產后母嬰健康素養評估問卷研制及信效度研究

黃勤瑾,劉灣灣,劉想想,錢 序

(1.復旦大學公共衛生學院 復旦大學公共衛生安全教育部重點實驗室，上海 200032;2.上海市浦東新區婦幼保健所，上海 201399)

1974年美國學者首次提出健康素養(health literacy)概念，1998年世界衛生組織提出健康素養是一種社會和認知技能，決定了個體具有動機和能力去獲得、理解、評價、應用信息[1]。孕產婦作為一個特殊群體，其健康素養水平高低與衛生服務利用、分娩方式、妊娠結局等相關，對自身和子代的健康都會產生影響。我國于2012年頒布《母嬰健康素養—基本知識與技能55條》[2]，此后各地陸續開展了不少關于母嬰健康素養量表的編制和素養水平的測定研究。研究發現，產后階段的母嬰健康素養包括孕產婦健康、新生兒養護、母乳喂養的基本知識和技能，是尤為薄弱的[3-4]。但截至目前，尚沒有針對產后時期的母嬰健康素養所編制的專用測評工具。因此，本研究基于WHO歐洲辦事處編制的健康素養理論模型[5]，圍繞《母嬰健康素養—基本知識與技能55條》的產后母嬰健康素養核心知識點，從醫療服務、疾病預防和健康促進的內容維度，以及信息的獲取、理解、評價、應用這4個能力維度，研制了產后時期母嬰健康素養測評工具，旨在建立產后母嬰健康素養的評價方法，以便更有效地開展健康教育。

1研究對象與方法

1.1研究對象

1.1.1 Delphi函詢對象

本研究函詢專家的納入標準為：①學歷本科及以上；②從事女性生殖健康領域工作或研究多年，具備較強的專業能力，中級職稱及以上；③自愿參加本研究，具有較高的參與積極性，確保能參加數輪咨詢。本研究從上海市的醫院、婦幼保健機構、相關學術機構等遴選專家15名，分別來自婦產科、婦幼衛生、圍產保健和計劃生育等領域。

1.1.2健康素養測評對象

選擇上海市常住人口產后婦女作為測評對象，納入標準為：①產后1個月內接受社區醫生家庭訪視的婦女；②文化程度初中及以上，具備一般的文字閱讀能力；③知情同意，自愿接受本調查。

1.2方法

1.2.1 Delphi咨詢函的編制

參照WHO歐洲辦事處編制的健康素養理論模型來構建產后婦女的母嬰健康素養評價框架和能力維度，參考已發表的文獻和中國健康促進與教育協會編制的《母嬰健康素養55條——基本知識與技能》確定初始核心內容，并通過專家座談完善內容，形成產后婦女母嬰健康素養條目內容，在此基礎上形成包括填表說明、專家個人情況、判斷依據、熟悉程度等在內的Delphi咨詢函。

1.2.2 Delphi專家函詢

通過電子郵件發放咨詢函，專家從條目內容代表性、素養關聯性和評價可行性三方面進行評分，分數是1～5分。確定條目內容是否保留的標準是：①均分≥3.5分；②變異系數<0.25；③如專家對某核心內容提出疑問或意見明顯分歧，則進入下一輪Delphi專家咨詢。共開展2輪咨詢，每次間隔4～8周。

1.2.3編制問卷

根據Delphi專家咨詢意見，修改、調整產后婦女母嬰健康素養條目，確定條目數量，并對條目核心內容進行細化、提高表達準確性。根據條目核心內容編制健康素養問卷，問題的設計圍繞健康素養獲取、理解、評價和應用的維度，采用知識型與能力型的問題類型。

問卷初稿完成后，在上海市浦東新區2家醫院的產后病區、產后1個月內家庭訪視時對20名產婦進行預調查，評估調查所需的時間，觀察調查對象反應性，根據預調查結果對問卷選項設置、語言表達進行調整，形成正式調查問卷。

問卷中一般單選題賦分標準為正確得4分，錯誤得0分；Likert 5級評分法類單選題，“非常困難”、“困難”、“一般”、“容易”和“非常容易”分別賦分0、1、2、3、4分；多選題每個正確選項得分為4/選項數目N，該題總分是所有選項得分之和。

1.2.4問卷調查

將上海市浦東新區、黃埔區、長寧區、嘉定區、松江區的社區衛生服務中心按照所在街道(鎮)經濟發展水平分為3個等級，每個等級采取方便抽樣的原則選取一個社區，總共納入15個社區。2017年4—6月，由經過項目組統一培訓的社區婦保醫生對產后第一次入戶家庭訪視(產后28天之內)的產婦開展問卷調查，每個社區調查人數不少于30人，共計回收有效調查問卷520份。對其中浦東新區3個社區的120名調查對象在產后28天內第二次家庭訪視時進行重測，重測有效回收率100%。

1.3統計學方法

本研究利用Epidata 3.0軟件進行數據錄入，用SPSS 22.0、AMOS 21.0 、EXCEL進行數據整理和統計分析，計算問卷的Cronbach’s α系數、分半信度、重測信度，通過驗證性因子分析對問卷理論框架進行分析。

2結果

2.1專家積極性、基本情況和權威系數

兩輪函詢各發出15封郵件，回收14份，函詢回收率為93.3%，問卷有效率均為100%。第一輪函詢針對核心內容有4條建議；第二輪咨詢針對核心內容有1條建議，建議數較少提示專家意見趨于一致。

14名咨詢專家中，碩士及以上學歷、副高及以上職稱均占71.4%。判斷系數Ca=0.76，熟悉程度系數Cs=0.84，權威系數Cr=(Ca+Cs)/2=0.80，說明專家對研究所涉及的領域權威程度較高。

2.2專家意見集中程度和協調程度

函詢專家對條目從內容代表性、素養關聯性和評價可行性三方面進行打分，第一輪函詢三項指標均分最小值3.98，最大值4.93，變異系數最大為0.33，第二輪函詢三項均分最小值4.17，最大值4.87，變異系數最大為0.12，見表1。

表1 Delphi咨詢核心內容條目均分、變異系數

2.3項目分析

采用難度系數法和臨界比值法對量表進行項目分析，如果同時滿足臨界比值法中27%的高分組和27%低分組，得分差異無統計學意義且項目難度系數>0.8，則刪除該項目。經過分析，沒有題目符合上述刪除標準。

2.4信效度分析

2.4.1信度檢驗

產后母嬰健康素養總量表及3個維度量表的Cronbach’s α系數、重測系數見表2，總量表的Cronbach’s α系數為0.84，重測系數為0.78，分半信度為0.81，說明總量表具有較好的內在一致性和穩定性。

表2產后婦女母嬰健康素養問卷信度分析結果

Table 2 Results of reliability analysis of postnatal health literacy scale

2.4.2效度分析

從醫療服務、疾病預防和健康促進3個維度分別做驗證性因子分析，量表的各個模型，其卡方擬合指數/自由度(χ2/df)、估計誤差均方根(RMSEA)、擬合優度指數(GFI)、調整擬合優度指數(AGFI)都基本滿足推薦值，擬合程度較好。具體結果如表3所示。

表3問卷驗證性因子分析結果

Table 3 Results of confirmatory factors analysis

內容維度 擬合指標 χ2/dfRMSEAGFIAGFICFI推薦值 <5 <0.08>0.9>0.9>0.8醫療服務3.8980.0740.9160.9010.874疾病預防2.6690.0450.9130.8880.821健康促進3.1320.0660.9720.9400.820

注：相對擬合優度指數(CFI)。

3討論

3.1編制產后母嬰健康素養專用測量工具的必要性

WHO的數據顯示，全球有300 000新生兒死于產后1周，也有相當比例的孕產婦死亡發生在這個階段[6]。除此之外，產后的女性還會受到晚期產后出血、發熱、感染、貧血、抑郁、生殖系統疾病、乳腺疾病等多種并發癥困擾，而母親的疾病情況會對嬰兒健康產生近期或者遠期的不良影響，造成母嬰情感聯系建立困難、純母乳喂養率低、嬰兒免疫力低下、兒童發育過程中行為問題發生率增加等[7]。在全生命周期的生殖健康保健服務過程中，依據生命歷程理論的觀點，產后階段對于母嬰健康都有著重要且不可替代的作用，這個時期，既是女性完成母親角色轉換的重要轉折點，又是新生兒生命的起點。而相對于受到高度重視的產前保健，產后時期的母嬰健康狀況經常被忽視[8-10]。

2012年，“母嬰健康素養促進”項目組專家根據《母嬰健康素養—基本知識與技能(試行)》編寫了“母嬰健康素養測評問卷”，該問卷由35道單選題組成，其中沒有包括產褥期保健和嬰兒保健的知識內容。近年來，國內各省市地區采用自行編制的量表或者調查問卷，對孕產婦進行了綜合的母嬰健康素養水平的測量，結果顯示不同地區的目標群體母嬰健康素養水平不一致，如：北京的調查顯示關于母親的基本知識正確率最高(62.2%)，關于嬰幼兒基本知識的正確率最低(39.0%)[11]；重慶市孕婦及計劃懷孕婦女具備母嬰健康素養的比例為1.79%[12]。雖然各項調查都是基于《母嬰健康素養—基本知識與技能55條》的核心知識點，但采用的調查表各不相同，也就無法直接比較不同地區的母嬰素養水平高低。而研究中較為一致的發現是，不同地區的調查對象在產后女性健康、新生兒養護、母乳喂養等方面的素養普遍較低，且集中體現在基本技能方面。因此，圍繞產后特殊階段的母嬰健康素養，開發專用測評工具就具有較強的實際意義。

3.2產后母嬰健康素養評估問卷具有良好的信效度

本研究采用Delphi法來確定納入問卷的核心條目，這種方法是從專家會議預測法發展而來的，被廣泛應用于衛生領域的各項研究中，如陳英耀等[13]人對于公立醫療機構公益性評價指標的篩選等。專家的選擇對咨詢結果的代表性和可靠性有決定性的影響，本研究納入的專家來自三級、二級、一級醫療保健服務機構及高等院校等不同單位，且涵蓋了婦產科、兒科、婦女保健、兒童保健、生殖健康、心理衛生等各專業領域。兩輪問卷回收率均大于90%，說明專家的參與程度和積極性都比較高。咨詢過程中，專家提出的意見比較集中在某些項目的評價可行性上，因此在具體設計調查問卷時，充分采納了專家意見，通過情景題或者案例題的方式提高素養評價的可行性。

抽樣調查在上海市的5個不同類型地區開展，包括了中心城區、近郊和遠郊，且每個區內再抽取經濟水平為好、中、差的3個街道為調查現場，使得調查對象能較好地代表總體研究人群。通過對所有參與調查的醫務人員的集中培訓、項目組對每個社區的現場調查質控，有效確保了問卷質量和重測問卷回收率。

Cronbach’s α系數是近年來普遍用于檢測內部一致性的方法，一般要求總量表系數>0.7，分量表系數>0.6即可[14]；折半系數大于0.7，說明問卷內在一致性良好；重測系數大于0.7，表明問卷具有跨時間一致性[15]。本研究中，上述經典信度指標均較好地達到了測量學要求，說明該問卷具有較良好的精確性、穩定性和一致性。通過驗證性因子分析，問卷在醫療服務、疾病預防和健康促進3個維度的絕對擬合指數(RMSEA，GFI)和相對適配指標(AGFI，CFI)絕大多數滿足推薦值要求，說明理論模型與實際測量模型基本一致。

3.3產后母嬰健康素養評估問卷的應用

本研究中開發的問卷初步考慮的適用對象是孕期及產后的婦女，醫務人員和醫療機構可用此問卷評價個體的健康素養水平，根據其不同的素養水平，開展針對性的健康教育；衛生行政管理部門則可以對本地區目標人群的總體素養水平進行測定，發現其中薄弱環節，從衛生服務提供或管理角度制定政策，進行有效干預。國內外研究表明，產后時期的母嬰健康水平與家庭照護、社會支持有著密不可分的關聯[7-8]，家屬尤其是配偶的參與，可以幫助產婦獲得更好的生殖健康水平[16]，進而對全生命周期生殖健康起到積極影響。因此，筆者建議可嘗試用該問卷對家庭成員的素養水平進行測定，為今后制定個體、家庭、社區一體化的產后健康教育模式提供參考依據。

由于本研究中量表調查的調查對象需具備初中及以上文化程度，調查的地區僅限于上海，故目前尚不能適用于受教育程度更低或者中西部貧困地區的孕產婦，而這部分群體的母嬰健康素養水平確實需要高度關注。在今后的研究中可以嘗試通過進一步簡化問題表達，拓展調查地區和調查對象的方式，來制定適應性更廣泛的產后母嬰健康素養量表。