提供關懷照護的服務（Hospice）。這類服務既有機構照護，也有家庭照護和由專業人員為老人提供家庭照護，包括為住在自己家里的臨終老人提供免費的醫療和照護服務。

（2）護理院(Nursing Homes)。這類服務一般針對的是鰥寡孤獨、生活自理能力較差、需要長期照護、缺乏家庭支持的老人。這類老人的照護工作量大，往往超出其家庭的承受能力。除了基本的生活照護服務之外，還有專業的醫療、康復和護理服務等。這些機構受到嚴格的管制，并被要求符合一定的標準，譬如每天24小時都要有合格的護理人員。

（3）養老院(Residential Care Home)。養老院面向非失能的老人提供助餐、助浴、助行、助廁等服務，同時由全科醫生提供老人在養老院中的醫療服務。

（4）老人公寓（Extra Care and Sheltered Housing）。這是一種為生活基本能夠自理、對他人依賴不大并且有人照護的老年人提供服務的設施，一般是平房或者是專門建的養老院。公寓有醫療、保衛人員，還配有緊急呼叫裝置，相對獨立，有個人隱私空間，但是也有服務和公共的休息區域。這種模式的養老院占護理機構的大部分比例，因為它比較適合大部分的老年人。

目前英國65周歲以上老人中大約有10%的人接受機構照護。

（三）服務提供主體

20世紀90年代以來，英國開始在社會服務領域建立“準市場”機制，鼓勵私營部門和非營利組織充當直接服務提供者，政府則盡量減少充當服務供給者的角色，更多的是充當政策制定、監管、評估以及購買服務的角色。因此，養老服務體系越來越多地呈現出多元化和市場化的特點，政府直接提供服務的比例越來越小，更多的是依靠民營養老服務機構和慈善組織為老年人提供各種養老服務。

1.地方政府

與國民健康服務體系（NHS）由國家資助完全免費不同，接受政府提供的社會服務，首先要經過個人收入和財產調查審核，且由于申請的人員較多，還需要較長時間的等候期。因此，許多民間資本和慈善組織開始為老年人提供各種養老服務。

如圖1所示，1988年政府主辦的養老機構占據市場主體，但是進入1990年之后，盈利機構的占比日益增加并越來越占據市場主體，而政府主辦的養老服務機構市場占比越來越低。

2010年，居家養老服務的提供者中，地方政府僅占11%，由私人提供的比例則高達74%（見圖2）。

圖1：1998-2000年養老服務機構市場產值（百萬磅）

圖2：英國居家養老服務供給主體（%）

另外，由地方政府建設運營的護理院僅占16%，由私人運營的護理院比例則高達63%，還有21%的護理院是由慈善組織建設運營的（王莉莉，2014）。

特別值得一提的是，在英國，即使是政府投資建設的養老院，也沒有稅收、貸款或者用地方面的優惠，它們和民營的養老機構一樣，都要根據市場規律來運作，各種補貼也都是直接支付給老年人，并不存在給予養老院的建設補貼或者運營補貼等資金方面的支持。

2.民營機構

英國養老服務主要由民營部門提供，他們會根據市場的需要進行嚴格調查，包括當地的人口數、老年人口數、目標人群的數量和購買力，以及已有的養老服務市場情況，如養老服務機構的種類、規模，再根據市場調查結果來決定自己的目標人群和服務定位，另外還會考察當地的房價（因為老年人一般會把房子出售以支付養老院的費用，他們通常會估算房子出售之后能夠入住養老院的年數）、交通等情況，綜合判斷之后再去銀行貸款投資，然后開辦運營。

英國的民營養老院種類很多，從普通型到豪華型都有，費用每年兩萬英鎊到十萬英鎊不等，老年人可以根據自己的身體、收入情況來自由地選擇想要入住的養老院。英國有許多著名的民營護理機構，如英國護理公司（Care UK）有90多個護理之家和8000余名工作人員，步柏（BUPA）公司在190個國家設有400余萬個護理之家。這種私立的護理機構費用高，但設施、條件都比政府辦的要好。

3.非盈利組織/志愿者

這部分群體也為英國老年人提供了大量的養老服務，目前英國主要的老年非盈利組織有“關心老年人協會”（Age Concern）、“全國照護老年人學會”（The National Corporation for the Care of Old People）和“幫助老年人協會”（Help the Age）等。除了非盈利組織之外，還有一些非正式的服務提供者，如家庭成員、朋友、鄰居等，也為老年人和殘疾人提供了大量的服務。2001年，英國有590多萬名非正式的志愿服務者，他們絕大部分來自社區志愿組織，其中大部分（250萬—340萬人）是女性。

從上述分析可見，在英國養老服務體系的混合型福利模式中，國家、社區、志愿組織和民營的服務之間構成了相互支持、相互補充的關系。政府主要充當政策制定、管理監督、出資購買服務等角色，社會服務的主要事務則交由民營企業和志愿組織來承擔，這樣不僅給予了后者更大的發展空間，也能最大程度地豐富社會服務的種類和項目，更好地滿足老年人的需求。

（四）資金來源

關于醫療服務資金來源：NHS提供的醫療服務來源于稅收，老年人完全免費。

關于長期照護服務資金來源：地方政府SSD提供長期照護服務需要使用者支付部分或全部費用，因此是由政府和老年人個人共同支付的。如果老年人個人財產低于14250英鎊/年，照護服務費用全部由地方政府來買單。如果老年人個人財產在14250英鎊/年至23250英鎊/年之間，政府每支付250英鎊，老年人需另外再支付1英鎊/周。例如，如果一位老年人個人財產為20000英鎊，就需要另外支付23英鎊/周。如果老年人個人財產在23250英鎊/年以上，則需要完全自費購買照護服務。

根據照護質量委員會（Care Quality Commission，簡稱CQC）的統計，在2012—2013年間，僅英格蘭對成年人社會服務支出達172億英鎊，其中有89億英鎊（52%）用于65歲以上老年人。就社會養老服務的總體支出而言，以英格蘭地區為例，2007年社會養老服務總支出為175億英鎊，其中大約有64%資金來自于政府支出（包括全民醫保制度、個人社會服務和殘疾人社會保障給付），而包括使用者付費和其他私人支出在內的私人資金僅占總支出的36%。因此，英國長期照護服務籌資形成了以政府財政支出為主導的多元籌資模式。

目前英國政府面臨巨大的財政支出壓力，一方面，老年人口數量不斷增長，養老服務需求不斷增大。另一方面，隨著退歐以及經濟不景氣帶來更多不確定性，政府不得不削減這一開支導致越來越多的老人照護需求無法得到滿足，如前文所述，17%的男性和26%的女性報告生活自理能力（ADL）照護需求沒有得到滿足，而12%的男性和15%的女性報告IADL照護需求沒有得到滿足（UK Office for National Statistics， 2015）。而且原來住院的免費醫療現在轉變為居家照護，個人必須承擔部分支出，老年人照護費用壓力由政府轉移到個人。老年人照護費用支出如何籌資已經成為英國養老服務領域面臨的一個重要問題。

根據2014年照護法案的規定，對于政府提供的照護服務費用支出開始實行“封頂線”原則，即由于老人目前很難知道未來需要多少照護服務以及未來居住的照護環境變化，為避免照護經濟負擔給個人帶來巨大壓力，當照護費用（不包括個人日常生活成本支出，比如房租、食品等）超出地方政府設置的最高線，超出的部分全部由政府負擔。而這一規定原計劃2016年執行，但被推遲到2020年4月實施。

（五）監管評估

各地方政府都有專門負責評估、監察的機構對提供的養老服務進行監督管理，如英格蘭的照護質量委員會（Care Quality Commission）、蘇格蘭的社會服務監察會（The Care In Spectate）等。其工作職責包括：制定政策、護理院的注冊與管理、監督服務質量、接受和處理投訴、公布養老服務機構信息、監察服務機構、公布監察結果、發布年報信息等。

如蘇格蘭的社會服務監察會就是這樣一個監察機構。該機構在蘇格蘭有17個辦公室，負責整個蘇格蘭地區養老服務機構的監察和管理，每年都會聯合其他如衛生、警察、社會工作等部門對兒童、老人以及成年人的服務質量進行監督。機構每年都有一個檢查規劃，但實際上絕大部分都是突擊檢查，檢查和評估主要是從環境、服務、工作人員、管理人員等幾個方面進行，評估結果在每年的10月份公布在網站上。根據評估結果，會給予不同的處理意見，包括提高和改進服務的建議、要求等，甚至可以暫停或關閉評估不合格的養老機構。此外，還受理公眾對養老服務機構的投訴，并和相關部門溝通。

（六）護理服務的人力資源問題

系統化、專業化培訓是提高老年照護服務質量的根本途徑，英國2012年成人社會照護崗位163萬，其中，直接護理工作崗位占76%，專業人員崗位占比達到6%。與專業化服務相配套的是發達的職業培訓市場，英國的老年護理服務課程內容豐富，培訓手段多樣化。

四、英國長期照護需求評估體系

（一）長期照護服務內容

長期照護服務包括兩個部分：一部分是為老人提供照護服務，另一部分是對家庭照護者提供社會支持和幫助。

1.老人照護服務

日常生活工具的提供；包括提供日常生活照護或上門護理服務的居家照護；社區生活支持和活動；日托；中間照護服務；機構照護；安寧/緩和/臨終照護；經濟支持；信息提供和照護建議等等。其中，“中間照護”（Intermediate Care）是在病人住院出院之后和回到家中康復之前，轉診到護理之家或其他照護機構，進行康復或其他健康促進服務，目的是為降低醫院床位使用率，減少住院支出，并為老人提供在醫院和居家照護之家的緩沖期得以康復。根據2014年新照護法案，這一項目將在2020年為老人免費提供最長六周的過度照護服務。

2.對家庭照護者的服務

日托喘息、家庭照護者津貼等方面的支持和幫助（這部分內容將在下文“家庭照護者的支持政策”部分詳細闡述）。

具體長期照護需求評估的實施過程見圖3，這是根據2010年更新后的《公平的照護服務》（Fair Access to Care Services）整理得到的。

（二）評估主體

圖3：英國老年人長期照護服務需求評估過程

當老人需要照護時，地方政府（如前文所提到的SSD）有義務為每位老人進行個人照護需求評估[在北愛爾蘭，是健康和社會服務信托（Health and Social Care Trust）而不是地方政府]。一般由職業治療師、護士或社工組成的照護專業團隊代表SSD對老人進行評估，以避免不同機構重復評估。

（三）評估標準

由于照護服務是各地方政府負責管理和實施的，所以在英國一直以來沒有統一的老人照護需求的評估標準。評估標準完全取決于當地政府決策及其財政狀況，可能會產生“相同需要，不同待遇”問題，違反照護服務的公平原則。2014年英格蘭頒布照護法案（Care Act），第一次施行全國統一的評估標準和評估流程，而英國其他地方的評估標準差異仍然較大。

以英格蘭為例，老人在滿足以下三個條件的情況下，地方政府必須提供照護服務：一是老人出現生理、心理/認知或疾病方面的問題；二是導致無法實現兩個或多個日常生活能力等需要；三是嚴重影響老人福祉。

老人照護服務需求評估等級統一分為四級：輕度、中度、重度（substantial）以及極重度 （critical）。

輕度：無法執行一到兩項個人日?；顒幽芰?、家庭角色或社會角色。

中度：無法執行幾項個人照護或日常生活能力，不能維持幾個工作、教育或學習，不能承擔一些家庭或社會角色。

重度：出現虐待或疏忽的情況，無法執行大部分的個人照護或日常生活活動，不能維持幾項工作、教育或學習，不能承擔大部分的家庭或社會角色。

極重度：申請者受嚴重虐待或疏忽的情況。同時，評估過程中，個人在獨立自主、健康、安全、個人或居家的日常生活、社交及家庭關系、個人角色以及責任負擔等方面的情況都納入考量范圍。

由于各地政府對照護需求服務負責，所以對為哪一種程度的需求類型提供服務并不盡相同，由各地政府綜合考慮自身財政狀況、可供提供服務的資源和當地老人的期望決定。2012年，英國大約有82%的地區將“重度和高度”失能老人作為提供服務的門檻，剩下18%的地區將“中度或輕度”失能老人包括進來。

（四）評估內容

1.財產評估

當老人符合如前所述的三個條件時，地方政府就必須提供或為照護對象購買必要的機構照護、社區或居家照護。與醫療服務不同的是，照護服務不是免費的，個人必須支付部分或全部費用。如前文所述，當財產和收入高于規定的財產數額時，老人必須承擔部分或者全部照護費用。只有當財產和收入低于規定的資產數額時，或者沒有其他家人照護的獨居老人才可以享受完全免費的照護服務。

個人支付多少和比例主要依據個人財產情況，房產、養老金、社會保障補助等都是評估的內容?！耙猿杀緸榛A”是被廣泛采用的原則，而且以不降低個人收入至最低生活保障的25%之下為標準。個人儲蓄也會被作為個人資產考慮到財產評估范圍。

在英格蘭，機構照護費用有統一的收費標準，個人必須支付部分或全部費用。對于非機構照護費用，衛生部為各地政府提供個人收費指南，各地政府在指南規定的框架下決定個人支付比例。在英格蘭，對于非機構照護服務，地方政府除了直接提供照護服務外，還可以依據老人的要求將照護費用支付給老人，由老人自己購買照護服務。對于機構照護服務，地方當局有統一的支付標準，但不同地方差異很大。

唯一例外的是蘇格蘭。1999年老人長期照護皇家委員會在“關懷老人：長期照護——權利與責任”的報告里提出老年人免費照護制度，英格蘭、威爾士和北愛爾蘭都拒絕了這一提議。而蘇格蘭一開始也是拒絕的，但從2002年開始實行免費照護服務。

2.需求評估及照護方案的設計

專業評估團隊一般根據老人日常生活是否困難以及困難程度等方面做出評估。2010年更新后的《公平的照護服務》（Fair Access to Care Services）將評估過程分為接觸（Contact）、整體（Overview）、專家（Specialist）、家庭照護者的需要（Carer's Needs）與完整（Comprehensive）五個階段，依據評估結果研究并設計老人的個性化照護方案（Personal Care and Support Plan）。

照護方案的內容主要是具體如何滿足老人的照護需要，包括：老人需要哪些照護服務；照護服務所能夠滿足老人需要的程度；老人是否達到政府提供照護的前三個條件；政府可以提供哪些照護服務；個人照護預算（Personal Budget）；政府是否直接支付照護費用以及支付多少和頻率；等等。

根據2014年頒布的照護法案，老人的需要和愿望是設計照護方案的核心。例如，如果老人更愿意呆在家里得到照護，那么方案里就必須考慮老人的這一需求。評估和照護方案會考慮什么對老人最重要，平衡老人的幸福感和相應的風險。同時還會考慮照護服務對老人其他生活方面的影響以及對老人幸福感的影響。例如，過去老人的照護需求不允許他參加戶外活動，但是老人又特別想參加的情況下，現在進行評估和做出照護方案時必須考慮到這一點。評估團隊做出照護方案，并將方案反饋給老人本人。另外，當老人需要緊急的照護時，地方政府則必須提供緊急照護服務，而不是先進行評估。

此外，由于地方政府對老人需求評估負責，這意味著即使老人沒有提出申請，當地政府也有義務對老人進行評估。即使老人沒有達到前文所述的“地方政府必須提供照護服務”的三個條件或財產評估標準，地方政府評估后仍有義務為老人設計照護方案，提供其他相關照護服務信息和滿足照護需要的方案（比如私人經營的照護服務方面的信息）。

3.照護方案的實施和調整

照護方案經過老人同意后，地方政府開始執行老人照護方案，包括提供相應的照護服務或者直接向老人支付照護費用。照護方案在執行的前三個月會根據老人照護需要的執行和滿足程度進行調整，之后一年調整一次。當老人認為照護需求或財務狀況發生變化時，也可以隨時申請調整方案。

五、貧困和低收入人群養老問題

（一）為貧困和低收入老人提供養老津貼

英國政府對處于貧困線以下的低收入或無收入家庭成員給予養老補助。最低養老金是維持公民的最低生活水平、避免其淪入貧困深淵的最后防線，是英國養老保險體系的最終“兜底”，其目標人群是社會的窮人或弱勢群體，甚至沒有資格領取國家基本養老金的人。該基金的領取是基于家庭調查而選擇性發放的，是1908年養老金法百年后的遺產。2010年，最低養老金為每人每周97.65英鎊，和國家基本養老金一致；或者每對夫婦每周202.4英鎊，高于國家基本養老金，這就是貧困和低收入老人的主要收入。

此外，政府還為高齡老人提供高齡津貼。年滿80歲的老人無養老金，或者因繳費時間不足領取最低養老金的高齡老人，可以領取的高齡津貼（每周58.5英鎊）。

（二）為困難老人提供養老服務

政府為無人照護且有生活自理能力的老人提供了收費較低的老人公寓，為孤寡、殘疾老人提供社區內免費專業工作人員照護服務。另外，為幫助失能程度較嚴重者能夠獨立生活，獨立生活基金（Independent Living Fund）亦會斟酌提供部分現金補助（OECD，2011）。

六、英國醫養結合實施進程

（一）當前英國醫養結合面臨的主要問題

由于養老服務體系分屬不同部門、不同層級的政府負責，在提供全面照護服務方面造成服務整合困難。一般而言，醫療服務由衛生部負責，屬于中央政府；養老服務由地方政府SSD負責，屬于縣（County）層級別。此外，住宅由區層級別（District）負責，各層機關權責分散給服務協調帶來很多問題。由于各機構行政法規差異，提供服務收費差異，執行理念與重點也不一致，導致服務、財務和人力資源無法統籌發展和管理，阻礙完整和連續地為老人提供照護服務。醫療服務和老年人養老服務的差異見表3。

當前英國醫養結合面臨的具體問題包括：一是不同服務之間相互協調形成相互補充和全面的養老服務方面存在資源整合的困難。二是職業整合困難，即工作方式和理念存在差異。三是難以確定不同體系之間養老服務支出和預算的分攤。四是跨系統間的領導和管理人員難以確定。

（二）醫養結合措施和試點

近幾年改革的一個重要目標是改變目前服務的碎片化，通過地方政府主導的健康與福利委員會促進社區衛生服務、醫院服務、社會保健服務與公共衛生服務的整合，大力發展初級衛生保健和社區衛生服務，通過整合當地多個相關利益方及不同部門的資源，加強服務路徑的優化銜接，提供更多的居家服務、社區康復及輔助服務以降低慢性病的負擔，減少急診和住院，進而節省衛生資源，提高人群健康水平。

2013年，英格蘭NHS作為國家整合服務協調組織的重要成員之一，簽署了國家性的整合服務框架——“整合醫療和社會服務：我們共同的責任”，其中詳細闡述了如何克服中央層面障礙以及地方政府如何在現存框架下整合當地不同機構實現服務整合。2014年，新照護法案把二者整合的責任落到各種不同組織上。目前英國很多地區采取各種NHS與地方政府整合的方案并積極進行了試點，包括將衛生服務和社會服務的預算進行合并、整合管理機構等，實現醫療衛生服務和社會服務統一管理。例如合并預算形式包括“更好的養老服務基金”（Better Care Fund）和“個人預算”（Personal Budgets）試點，整合人員包括“整合服務開拓者”（Integrated Care Pioneer）和“健康和福利董事會”（Health and Wellbeing Boards）試點，合并計劃形式“可持續性和可轉移的計劃”（Sustainability and Transformation Plans）等。

英國醫療體制和養老體制的整合實踐表明，醫療和養老整合并不一定要經由機構體制相互結合，也可以采取目標取向，或是經費取向，采用明確的準則將財務合在一起使用，強調不同機構間的協調合作，并增進各專業人員間的彼此了解。

表3：英國醫療服務和老年人養老服務的差異

七、家庭照護者的支持政策

在英國，家庭成員并沒有法律義務要對父母或家庭成員（配偶和未成年人子女除外）提供照護，但除了正式照護，大部分非正式照護都是由家人提供的。對于特別是處于勞動年齡的家庭照護者，一邊工作一邊照護家人，可能會面臨巨大經濟壓力、身體壓力、精神壓力和心理壓力。

家庭照護減輕了政府財政壓力，降低了照護的社會成本，政府為鼓勵家庭非正式照護采取了很多措施。英國早在1995年就頒布了《照護者法案》（Carer's Act），規定中央政府設有照護者基本補助。英格蘭2014年發布的新醫療法案、蘇格蘭發布的“照護者權益章程”公開征求意見，都提出照護者有權利要求當地政府在照護方面給予的支持和幫助。具體包括以下措施：

1.照護者津貼

在全英國都是適用的，津貼的目的是為了補償照護者本來可能從工作獲得的收入，盡管并不能完全確定照護者實際可能賺得該收入。

與老年人長期照護需求評估類似的是，家庭照護者必須滿足以下四個標準才能得到照護者津貼：（1）照護者必須每周照護35小時以上；（2）被照護者是重度失能；（3）照護者必須年滿16周歲而且非全職在校生；（4）照護者月收入低于100英鎊或者收入主要來源于各種福利。如果照護者通過了收入和財產評估，他們得到的津貼可能會更高一些。

津貼的計算并不以國民保險繳費為依據，而是依據2010年通過的全民保障照護者補助（National Insurance Career’s Credits），即針對每周照護在20小時以上的照護者，以幫助他們在以后可以領取全額養老金。

2.喘息服務

即采用日托照護或者機構短期臨時照護方式。

3.為緩解照護者壓力直接照護被照護者

這包括上門提供服務，例如提供老人生活照護、康復護理、健康管理、心理慰藉等服務項目。

4.照護者工作支持

即為勞動年齡段的照護者可以兼顧工作提供支持，這樣照護者可以一邊照護家人，一邊能夠在勞動市場上繼續得到勞動技能培訓并獲取新的知識。

此外，還有住房優惠政策，鼓勵子女與老年人共同居住等。

八、總結

截至2016年底，英國的65周歲以上和85周歲以上老年人口分別為1180萬人和160萬人，分別占總人口的18.29%和2.4%。英國老年人選擇機構養老的比例為10%左右，90%集中在居家和社區養老。養老機構以民辦為主，養老服務的定位是市場化的，政府主要作為服務購買方。以居家養老服務為例，2010年，地方政府提供比例僅為11%，由私人提供的比例高達74%；以護理院為例，由地方政府建設運營的護理院僅占16%，由私人運營的護理院比例則高達63%。同時，即使是政府投資建設的養老院，也沒有稅收、貸款或者用地方面的優惠，它們和民營的養老機構一樣，都要根據市場規律來運作，各種補貼也都是直接支付給老年人，并不對養老院的建設提供補貼或者運營等資金方面的支持。社區照料服務在20世紀80年代被提出并受到重視，以減輕政府財政壓力。各地方政府都有專門負責評估、監察的機構對提供的養老服務進行監督管理，他們的工作職責一般包括：制定政策、護理院的注冊與管理、監督服務質量、接受和處理投訴、公布養老服務機構信息、監察服務機構、公布監察結果、發布年報信息等。

在老人養老服務需求評估方面，由各地政府進行評估并負責滿足服務需求。但長期照護服務不是免費的，評估標準考慮老人身體健康狀況及個人收入和財產狀況，照護服務需求評估等級分為四級：輕度、中度、重度以及極重度，大多數地方政府只為“重度和極重度”等級提供照護服務。為鼓勵居家養老，政府提供諸多支持政策，除了為家庭照護者提供津貼和喘息服務，還評估家庭照護者的需要。

對于貧困和低收入老年人的養老問題，政府目前主要有三項支持政策：為貧困和低收入老人提供養老津貼并作為托底政策、為高齡老人提供高齡津貼、為困難老人提供養老服務。

目前英國也面臨醫療和長期照護如何相互融合的問題。首先，醫療和養老分屬不同部門負責，醫療服務由衛生部負責，屬于中央政府；養老服務由地方政府SSD負責，屬于縣（county）層級別。自2013年開始采取各種醫養結合試點，嘗試解決不同制度和部門之間的沖突和銜接等問題。在2013年，英格蘭NHS作為國家整合服務協調組織的重要成員之一，簽署了國家性的整合服務框架——“整合醫療和社會服務：我們共同的責任”，其中詳細闡述了如何克服中央層面障礙以及地方政府如何在現存框架下整合當地不同機構實現服務整合。目前英國很多地區通過NHS與地方政府采取各種整合方案并積極進行了試點，包括將衛生服務和社會服務的預算進行合并、整合管理機構等，實現醫療衛生服務和社會服務統一管理。截至目前，由于各種醫養試點方案開始或者正在實施中，試點方案的效果讓我們拭目以待。