系統論事故致因理論及其應用

許娜

摘要： 事故致因理論是以人身事故為研究對象，通過探究事故發生及預防措施的規律，闡明事故發生原因、始末過程和事后后果。當前生產安全事故頻發，為了借鑒這些事故的慘痛教訓，本文梳理了事故致因理論的演進過程，提出系統論事故致因理論，并對某地鐵施工安全事故進行了分析和應用，說明系統論事故致因理論能夠更好地描述事故發生的原因和始末，有助于減少和避免生產安全事故的發生。

Abstract： The accident-causing theory is based on casualty accidents. By exploring the law of accident occurrence and preventive measures， the causes of accidents， the beginning and end processes and the after-effects are clarified. At present， the production safety accidents frequently occur. In order to learn from the painful lessons of these accidents， this paper sorts out the evolution process of the accident-causing theory， puts forward the systemic accident-causing theory， and analyzes and applies a subway construction safety accident， indicating the systemic accident-causing theory can better describe the cause and the process of the accident， helping to reduce and avoid production safety accidents.

關鍵詞： 事故致因理論；系統論；安全事故

Key words： accident-causing theory；system theory；safe accident

中圖分類號：TU714 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2018）33-0208-02

0 引言

事故致因理論是在分析大量典型事故發生原因的基礎上，提煉出的事故發生機理和模型。通過事故致因理論可以闡明事故的成因、始末過程和事故后果，對安全事故發生的經過和導致事故發生的原因進行深入分析，從而為安全風險管理做好預防預報工作。本文在梳理事故致因理論演進過程的基礎上，提出系統論事故致因理論，并對某地鐵施工安全事故進行了分析和應用。

1 事故致因理論的演進

將事故致因理論的演進劃分為四個階段：從單純強調人的不安全行為的單因素理論（點狀），到以海恩里希的多米諾骨牌理論為代表的事故鏈致因理論（線狀），再發展為軌跡交叉論和能量意外釋放論為代表的多因素事故致因理論（網狀），再到現代的、系統的系統論事故致因理論（動態網狀）（點—線—面—體[1]）。

1.1 單因素事故致因理論

20世紀初，事故致因理論開始萌芽。Greenwood（1919）和Newboid（1926）提出了“事故傾向性格論”，認為事故由人的性格或心理缺陷造成。Farmer和Chamber（1939）提出的“事故頻發傾向論”認為事故頻發傾向者的存在是工業事故發生的主要原因[2]。單因素事故致因理論過分夸大了人的性格特點在事故中的作用，認為工人性格特征是事故頻發的唯一因素。其核心觀點是認為事故的致因是“點”狀的，忽視了管理因素、環境因素等對事故的影響。隨著人們對安全事故認識的不斷加深，這種理論被迅速取代為事故鏈致因理論。

1.2 事故鏈致因理論

事故鏈致因理論認為事故由多個有關聯的事故組成的事故鏈造成。如海恩里希（Heinrich，1936）提出的多米諾骨牌理論[3]。事故鏈致因理論將事故發生的過程描述為一系列具有因果關系的事件鏈，認為事故的致因是“線”狀的（如圖1所示），但究其根源講，依舊認為事故是由單一因素引發的，因此適用于簡單系統的事故分析。

1.3 多因素事故致因理論

多因素事故致因理論認為事故是由多條事故鏈的共同作用造成。如“軌跡交叉理論”（Johnson，1970s）將事故的發生發展過程描述為：基本原因→間接原因→直接原因→事故→傷害[4]?！傲餍胁W”理論認為事故的發生是多個因素共同作用的結果，代表性的如瑞士奶酪模型（Reason，1990）。此外，“2-4模型”把事故的原因分為事故發生組織的內部和外部原因[5][6]。多因素事故致因理論初步體現了系統論的觀點，認為引發事故的原因不局限在一個或者一類因素，而是由多個獨立的原因共同導致事故的發生，事故致因是帶有層級結構的“網”狀分布（如圖2所示），且事故致因之間互不相關。但隨著系統復雜性的提高，這種靜態網狀結構描述的致因理論未能體現出復雜系統事故的動態性和涌現性特征。

1.4 系統論事故致因理論

系統論事故致因理論認為事故的發生是一種涌現現象，根源在于復雜的部件交互導致系統結構的突變，而涌現是層次結構結構的躍遷，因此可以說系統論事故致因理論是一種動態的網狀結構（如圖3所示）。

系統論事故致因理論體現了復雜系統中非線性、動態性、涌現性的特點，認為引發事故的原因是復雜環境中多因素的耦合作用，是基于涌現現象的動態“網”狀結構，即安全事故是復雜的系統涌現現象。

2 系統論事故致因理論

從事故致因理論的演進和對系統論事故致因模型的分析上看，目前系統論事故致因模型中普遍認可的是：

①事故的發生是非線性的偶發事件，引發事故的因素間具有復雜的相互作用，必須用復雜系統方法去分析和預防事故的發生；

②按照引發事故的程度，劃分事故致因，一般按“根本原因→間接原因→直接原因→事故→損失”的事故鏈來描述事故發生機理；

③引發事故的直接原因可歸納為人的不安全行為、物（包括機械設備）的不安全狀態；

④組織缺陷、管理缺陷、項目內環境缺陷一般視作引發事故的間接原因，可以很好的解釋直接原因的發展和觸發；

⑤社會因素（項目外的宏觀環境）等不會直接造成安全事故，但會從根源上影響間接和直接因素，潛在引發安全事故；

⑥對事故致因的分析除了應用在事后解釋事故發生和追責外，更重要的價值應該在預防事故，即可預測性，因此應結合事故致因提出科學的事故預控模型。

3 系統論事故致因理論在事故分析中的應用

2017年1月，徐州市某地鐵*號線*站臺圍護結構施工時，施工單位進行了挖溝探查管線，但由于管線埋深大等客觀原因，未核清管線具體位置，此外，分包單位在管線交底時只交到技術人員，未進一步對現場作業人員進行交底，使得旋挖鉆在鉆至孔口下11m時，發生燃氣泄漏事件。通過上面的事故調查資料，建立如圖4所示的事故致因網絡圖。燃氣泄漏安全事件發生的“征兆”就是管線位置不明確、不當鉆孔行為這兩個直接風險因素共同出現，通過耦合作用造成安全事故的涌現。

4 結語

通過對事故致因理論演進過程的分析，可以更深入地理解和應用系統論事故致因理論，更準確的描述復雜安全生產事故發生的過程。通過對系統論事故致因網絡中因素和因素間相互作用的預控來有效減少或避免事故的發生。

參考文獻：

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[2]Hosseinian S S， Torghabeh Z J. Major theories of construction accident causation models： A literature review [J]. International Journal of Advances in Engineering & Technology， 2012， 4（2）.

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[5]傅貴，殷文韜，董繼業，Di FAN，Cherrie Jiuhua ZHU.行為安全“2-4”模型及其在煤礦安全管理中的應用[J].煤炭學報，2013，38（07）：1123-1129.

[6]傅貴，王秀明，李亞.事故致因“2-4”模型及其事故原因因素編碼研究[J].安全與環境學報，2017，17（03）：1003-1008.